医院麻醉药品类精神药品管理制度

XX医院麻醉药品、一类精神药品管理制度第一章总则第一条为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《处方管理办法》、《广州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理标准操作规程》制定本制度，本制度为涉及的内容及与法规有矛盾的地方，以法规为准。

第二条本制度适用于医院麻醉、精神药品采购、储存、使用管理全过程。

第三条医务科、药学部、护理部、总务科负责本实施制度相关条款的监督、检查工作。

第二章麻醉、精神药品管理机构和处方权第四条设立麻醉、精神药品管理小组（人员及职责见附件1）,负责院内麻醉、精神药品的管理；建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，每季度由麻、精一药品管理小组对麻、精一药品各存放点进行检查、指导，并在《专项检查记录表》中做好记录，及时纠正存在的问题和隐患。

并将检查结果列入年度责任目标考核。

第五条各部门建立并严格执行麻醉、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

第六条定期对我院执业医师、药师、护理人员及涉及麻醉、精神药品管理工作的人员进行有关麻醉药品和精神药品使用知识、有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。

第七条具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师名单将以文件形式公布，药剂科在具体工作中应严格查对，不具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具的麻醉药品和第一类精神药品处方一律不得调配。

第三章毒药、麻醉药品和精神药品的储存与基数设置第八条药库设有麻醉药品、一类精神药品专库（专柜）。

专库（专柜）设有监控设施和报警装置。

安装专用防盗门；具有相应的防火设施；实行专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）管理。

第九条根据临床需要在门诊、住院药房、手术室设置麻醉、精一药品周转柜和值班柜，在病区设置值班柜；周转柜和值班柜均实行专人负责，专柜加锁管理；周转柜双人双锁管理，值班柜单人单锁管理；放置专柜的房间须有防盗措施。

第十条麻醉药品、一类精神药品专库（专柜）平时须加强防盗门、窗的管理，定期检查门锁的情况，严格管理门锁及专柜的钥匙。

第十一条各麻、精一药品存放点管理员应每天检查专柜是否完好，晚上和节假日，值班人员应巡视专柜的安全情况。

第十二条医务科与药学部门须根据各科麻醉药品、第一类精神药品的使用情况结合科室的用药需求对各麻醉药品、第一类精神药品存放点设定存放基数。

第十三条一般基数量：药库贮存专库（专柜）：以15—30天全院常用量为宜（非出库量）；药房、手术室周转柜：以3—7天常用量为宜；药房值班柜：以一天最大用量以内为宜，因用量少而没设周转柜的以一周用量内为宜；病房值班柜：以3—7天常用量为宜。

麻醉医生药箱以不超当天手术用量为宜。

第十四条基数的调整：基数一般每年调整一次，由使用部门申请，药房、药库提供数据证实后，提交药学部门主任、医务科长审批。

遇长假期，药房可根据情况临时增加基数，但节后撤销。

临床科室可根据收治病人的情况临时调整基数。

第四章药库毒药、麻醉药品和精神药品的采购与出库第十五条药学部应当凭取得的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》向定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

第十六条麻、精一药品管理员每月末根据本月麻、精一药品消耗及当时库存情况制定下月麻、精一药品采购计划。

每次采购量不能超过药库基数与药库库存的数量差。

采购计划必须报科主任审核、主管院长批准后，由采购员实施。

第十七条药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。

入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

第十八条已验收的麻、精一药品应立即存放于专库（专柜）中，同时在专用帐本、实物卡（如有）上登记和签收发票，并由管帐人员在电脑系统入库。

第十九条药品入库在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，并立即向供货单位查询、处理。

第二十条储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）储存、双人双锁。

对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。

第二十一条对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，药库定期将本部门及各药房交回的已报损、过期及患者剩余的麻、精一药品列出清单，提出销毁申请，经药剂科科主任、院领导审核同意后，向本地区区级卫生局提出报废申请。

