二级医院评价规范标准.

三级综合医院基本标准(20200128095021)

三级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数500 张以上。二、科室设置： ( 一 ) 临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; ( 二 ) 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科 ( 可与康复科合设 ) 、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。三、人员： ( 一 ) 每床至少配备 1.03 名卫生技术人员; ( 二 ) 每床至少配备0.4 名护士 ; ( 三 ) 各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; ( 四 ) 临床营养师不少于 2 人 ; ( 五 ) 工程技术人员 ( 技师、助理工程师及以上人员 ) 占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。四、房屋： ( 一 ) 每床建筑面积不少于60 平方米 ; ( 二 ) 病房每床净使用面积不少于 6 平方米 ;

( 三 ) 日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。五、设备： ( 一 ) 基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机麻醉监护仪高频电刀移动式 X 光机X光机B超多普勒成象仪动态心电图机脑电图机脑血流图机血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜胃镜十二指肠镜乙状结肠镜结肠镜

【爱文库】核心用户上传直肠镜腹腔镜膀胱镜宫腔镜妇科检查床产程监护仪万能产床胎儿监护仪婴儿保温箱骨科牵引床裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜生化分析仪紫外线分光光度计酶标分光光度计自动生化分析仪酶标分析仪尿分析仪分析天平细胞自动筛选器冲洗车电冰箱恒温箱离心机敷料柜器械柜冷冻切片机石蜡切片机高压灭菌设备蒸馏器紫外线灯

二级以上综合医院发热门诊设置标准

发热门诊设置标准（二级以上综合医院）为进一步加强传染性非典型肺炎等重大传染病的预防控制和治疗工作，把好发热病人第一关口。根据卫生部的有关要求，综合医疗机构均要设立发热病人专用门诊，具体设置标准如下：一、房屋。至少设有诊室、处置治疗室、留验观察室，每室必须独立，发热门诊与其他诊室应隔离，并设有夜间明显标志和病人通道标示。二、人员。应有经过培训的1-2名取得执业医师资格的医师,3 名以上取得执业资格的护士。三、设备。（一）基本设备。适量诊床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、手消毒设施，墙上贴有洗手流程示意图等。有条件的应配置心电图机。（二）通信设施。工作间应有电话与外面联系。四、隔离消毒措施。（一）工作人员着装。医护人员着2层隔离衣（外层为一次性），戴隔离帽、医用外科口罩及N95口罩、防护眼镜、胶皮手套或一次性手套，穿工作鞋，套一次性鞋套。医务人员进入

或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品，详见附件。（二）污物桶内置一次性双层医疗废物袋，按医疗废物处理要求分类运送集中处理。（三）工作环境内消毒包括：地面、空气、物体表面等参照医院消毒技术规范。推荐消毒剂：0.2%-0.5%过氧乙酸，84消毒液，优氯净等。（四）听诊器、血压计等消毒器械应进行规范消毒。（五）保持室内通风。（六）留验观察室床与床之间用屏风相对进行隔离。（七）留验观察病人应谢绝亲属探视或采取保护措施后探视，以防传染。五、接诊要求。（一）医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，其内容主要包括接诊范围、门诊方位、行走线路及注意事项等。（二）导医人员负责为发热病人戴医用外科口罩并代为其挂号后引入发热门诊就诊。（三）不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。（四）若确诊为人感染H7N9禽流感、传染性非典型肺炎等重大传染病和疑似病人者，应迅速按规定报告疫情，及时定点规范隔离治疗。六、规章制度。

二级综合医院基本标准70867

二级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数１００至４９９张。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。三、人员：（一）每床至少配备０．８８名卫生技术人员；（二）每床至少配备０．４名护士；（三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师；（四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：（一）每床建筑面积不少于４５平方米；（二）病房每床净使用面积不少于５平方米；（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机

电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车万能产床产程监护仪婴儿保温箱裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜电冰箱恒温箱分析天平Ｘ光机离心机钾钠氯分析仪尿分析仪Ｂ超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机器械柜紫外线灯手套烘干上粉机蒸馏器高压灭菌设备下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他

与一级综合医院相同；床１张,床垫 1.２条,被子１.２条,褥子１.２条,被套２条床单２条,枕芯２个,枕套４个,床头柜１个,暖水瓶１个面盆２个,痰盂或痰杯１个,病员服２套; （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

医院等级评审工作的总结报告范文

医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局：为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：一、基本标准部分基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。二、分等标准部分分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，

无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码

目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。（四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

