护理诊断及病案分析
护理病案分析报告格式及范文
护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。
# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。
因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。
# （二）现病史。
老张这病啊，已经有一个多星期了。
刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。
结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。
喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。
这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。
不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。
二、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。
脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。
呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。
血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。
2. 肺部听诊。
一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。
这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。
# （二）心理评估。
老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。
而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。
每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。
三、护理诊断。
1. 清理呼吸道无效。
老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。
这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。
2. 气体交换受损。
因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。
3. 体温过高。
内 外科护理学病案分析
外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。
3）有体液不足的危险。
男性，44岁，已婚，司机。
因车祸伤2小时急诊入院治疗。
测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。
原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③臵病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留臵导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。
内-外科护理学病案分析
内-外科护理学病案分析外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。
3）有体液不足的危险。
男性，44岁，已婚，司机。
因车祸伤2小时急诊入院治疗。
测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。
原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。
内科护理学--病案分析
7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气 分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常→ 重症 肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞）
8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热） 9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁
延不愈病史+咳脓痰+咯血 10.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示
体格检查:T39.2℃，P96次/分，R30次/分， BP 100/60mmHg ，急性热病容，右下肺叩 诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心律齐， 无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。
血常规: WBC 11.0×109 /L ，N 86%。X线:右 下肺大片密度增高影。B超:右胸腔少许积液。
临床诊断
• 肺炎链球菌肺炎/大叶性肺炎
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影， 有空洞形成，无液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%， Hb 132g/L。
• 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 护理评估、 护理问题、 护理措施。
初步诊断：右下肺结核
诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。 2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成 。 4．血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果 欠佳。