获批准后，在区卫生局的监督下，将麻、精一药品就地销毁。

销毁方法：损毁内、外包装，片剂及其他剂型应该将内容物溶于水中并倒入下水道，对有害药品，毁形后按有害物质作医疗垃圾处理。

销毁完毕，应对销毁情况进行登记并凭销毁清单（有区卫生局盖章或签字）出帐。

第二十二条销毁：注射剂空安瓿由各药房领药时集中交回药库，药库定期在医院保卫科的监督下将空安瓿打烂。

记录销毁情况。

第二十三条建账登记：对进、出药库专库（专柜）的麻、精一药品须建立专帐（纸质专账，设一般专帐、回收专帐）及实物卡（如有），逐笔记录进出情况。

做到帐、物、卡的数量及批号相符。

第二十四条日清点、月结账：药库麻、精一药品管理员每天清点麻、精一药品并记录，每月月底作月结帐，月结内容包括上月结存、本月购入、本月发出及本月结存。

检查进、出、存数量是否平衡，在月结项内容下划一条红线表示完成月结。

第五章麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用第二十五条已有普通药品调剂资格的药师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、并考核合格后，才能取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。

药师不得为本人调剂该类药品。

第二十六条已有处方权的执业医师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、并考核合格后，才能取得麻醉药品、第一类精神药品处方权。

医师不得为本人开具该类药品处方。

第二十七条门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调剂。

第二十八条根据临床需要在门诊、住院药房、手术室设置麻醉、精一药品周转柜和值班柜，在病区设置麻醉、精一药品值班柜，周转柜和值班柜均设立一般专账和回收专账。

一般专账记录进、处存情况，回收专账记录病人退药时的药品回收情况。

第二十九条值班柜实行班清点、日结帐，每班检查、清点药品数量，使用HIS系统的还应与HIS系统统计的日消耗量一致，每日结帐，做到帐、物数量及批号相符。

日结内容包括上日结存、本日领入、本日发出及本日结存。

检查进、出数量是否平衡，如平衡则划红色在日结内容下划一条红线表示完成日结。

处方单独存放，按月汇总。

麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

第三十条开具麻醉药品应遵循卫生部2005年11月颁布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。

具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师应按照《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》使用药品。

第三十一条麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。

为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。

对癌痛患者确需超常用剂量使用吗啡制剂，医师应在患者病历中记录超剂量使用理由，并在处方超常用剂量处再次签名。

同时更要加强监管，防止麻醉药品流失。

对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于院内使用。

第三十二条麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；第三十三条药师调配麻醉、精神药品时，应按照有关规定进行审方，由具有麻、精一药品调剂资格的药师（一般为当天的值班柜管理员）核实处方与电脑医嘱的药品名称、规格、数量是否一致，审核医师是否具备处方资格，麻、精一药品使用是否正确、合理等，按规定给予调配。

调配完毕交另一位具有麻、精一药品调剂资格的药师复核，双方均签名。

值班柜管理员在专帐作记录。

要求科室及时交回空安瓿，并做好接收空安瓿记录。

对不符合规定的处方应拒绝调配。

发放麻醉、精神药品应双人复核、正楷签署全名。

第三十四条换、发基数药：设有基数药的科室使用麻、精一药品后，凭请领单、处方、空安瓿（注射剂）到住院药房向值班柜换取基数药。

值班柜当班管理员凭请领单、处方、空安瓿为其换发，并在请领单做好收、发记录，最后在专帐作记录；值班柜当班管理员每天检查使用情况，并凭请领单、处方、空安瓿向周转柜当班管理员换取基数要；周转柜管理员凭请领单、处方、空安瓿每周一次向西药库换取基数药。

临床使用基数药应遵循先批次先使用的原则，防止药品过期。

第三十五条麻醉药品专用处方应当专册登记。

专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

第三十六条住院患者需要使用麻醉药品、第一类精神药品时，应在普通病历中有使用记录。

医师开具处方，录入HIS系统后，由本科工作人员到药剂科领取。

特殊情况需要一次性领用多次量时，应分次发给患者，不得将麻醉和第一类精神药品一次性发给患者。

第三十七条因病情需要必须使用麻醉药品短期镇痛、或作检查的门诊患者，由具有麻醉和第一类精神药品处方权的门诊、急诊医师开具处方，患者凭处方到急诊注射室或检查室注射，严禁将注射剂交与此类患者。

第三十八条严重慢性非癌痛治疗若需使用麻醉药品应遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定开具药品。

第三十九条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》（见附件2）。

病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。

第四十条患者每次开药或复诊时，医师必须在病历上作详细记录；第四十一条为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

麻醉、第一类精神药品不受理借药。

第四十二条麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明，并在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。