二级、三级综合医院康复医学科基本标准

二级综合医院康复医学科基本标准一、科室、面积和床位（一）科室：独立设置门诊和病区。至少应设置物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、支具与矫形器治疗室等，并具备相应的临床康复评定功能。（二）康复医学科门诊和治疗室用房不少于500平方米。（三）床位：至少为医院总编制床位数的2.5%，每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。二、人员（一）每康复医学科病床至少配备0.25名康复医师，其中至少有1名具有副主任医师以上职称；（二）每康复医学科病床至少配备0.5名康复治疗师；（三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。三、设备（一）功能评定与实验室检测设备至少配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等，肌电图与临床神经电生理学检查设备（暂不具备者可与其他科室共用）。（二）康复治疗专业设备 1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、训练用棍、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、股四头肌训练器、前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、功率车，治疗床（含网架），骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、PT凳、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、功能性牵引设备、儿童运动训练器材等。 2.物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、

高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、功能性牵引治疗设备等。 3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、编制作业设备、作业游戏设备等。 4.言语治疗：至少配备录音机或言语治疗机，言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），吞咽治疗用具、非言语交流用交流板等。 5.传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、火罐等创痛康复设备。（三）急救设备至少配备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（四）信息化设备至少具备一台能够上网的电脑。四、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程、感染管理规范、消毒技术规范等。

二级综合医院设置标准

二级综合医院设置标准 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

二级综合医院一、床位：住院床位总数１００至４９９张。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。三、人员：（一）每床至少配备０.８８名卫生技术人员；（二）每床至少配备０.４名护士；（三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师；（四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：（一）每床建筑面积不少于４５平方米；（二）病房每床净使用面积不少于５平方米；（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车万能产床产程监护仪婴儿保温箱裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜电冰箱

恒温箱分析天平Ｘ光机离心机钾钠氯分析仪尿分析仪Ｂ超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机器械柜紫外线灯手套烘干上粉机蒸馏器高压灭菌设备下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、

护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护

河南省二级综合医院评审细则

附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅 2012年12月31日

说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。

目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）

二级综合医院设置标准

Ｘ光机离心机钾钠氯分析仪尿分析仪Ｂ超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机器械柜紫外线灯手套烘干上粉机蒸馏器高压灭菌设备下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

江苏省医院评价标准与细则

江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。 2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。 3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。 2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血 1．常规开展项目大于500项。 2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。 3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的 RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。 4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。 5．开展实验室临床路径的工作，进行可疑结果的确认实验如中和试验、RIBA、Western Blot等。

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

二级甲等医院评审标准与评价细则

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二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。

《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》

. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿

目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)

传染病医院质量监测指标 (266)

《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。一、本细则适用范围《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

二级三级综合医院基本标准

二级三级综合医院基本标准二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一样在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。一、床位：住院床位总数200张（能够超过500张）。二、科室设置（一）一级临床科室。至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应当设置重症医学科。（二）二级临床科室。内科：应当设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。外科：应当设一般外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。妇产科：应当设妇科、产科、打算生育等专业科室（专业组）。儿科：应当设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（打算生育科室除外）。（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。（四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染治理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。三、人员配备（一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。（二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数许多于卫技人员总数的50%。

（三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。（四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。（五）至少配备一名临床药师。四、房屋（一）每床建筑面积许多于80平方米。（二）病房每床净使用面积许多于6平方米。（三）门诊每诊室净使用面积许多于9平方米。五、设备（一）差不多设备：给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、显微镜、检眼镜、眼压计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、鼻咽喉镜、口腔综合治疗台、麻醉机、生物显微镜、血球计数仪、尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、血气分析仪、自动生化分析仪、酶标分析仪、洗板机、电子天平、离心机、超净工作台、冰箱、低温冰箱（?40℃～?80℃）、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、血小板储存箱、专用血浆解冻箱（融浆机）、血型血清学离心机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机（含冷冻切片机）、组织包埋机、组织脱水机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、X光机、移动式X光机、CT机、无影灯、高频电刀、内镜消毒设施、快速消毒器、高压灭菌设备、抢救车、毁形机、紫外线灯。（二）病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套、床头信号灯1台。（三）信息化设备及条件。具备电脑、上网设备和医院信息系统。

二级综合医院评价指标参考值

附件1 二级综合医院评价指标参考值（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五）入出院诊断符合率≥95％（六）手术前后诊断符合率≥90％（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥50％（九）MRI检查阳性率≥50％（十）大型X光机检查阳性率≥50％（十一）急危重症抢救成功率≥80％（十二）治愈好转率≥90％（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10％（十七）医院感染现患率≤8％（十八）医院感染现患调查实查率≥96％（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟

（二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％（二十七）处方合格率≥90％（二十八）开展成分输血比例≥60％（二十九）输血适应症合格率≥90％（三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天（三十六）择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90% （三十八）病床周转次数≥25次／年（三十九）药品收入占（医疗）总收入比例≤45％（四十）基础护理合格率≥90％（四十一）危重患者护理合格率≥90％（四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100％（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4 （四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％