(剂2)。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张
(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、 中医中药治疗
（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
三、呼吸系统疾病病例分析
病例一
患者男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三 天入院。三天前淋雨后出现高热，畏寒， 咳嗽，咳痰呈铁锈色，伴右侧胸痛，咳嗽 时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
护理病案分析报告范文6篇晋升副高
护理病案分析报告范文6篇晋升副高摘要本文共收集整理了6篇护理病案分析报告范文，旨在提供给护理人员参考和学习。
这些报告从不同的角度和病例出发，详细分析了病人的病情、护理措施和护理效果，展示了高水平的护理水平和专业素养。
通过学习这些范文，护理人员可以进一步提高自己的护理能力，为晋升副高做好准备。
第一篇：急性心肌梗死患者的护理病情概述本病案报告主要分析了一名65岁男性患者的急性心肌梗死病情。
患者入院时出现胸闷、胸痛、气促等症状，经检查确诊为急性心肌梗死。
患者有高血压和糖尿病病史。
护理措施1.确保患者休息：提供安静的环境，避免嘈杂声音和过度劳累。
2.监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
3.管理疼痛：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
4.促进心脏功能恢复：定期检测心电图、血氧饱和度等指标，以评估心脏功能恢复情况。
5.饮食管理：提供低盐低脂的饮食，避免进食过多或过少。
6.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过综合治疗和护理措施的实施，患者的病情逐渐好转。
疼痛缓解，心脏功能得到改善，血压、心率等生命体征稳定。
患者情绪稳定，愿意积极配合护理工作。
第二篇：创伤性腰椎骨折患者的护理病情概述本病案报告描述了一名40岁女性患者的创伤性腰椎骨折病情。
患者在交通事故中受伤，右侧下肢出现明显无力和感觉异常。
护理措施1.确保安全性：将患者固定在擔架上，避免进一步损伤。
2.疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
3.预防并发症：定期翻身，护理皮肤，防止压疮的发生。
4.康复训练：进行康复训练，促进肌肉功能的恢复。
5.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过手术和护理措施的综合应用，患者的病情得到了有效控制。
疼痛减轻，下肢功能逐渐恢复，患者的情绪也逐渐稳定。
第三篇：呼吸衰竭患者的护理病情概述本病案报告中描述了一名70岁男性患者的呼吸衰竭病情。
老年专科护士病例分析(1)
老年专科护士病例分析(1)病例概况本病例为一位80岁的女性患者，主诉出现呼吸困难和胸痛症状。
患者有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。
入院时体征显示血压升高，心率加快，呼吸急促。
经过详细的体格检查和相关检查，初步诊断为急性心肌梗死。
诊断和治疗过程1. 确认急性心肌梗死诊断：根据患者的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为急性心肌梗死。
进一步进行冠脉造影检查以明确诊断，并确定是否需要介入治疗。
2. 综合治疗措施：对患者进行综合治疗，包括药物治疗、血压控制、氧疗、镇痛等。
根据患者的年龄和基础疾病，药物选择和剂量需要谨慎调整，以避免不良反应。
3. 冠脉介入治疗：根据冠脉造影结果，决定是否进行介入治疗，如冠状动脉扩张术或支架置入。
在老年患者中，需注意手术风险和术后并发症的可能性。
4. 病情观察和护理：对患者进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
保持患者卧床休息，提供合适的饮食和营养支持。
同时，对患者进行心理护理，缓解焦虑和恐惧情绪。
结果和讨论患者在接受综合治疗和介入治疗后，症状得到明显缓解。
心电图和心肌酶谱的监测结果显示心肌损伤逐渐恢复。
患者恢复期间无明显并发症，并成功出院。
老年患者急性心肌梗死的治疗需要综合考虑患者的年龄、基础疾病和手术风险等因素。
在制定治疗方案时，应充分了解患者的个体差异，并结合最新的临床指南进行决策。
此外，护理工作也起着重要的作用，包括密切观察、药物管理和心理护理等方面。
结论通过对该病例的分析，我们强调了老年专科护士在急性心肌梗死治疗中的重要性。
老年患者需要个体化的治疗方案，综合考虑多个因素，以达到最佳的治疗效果。
护士在病情观察、药物管理和心理护理等方面发挥着关键的作用，应持续关注患者的病情变化，并提供及时有效的护理措施。
护理诊断及护理病例书写实验心得
护理诊断及护理病例书写实验心得现在护理文书和交班报告都简化了，将护士的时间都还给了病人，使护士有更多时间留在患者身边。
我们为患者创造较以往更加舒适的环境，随处可见的笑脸，使孕产妇对护士的信任度增加，愿意与护士交流，护士能及时掌握所负责孕产妇的病情及心里变化，及时给予治疗、解释、安慰和鼓励。
孕产妇身心舒适，依从性提高，积极主动配合治疗及护理活动，使医患关系和谐。
优质护理让护士不再机械的执行医嘱，开始主动思考怎样更好的为患者服务。
我们让病房更加安静整洁，让孕产妇身心愉快，从而使自然分娩率提高，促进了产后康复，而我们的服务也多次受到产妇及家属的表扬，在大家的口耳相传下，我们的病床使用率上升了，经济效益也得到了提高。
在今后的工作中，我们会不断总结经验，提高服务质量，让更多的孕产妇收到更优质的服务。
护理病案分析
呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者王××，男性，62岁，退休工人。
