护理文件书写质量评分标准
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护理文件书写质量评价标准
口病区检查 受检部门： 口片区检查 口护理部检查 检查日期： 病历号及检查结果：
评价项目
评价标准
分值 1 1 1 3 3 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 5 1 3 3 3 3 3 5 3 5 1 1 3 3 5 1 3 3 3 3
结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1分 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术 后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、 呼吸，连续测至体温正常3天 体温 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 单 高热患者降温处理后半小时检测体温并有标识 23分 各种特殊标记绘制正确 入院时测量患者身高有记录 入院时测量患者血压有记录 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 入院时测量患者体重有记录 住院期间每周根据医嘱测量体重并记录 根据病情或医嘱记录出入量 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 医嘱 医嘱处理及时 单 医嘱处理及时 14分 签名符合病历要求 药敏试验结果标记及时、正确 过程 患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指 93分 数）评分，并记录 住院患者有病情评估并记录 患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 患者入院当班内进行压疮风险评估记录 压疮高风险患者有预防措施 疼痛患者入院有疼痛评估记录 护理 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 记录 转诊/专科前对患者进行病情及风险评估并记录 单 危重症患者有护理计划 56分 按护理计划有效落实护理措施 对护理措施进行效果评价并记录 患者病情变化有护理措施与观察记录 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 患者特殊用药后有观察记录 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
说明及异 常处理来自百度文库 施
依据患者需求制定个体化的出院计划 转诊、专科或出院时有护理小结 护理记录规范，无必不当的复制、粘贴、缩写 或专有名词，无错字
结果 6分 总分 护理文件书写合格≥95％
1 3 1
3 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 3 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目， 在检查结果栏 内“NA"表示 2、应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分 ×100 ％ 3、每份病历得分百分比≥80％为合格 护理文件书写合格率=检查合格份数/检查总份数×100％ 检查人： 护士长： 科护士长： 护理部：
口病区检查 受检部门： 口片区检查 口护理部检查 检查日期： 病历号及检查结果：
评价项目
评价标准
分值 1 1 1 3 3 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 5 1 3 3 3 3 3 5 3 5 1 1 3 3 5 1 3 3 3 3
结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1分 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术 后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、 呼吸，连续测至体温正常3天 体温 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 单 高热患者降温处理后半小时检测体温并有标识 23分 各种特殊标记绘制正确 入院时测量患者身高有记录 入院时测量患者血压有记录 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 入院时测量患者体重有记录 住院期间每周根据医嘱测量体重并记录 根据病情或医嘱记录出入量 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 医嘱 医嘱处理及时 单 医嘱处理及时 14分 签名符合病历要求 药敏试验结果标记及时、正确 过程 患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指 93分 数）评分，并记录 住院患者有病情评估并记录 患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 患者入院当班内进行压疮风险评估记录 压疮高风险患者有预防措施 疼痛患者入院有疼痛评估记录 护理 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 记录 转诊/专科前对患者进行病情及风险评估并记录 单 危重症患者有护理计划 56分 按护理计划有效落实护理措施 对护理措施进行效果评价并记录 患者病情变化有护理措施与观察记录 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 患者特殊用药后有观察记录 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
说明及异 常处理来自百度文库 施
依据患者需求制定个体化的出院计划 转诊、专科或出院时有护理小结 护理记录规范，无必不当的复制、粘贴、缩写 或专有名词，无错字
结果 6分 总分 护理文件书写合格≥95％
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3 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 3 100 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目， 在检查结果栏 内“NA"表示 2、应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分 ×100 ％ 3、每份病历得分百分比≥80％为合格 护理文件书写合格率=检查合格份数/检查总份数×100％ 检查人： 护士长： 科护士长： 护理部：