护理文件书写质量评分标准
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护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写质量评价标准
1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量考核标准
20分
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
护理文件书写考核评分标准
年月日
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
（5分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
（5分）3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。
（15分）（1）各表单均可采用表格式记录。
（5分）（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。
（5分）（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。
（5分）4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（5分）30分现场查阅医嘱单1.医嘱处理、执行、及时、准确。
（6分）2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。
（6分）3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。
（6分）4.医嘱转抄符合规范。
（6分）5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。
（6分）30分现场查阅健康教育1.健康教育资料齐全，体现专科特点。
（10分）2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。
（10分）20分现场查阅手术清点记录单1.各项信息填写齐全，记录准确。
（10分）2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。
（10分）20分现场查阅标准分：100得分：护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
（4分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
（4分）3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（4分）4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
护理文件书写质量评价标准
体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年 月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容 项目
检查内容
分 考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分 一处不符合扣 2 分 一处不符合扣相应分值 一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4
护理文件书写质量考核标准
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文件书写质量考核标准
7、转科护理记录打印（不同 科系的护记未满页时必须 用蓝黑笔画双斜杠表示）
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
护理文件书写质量评价标准
7.1医嘱单药敏试验结果未及时执行
7.2 医嘱单药敏试验签时间不准确
7.3其他
6
一项不合格扣2分，未填皮试结果就执行医嘱一票否决，扣8分
8.医嘱2人核对并记录，补医嘱时间、签名规范
8.1医嘱未体现2人核对
8.2补医嘱时间不规范
8.3补医嘱签名不规范
8.4其他
2
一项不合格扣0.5分
9.各项风险因素评估在入院后8小时内完成，评估准确、护理措施得当
12.6护理记录未体现专科情况
12.7护理记录未体现健康教育
12.8护理记录未体现心理指导
12.9护理未体现会诊及查房指导措施
12.10其他
10
一项不合格扣1分
13.书写关键的内容、时间点与医疗一致
13.1书写关键的内容与医疗不一致
13.2书写关键时间点与医疗不一致
13.3其他
3
一项不合格扣1分
14.特殊治疗或护理措施后有效果评价
2.5体温单出院时间填写不准确
2.6体温单死亡时间填写不准确
2.7其他
3.5
一项不合格扣0.5分
3.体温、脉搏（或心率)、呼吸绘制准确规范，同一时间段应与护理记录相符
3.1体温绘制不准确规范
3.2脉搏（或心率)绘制不准确规范
3.3呼吸绘制不准确规范
3.4体温单绘制同一时间段与护理记录不相符
3.5其它
16.1记录中未体现取血后30min内输入，1单位1袋红细胞2小时内完成输注，2单位1袋红细胞4小内完成输注（无特殊情况）
16.2记录中未体现输血患者前15分钟以2ml/min（15-20滴/min),无不良反应再根据年龄及病情调整速度
16.3输血未严格执行双人查对和双人签名，输血记录时间：输血记录单、医嘱单、护理记录单不一致
7.2 医嘱单药敏试验签时间不准确
7.3其他
6
一项不合格扣2分，未填皮试结果就执行医嘱一票否决，扣8分
8.医嘱2人核对并记录，补医嘱时间、签名规范
8.1医嘱未体现2人核对
8.2补医嘱时间不规范
8.3补医嘱签名不规范
8.4其他
2
一项不合格扣0.5分
9.各项风险因素评估在入院后8小时内完成，评估准确、护理措施得当
12.6护理记录未体现专科情况
12.7护理记录未体现健康教育
12.8护理记录未体现心理指导
12.9护理未体现会诊及查房指导措施
12.10其他
10
一项不合格扣1分
13.书写关键的内容、时间点与医疗一致
13.1书写关键的内容与医疗不一致
13.2书写关键时间点与医疗不一致
13.3其他
3
一项不合格扣1分
14.特殊治疗或护理措施后有效果评价
2.5体温单出院时间填写不准确
2.6体温单死亡时间填写不准确
2.7其他
3.5
一项不合格扣0.5分
3.体温、脉搏（或心率)、呼吸绘制准确规范，同一时间段应与护理记录相符
3.1体温绘制不准确规范
3.2脉搏（或心率)绘制不准确规范
3.3呼吸绘制不准确规范
3.4体温单绘制同一时间段与护理记录不相符
3.5其它
16.1记录中未体现取血后30min内输入，1单位1袋红细胞2小时内完成输注，2单位1袋红细胞4小内完成输注（无特殊情况）