病史：主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。
现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。
咳嗽以早晚重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。
经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。
1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。
既往史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。
家族史无过敏史无体格检查：T 38℃，P 120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。
慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2。
腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。
无杵状指（趾）。
辅助检查：血常规：血红蛋白156g／L，红细胞4.8×109／L，白细胞14×109／L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。
血钾4.2mmol／L，血钠136mmol／L，血氯100mmol／L。
X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。
心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。
动脉血气：PH 7．35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。
提问：1．本病例临床特点有哪些？答：（1）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢水肿，加重10天。
吸烟史30年。
（2）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次／分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。
病案分析(内护上)
病例1患者男性，45岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4~5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时嗳气、反酸，未予治疗。
此后每年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。
昨日午夜又腹痛发作，故来院诊治。
体检：T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP14.6/9.3kPa，神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心律齐，无病理性杂音。
腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）。
实验室检查：WBC5.0×109/L ，Hb100g/L 尿常规（—），大便隐血（++）。
问题：1、患者可能的医疗诊断？2、为明确诊断，可做何检查？3、列出治疗要点？4、列出至少2个主要的护理诊断（可包括医护合作性问题）5、指出饮食护理要点？病例2患者，女性，55岁，患风湿性心瓣膜病25年。
一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视。
4天前开始出现乏力、心慌、呼吸困难逐渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，咳嗽，咯白色泡沫痰及双踝水肿而入院。
查体：T37℃，P80bpm，BP110/70mmHg。
半卧位，肺部清音，听诊双肺底可闻湿罗音。
心脏叩诊向两侧增大，心率110bpm，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢凹陷性水肿。
心肺X线示心脏向两侧增大，肺纹理增加。
心电图如下。
问题：1、此患者完整的医疗诊断是什么?2、列出该患者最重要的一个护理诊断，制定完整的护理措施。
病例3患者，男性，30岁，农民。
因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。
体检：T 36.2°C，R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。
神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。
右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。
护理病例讨论2篇
护理病例讨论2篇护理病例讨论一：糖尿病患者护理案例分析一、病例介绍患者信息：患者张先生，男性，58岁，已婚，公司职员。
主诉：多饮、多尿、体重减轻3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻，就诊于当地医院，检查发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。
给予降糖药物治疗，但患者自觉症状改善不明显。
既往史：患者有高血压病史10年，平时血压控制尚可。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
身高175cm，体重70kg。
神志清楚，皮肤黏膜无黄染，甲状腺无肿大。
心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
辅助检查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L。
尿糖阳性，尿酮体阴性。