16.2记录中未体现输血患者前15分钟以2ml/min（15-20滴/min),无不良反应再根据年龄及病情调整速度
16.3输血未严格执行双人查对和双人签名，输血记录时间：输血记录单、医嘱单、护理记录单不一致
护理文书质量评价标准
10
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
护理文件书写质量评价标准
项目
评价标准
标准分
扣分标准
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
1
各种特殊标记绘制正确
1做不到不得分特殊记录5分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
5
0.5分/项
住院期间
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
护理文件书写质量评价标准
项目
评价标准
标准分
扣分标准
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
1
各种特殊标记绘制正确
1做不到不得分特殊记录5分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
5
0.5分/项
住院期间
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
护理文件书写质量考核标准_河北省护理文件书写考核标准
护理文件书写质量考核标准_河北省护理文件书写考核标准10分现场查阅体温绘制1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“某”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。
（3分）2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。
（3分）3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。
（3分）4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。
（3分）18分现场查阅5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。
（3分）6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
（3分）脉搏心率绘测1.脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示。
（1分）2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。
（2分）3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。
（2分）4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。
（2分）7分现场查阅呼吸绘制1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（1分）2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。
（1分）3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划圈“○”。
护理文件书写质量考核标准
4
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
护理文件书写质量评价标准
4
不符合要求一处扣与病情相符
4
不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分
风险评估单及健康宣教单
10分
21、及时评估及宣教，填写规范
2
不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分
22、动态记录规范，体现连续性
3
23、高危患者护理记录体现专科护理措施
5
交班报告本5分
2
少一项扣2分
护
理
记
录
单
40分
11、楣栏项目填写完整、准确。
2
错、少一项扣2分
12、按要求填写生命体征，无涂改、真实有效。
4
错、少一项扣2分
13、病情有变化、特殊治疗、检查、护理、手术等按要求准确及时做好护理记录。
10
少一项扣5分
14、记录内容简明扼要、重点突出、连续、能及时、准确、动态地反映病情变化及健康教育内容。出入量统计正确。
4
6、页面整齐清洁、绘图清晰、正确、不涂改。外出等填写规范。
4
医
嘱
单
12分
7、执行医嘱及时、准确。
6
错、少一项扣2分
8、整洁，无少项、涂改及刮痕，按要求签时间、签全名。
2
错、少一项扣2分
9、按要求正确填写皮试结果、阳性者按要求做醒目标志。
2
错、少一项扣1分
10、医嘱班班核对，每周总核对二次，执行双人核对签名，有记录。
24、项目完整，重点突出，书写格式规范
3
少一项扣2分
不符合要求一处扣2分
25、字迹清楚、无涂改。
2
不符合要求扣2分
总要求3分
26、电子签名与手写签名相符合
2
未手写签名扣2分，
27、工号与本人相符合
不符合要求一处扣与病情相符
4
不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分
风险评估单及健康宣教单
10分
21、及时评估及宣教，填写规范
2
不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分
22、动态记录规范，体现连续性
3
23、高危患者护理记录体现专科护理措施
5
交班报告本5分
2
少一项扣2分
护
理
记
录
单
40分
11、楣栏项目填写完整、准确。
2
错、少一项扣2分
12、按要求填写生命体征，无涂改、真实有效。
4
错、少一项扣2分
13、病情有变化、特殊治疗、检查、护理、手术等按要求准确及时做好护理记录。
10
少一项扣5分
14、记录内容简明扼要、重点突出、连续、能及时、准确、动态地反映病情变化及健康教育内容。出入量统计正确。
4
6、页面整齐清洁、绘图清晰、正确、不涂改。外出等填写规范。
4
医
嘱
单
12分
7、执行医嘱及时、准确。
6
错、少一项扣2分
8、整洁，无少项、涂改及刮痕，按要求签时间、签全名。
2
错、少一项扣2分
9、按要求正确填写皮试结果、阳性者按要求做醒目标志。
2
错、少一项扣1分
10、医嘱班班核对，每周总核对二次，执行双人核对签名，有记录。
24、项目完整，重点突出，书写格式规范
3
少一项扣2分
不符合要求一处扣2分
25、字迹清楚、无涂改。
2
不符合要求扣2分
总要求3分
26、电子签名与手写签名相符合
2
未手写签名扣2分，