二、护理诊断1. 高血糖：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗有关。
2. 多尿：与血糖升高导致渗透性利尿有关。
3. 体重减轻：与能量摄入不足、糖代谢紊乱有关。
4. 潜在并发症：糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等。
三、护理措施1. 饮食护理：指导患者合理搭配饮食，控制总热量摄入，保证营养均衡。
根据患者身高、体重、活动量等计算每日所需热量，制定饮食计划。
2. 运动护理：鼓励患者进行规律的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，以增强胰岛素敏感性，降低血糖。
3. 药物护理：遵医嘱给予降糖药物治疗，监测血糖变化，观察药物不良反应。
4. 自我管理：指导患者学习血糖监测方法，掌握胰岛素注射技巧，了解糖尿病知识，提高自我管理能力。
5. 并发症护理：定期检查足部，预防糖尿病足；监测视力，预防糖尿病视网膜病变；监测肾功能，预防糖尿病肾病。
四、护理效果评价1. 血糖控制：通过饮食、运动、药物等综合治疗，患者血糖逐渐降低，达到理想控制目标。
2. 体重：患者体重逐渐恢复至正常范围。
3. 自我管理能力：患者能独立完成血糖监测、胰岛素注射等操作，了解糖尿病知识，自我管理能力提高。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。
报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。
报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。
报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。
报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。
报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。
人护理病案分析报告范文
人护理病案分析报告范文一、病例资料患者_____，性别_____，年龄_____岁，因“＿____”于_____年_____月_____日入院。
患者既往有_____病史，否认药物过敏史。
二、入院评估1、生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
2、症状与体征：患者神志_____，精神状态_____，自诉_____。
体格检查发现_____。
3、心理社会状况：患者及家属对疾病的认知程度_____，心理状态_____，家庭支持情况_____。
三、护理诊断1、疼痛与_____有关。
2、焦虑与_____有关。
3、有皮肤完整性受损的危险与_____有关。
4、活动无耐力与_____有关。
5、知识缺乏与_____有关。
四、护理目标1、患者疼痛在_____时间内得到缓解，疼痛评分降至_____分以下。
2、患者焦虑情绪在_____时间内得到减轻，能够积极配合治疗。
3、患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。
4、患者在_____时间内活动耐力提高，能够完成_____活动。
5、患者及家属在出院前对疾病相关知识有一定的了解，能够正确进行自我护理。
五、护理措施1、疼痛护理评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，根据疼痛评分给予相应的处理。
指导患者采取舒适的体位，如_____。
遵医嘱给予止痛药，并观察药物的疗效和不良反应。
运用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，减轻患者的疼痛感受。
2、焦虑护理主动与患者及家属沟通，了解其焦虑的原因和程度。
向患者及家属介绍疾病的治疗方案和预后，增强其治疗信心。
鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。
创造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。
3、皮肤护理定时协助患者翻身，避免局部皮肤长时间受压。
保持患者皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
加强营养支持，提高患者皮肤的抵抗力。
观察患者皮肤情况，如发现红肿、破溃等及时处理。
4、活动护理根据患者的病情和体力，制定个性化的活动计划。
护理诊断及病案分析
诊断
一、护理诊断的发展现状简介
NANDA
北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义、类型
• 定义： 护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或 潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。
五、护理诊断的分类—— 功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态
营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态
自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态
对健康感知/健康管理型态的评估
一、概念 • 健康感知：是个体、家庭、社区对健康的认识，如判断和
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题 生命过程
反应的 临床判断
•护理诊断的类型
• 现存的护理诊断
危险的是护对理个诊人断、家庭或社区现有的健康情况或生 生是命依命对过据过一程 。程些的可易人能感出类的现反个的应人人的、类描家反述庭应。或的一社描般区述应对。具健有康情诊况断或
指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。
④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初
当父母等 。
四、护理诊断的记录（或陈述）
1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE
表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
护理病案分析报告范文6篇怎么写
护理病案分析报告范文6篇怎么写引言护理病案分析报告是医疗机构中常见的一种学术研究报告，通过对病例的系统分析、总结和归纳，为临床实践提供有效的参考。
本文将介绍护理病案分析报告的写作方法，并提供六篇范文供参考，以帮助护理人员编写出具有实际参考价值的报告。
1. 病例背景在护理病案分析报告中，首先要介绍病例的背景信息。
包括患者的基本情况，如性别、年龄、职业等，以及就诊原因、病史、病情发展过程等内容。
还需说明患者就诊的具体医疗机构和时间。
范文示例：病例背景：本次护理病案分析报告的病例为一位65岁的女性患者，职业为教师，于2020年8月10日前往本市中心医院就诊。
患者主要就诊原因为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
患者曾患有高血压、糖尿病等慢性病，并有长期吸烟史。
2. 问题分析接下来，将对病例中出现的问题进行分析，并提出解决方法。
护理人员可以结合具体病情，综合运用护理知识和技能，为患者提供最佳护理方案。
范文示例：问题分析：根据患者的症状和病史，可以初步判断该患者可能患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种常见的慢性疾病，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
吸烟是导致该疾病的主要因素之一。
因此，护理人员应该针对患者的吸烟史进行干预，帮助患者戒烟，并提供相应的护理措施，缓解患者的症状。
3. 护理措施及效果评价在护理病案分析报告中，应详细描述护理人员实施的护理措施，并对其效果进行评价。
护理措施可以包括药物治疗、心理护理、康复训练等方面。
范文示例：护理措施及效果评价：对于该患者，我们采取了以下几项护理措施。
首先，给予患者药物治疗，包括支气管扩张剂、抗炎药等。
这些药物可以缓解患者的呼吸困难和胸闷感。
其次，我们还开展了心理护理，通过与患者进行交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
最后，我们进行了康复训练，包括呼吸肌肉锻炼、呼吸操等。
这些措施的综合效果得到了患者的良好反馈，呼吸困难和胸闷感明显减轻。
4. 护理经验和教训总结护理病案分析报告还需要总结护理经验和教训，以便为今后的临床实践提供参考。
十道内科护理病案分析(有答案)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。
今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。
④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
病案分析22 患者，男性，70岁。
因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。
意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。
桶状胸，两肺散在干湿罗音。
心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。
化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。
血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
请问：（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。
答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇病例1：骨折患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名50岁的女性，因交通事故导致右侧小腿骨折，入院时出现明显的疼痛、肿胀和活动受限。
护理目标1.缓解患者的疼痛和不适感2.保证患者的伤口清洁和干燥3.协助患者恢复肢体的功能4.提供心理支持和教育护理措施1.给予患者合理的镇痛药物，并观察其疼痛程度的变化情况。
2.对患者的伤口进行每日的清洁和换药，并注意创口是否出现感染的迹象。
3.协助患者进行康复训练，包括活动指导、物理治疗和按摩。
4.和患者进行心理沟通，提供积极的心理支持和鼓励，帮助其调整心态。
效果评估经过一周的护理干预，患者的疼痛明显缓解，伤口也没有感染的迹象。
患者的肢体功能逐渐恢复，心态也积极向上。
病例2：肺炎患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名65岁的男性，入院时出现咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难等呼吸系统感染的症状。
护理目标1.缓解患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难症状2.保证患者的氧气供应和呼吸道通畅3.防止感染的扩散和并发症的发生4.提供合适的营养支持和护理护理措施1.给予患者足够的氧气供应，并观察其呼吸情况和氧饱和度。
2.协助患者进行气管抽吸、呼吸机辅助通气等呼吸道管理措施。
3.规范患者的咳嗽和咳痰习惯，同时监测痰液的性状和检查痰培养结果。
4.提供高热量、高蛋白的饮食，帮助患者增强免疫力。
效果评估通过护理干预，患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显缓解，氧饱和度也得到改善。
患者的痰液培养结果显示病原菌已经得到控制。
患者的营养状况也有所改善。
病例3：糖尿病患者的护理病例分析报告病情描述该患者是一名60岁的女性，有糖尿病病史，入院时出现血糖升高、多饮多尿等症状。
护理目标1.控制患者的血糖水平，维持正常的血糖范围2.防止并发症的发生，如低血糖和糖尿病酮症酸中毒等3.对患者进行糖尿病的相关教育和指导4.提供心理支持和鼓励，帮助患者调整生活方式护理措施1.监测患者的血糖水平，根据医嘱给予胰岛素或口服降糖药物。