27、工号与本人相符合
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检查 口护理部检查 检查日期： 病历号及检查结果：
评价项目
评价标准
分值 1 1 1 3 3 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 5 1 3 3 3 3 3 5 3 5 1 1 3 3 5 1 3 3 3 3
结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1分 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术 后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、 呼吸，连续测至体温正常3天 体温 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 单 高热患者降温处理后半小时检测体温并有标识 23分 各种特殊标记绘制正确 入院时测量患者身高有记录 入院时测量患者血压有记录 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 入院时测量患者体重有记录 住院期间每周根据医嘱测量体重并记录 根据病情或医嘱记录出入量 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 医嘱 医嘱处理及时 单 医嘱处理及时 14分 签名符合病历要求 药敏试验结果标记及时、正确 过程 患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指 93分 数）评分，并记录 住院患者有病情评估并记录 患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 患者入院当班内进行压疮风险评估记录 压疮高风险患者有预防措施 疼痛患者入院有疼痛评估记录 护理 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 记录 转诊/专科前对患者进行病情及风险评估并记录 单 危重症患者有护理计划 56分 按护理计划有效落实护理措施 对护理措施进行效果评价并记录 患者病情变化有护理措施与观察记录 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 患者特殊用药后有观察记录 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
说明及异 常处理措 施
依据患者需求制定个体化的出院计划 转诊、专科或出院时有护理小结 护理记录规范，无必不当的复制、粘贴、缩写 或专有名词，无错字
结果 6分 总分 护理文件书写合格≥95％
1 3 1
3 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 3 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目， 在检查结果栏 内“NA"表示 2、应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分 ×100 ％ 3、每份病历得分百分比≥80％为合格 护理文件书写合格率=检查合格份数/检查总份数×100％ 检查人： 护士长： 科护士长： 护理部：
评价项目
评价标准
分值 1 1 1 3 3 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 5 1 3 3 3 3 3 5 3 5 1 1 3 3 5 1 3 3 3 3
结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1分 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术 后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、 呼吸，连续测至体温正常3天 体温 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 单 高热患者降温处理后半小时检测体温并有标识 23分 各种特殊标记绘制正确 入院时测量患者身高有记录 入院时测量患者血压有记录 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 入院时测量患者体重有记录 住院期间每周根据医嘱测量体重并记录 根据病情或医嘱记录出入量 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 医嘱 医嘱处理及时 单 医嘱处理及时 14分 签名符合病历要求 药敏试验结果标记及时、正确 过程 患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指 93分 数）评分，并记录 住院患者有病情评估并记录 患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 患者入院当班内进行压疮风险评估记录 压疮高风险患者有预防措施 疼痛患者入院有疼痛评估记录 护理 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 记录 转诊/专科前对患者进行病情及风险评估并记录 单 危重症患者有护理计划 56分 按护理计划有效落实护理措施 对护理措施进行效果评价并记录 患者病情变化有护理措施与观察记录 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 患者特殊用药后有观察记录 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
说明及异 常处理措 施
依据患者需求制定个体化的出院计划 转诊、专科或出院时有护理小结 护理记录规范，无必不当的复制、粘贴、缩写 或专有名词，无错字
结果 6分 总分 护理文件书写合格≥95％
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3 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 3 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目， 在检查结果栏 内“NA"表示 2、应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分 ×100 ％ 3、每份病历得分百分比≥80％为合格 护理文件书写合格率=检查合格份数/检查总份数×100％ 检查人： 护士长： 科护士长： 护理部：