护理诊断完整过程的案例分析
护理措施〔二〕
• 6〕讲解高血压的诱发因素与日常本卷须知。 • 7〕卧床休息，每日测血压1至2次，观察病情，
如有头痛、恶心、呕吐、眼花、一过性失明，应 及时报告医生。 • 8〕定期测量血清钾、钠，水肿消退后保证食盐的 供给，准确、及时服用氯化钾。严密观察病情变 化，如出现食欲减退、精神委靡、水肿加重、全 身肌肉无力、腹胀等低钾、低钠病症，及时报告 医生。
护理措施〔一〕
• 1〕给予心理护理，遵医嘱给予止痛药缓解其疼痛 • 2〕创造安静的病房环境，同时给予相应的心理抚
慰，必要时给予镇静止痛药，以促进睡眠 • 3〕给予疏导，缓和其焦虑情绪 • 4〕指导其日常饮食，设计适合其的餐单，调整营
养失衡的状况 • 5〕给予低盐饮食或无盐饮食，利尿期供给高蛋白、
高维生素、低胆固醇饮食，以治疗低蛋白血症与 水肿。
案例介绍
• 患者姓名：杜方明 男 30岁 上海人 • 入院时临床表现：全身高度浮肿、头痛头
晕，大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇 血症,血压偏高，面色萎黄，神疲乏力，情 绪低落，常焦虑，食欲低下，病程长，易 复发，睡眠差。 • 根据肾功能下降，尿蛋白量多，血压偏高
，确诊为肾性高血压。
护理诊断
• 1.头痛：与血压偏高有关 • 2.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关 • 3.身体浮肿：与低蛋白血症导致水钠滞留有
关。 • 4.焦虑：与病程长、病情反复有关 • 5.面色萎黄，疲乏：与食欲低下、摄入缺乏
有关 • 6.有皮肤完整性受损的危险
护理目标
1.用药一天后，病人头晕头痛病症缓解。 2.入院一天后，病人睡眠改善。 3.入院一周内，病人心情平复。 4.入院一周内，病人能自述肾性高血压的病因与日常本卷须知。 5.入院一周后，病人营养均衡，神疲乏力、身体浮肿现象消失。 6.入院一周后，病人头晕头痛病症消失。 7.入院一个月后，病人血压降至正常值。 8.入院两个月后，病人肾性高血压完进局部血液循环， 防止局部受压过久导致压疮。
护理_学病例分析报告
内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。
一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。
痰为粘液或泡沫状痰。
伴感染时可咳脓痰。
【体征】慢支早期可无任何异常体征。
伴感染时双肺可闻及湿啰音。
喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。
伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。
痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高与慢支并发感染有关。
【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇
案例分析常见首优护理诊断及护理措施————总结篇目录一、有窒息的危险1.肺结核咯血2.肺癌咯血3.风心病咯血二、气体交换受损1.慢性心衰急性发作（基本同“活动无耐力”）2.急性心衰3.COPD呼吸困难4.支气管哮喘呼吸困难三、体温过高1.风心病发热2.肺炎发热3.肺心病发热四、组织灌注量无效1.肺炎感染性休克2.肝硬化大出血休克3.消化性溃疡大出血休克五、疼痛：胸痛1.心梗2.心绞痛六、疼痛：腹痛1.胰腺炎2.消化性溃疡、急性胃炎3.胃肠穿孔七、体液过多1.肝硬化腹水2.肺心病下肢水肿3.肾炎、肾综水肿八、清理呼吸道无效………………………………………………………………略一、窒息的危险1.肺结核咯血---有窒息的危险①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。
遵医嘱使用利福平、异烟肼等抗结核药物，观察有无肝损害、周围神经炎等不良反应产生，并遵医嘱取痰进行痰涂片以观察疗效。
若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。
⑥健康指导：向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证DOTS 顺利完成。
2.肺癌咯血---有窒息的危险①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
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常见护理诊断
常用护理诊断.doc
谢谢
更高健康水平潜当能时的增描加述资。料的收集不
现实或不可能，则诊断
为可能。
•对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，50岁，行胃大部分切除术 后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。 护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及 一囊性包块。
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关
现存的诊断 生理方面的反应
3.身心发展状况：身体发育、心理社会发展 等
4.有否不健康的心理、行为表现：如个人卫 生差、适应能力差等。
对健康感知/健康管理型态的评估
二、评估内容—健康感知方面：
1.日常保健措施是否恰当：饮食、口腔保 健、锻炼、休闲方式
2.嗜好方面：烟、酒、用药习惯、饮食嗜 好等
3.预防保健方面：预防接种、定期检查、 锻炼、控制体重、应对应激等方面的技能 技巧，也可评估该方面的知识。
护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法
形成性练习
1.护理诊断的组成部分有
A. 健康问题 B. 相关因素 C. 诊断依据 D. 定义 E. 名称
2.请指出下列护理诊断在陈述上的 错误，并加以改正
4.下列病例的护理诊断及类型?
患者张某，女，40岁，因发热，头 痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉 疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分 类均不高。诊断：高热待查。
体温过高 现存的护理诊断
5.简答题：
1）请你解释PES公式中“E”的含义。 2）请说出11个功能性健康型态的名称。
1）请你解释PES公式中“E”的含义。
护理诊断：有自理能力缺陷的可能
可能的诊断 生理方面的反应
三、 护理诊断的组成 请看一个完整的护理诊断
体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁
动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素：
护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。
现存的诊断
心理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关
危险的诊断 生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有 所不便。
P是问题,即护理诊断名称. E是相关因素,多用与…有关陈述. S是症状和体征. PES公式多用于陈述现存的护理诊断.
2）请说出11个功能性健康型态的名称。
健康感知-健康管理型态
营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态
Байду номын сангаас
自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态
健康管理：可以理解为生活行为方式、如何 促进健康（预防疾病与保健）、疾病状态下 如何促进康复的行为方式。
对健康感知/健康管理型态的评估
二、评估内容—健康感知方面：
1.平时健康状况的评价：很好、好、中或差
2.对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、 对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医 行为情况。
1.营养失调:低于机体需要量:因为长 期进食不足
2.可能发生褥疮:与高位截瘫有关
3.判断下列病例的护理诊断及类型？
李某，女，32岁，因甲亢住院行非 手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、 咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿 溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到 痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。
压力性尿失禁: 与产后尿道松弛有关 现存的护理诊断
应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后 有何期望？ 8.角色-关系型态：
资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如 何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？ 9.性-生殖型态： 生殖无问题。
病例分析
10. 应对-应激耐受型态： 缺乏资料。
11.价值-信念型态： 缺乏资料。
六、护理诊断的基本方法 ——四步骤法
五、护理诊断的分类—— 功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态
营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态
自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态
对健康感知/健康管理型态的评估
一、概念
健康感知：是个体、家庭、社区对健康的认 识，如判断和评价个人的健康状况，是否知 晓如何达到良好的健康状况，如何维持良好 的健康状况等。
对健康感知/健康管理型态的评估
三、评估方法 主要是采用观察和会谈的方法。
患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经
理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。
患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性 肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院 门诊，拟诊为“左乳癌”收治。
危险因素：是一些能加强个体、家庭或 社区的易感性以致不健康的环境因素 和生理、心理、遗传或化学因素。
•护理诊断的类型
现存的护理诊断 因某些因素存在而提
危险的护理诊断 出怀疑或有资料支持这
健康的护理诊断
一诊断的提出，但目前 能确诊的资料不充分,需
可能的是护对理个诊人断、家进庭一或步社收区集具资有料加，强如果
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题 反应的 生命过程 临床判断
•护理诊断的类型
现存的护理诊断 危险的是护对理个诊人断、家庭或社区现有的
对健的是健康描对康情述一情些况 。况易或一或感生般生的命应命个过具过人程程有、可的诊家能人断庭出类依或现反据社的应。区人
类反应的描述。
诊断：左乳癌
病例分析
1.健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识、知识如何？ “无 意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未 予重视”、“6月后约核桃大小” ——可以说 明有关的保健知识缺乏.
2.营养代谢： 目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养
中等” 3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。
3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。
表述方法: 有……增强的潜力
举例:
有母乳喂养增强的潜力
五、护理诊断的分类—— 功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态
营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态
自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态
③情境方面的因素
指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、 住院等。
④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、
更年期、初当父母等 。
四、护理诊断的记录（或陈述）
1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE
表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例:
语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。
1.分析资料： 1）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分
2.提出护理诊断的问题部分 3.确定相关/危险因素 4.书写完整的护理诊断
护理诊断练习1
江某，男，50岁，行胃大部分切 除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下 腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。 护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一 囊性包块。
5.初步解释功能性健康型态11个型态
6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并 初步提出护理诊断
一、护理诊断的发展现状简介
NANDA
北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义、类型
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
护理诊断
第九章 护理诊断
第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法
教学目标
1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、 危险的护理诊断、健康的护理诊断、相 关因素、危险因素
2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关
护理诊断练习2
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小 便失禁、肥胖有关
小结
护理诊断概述
各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关
三、 护理诊断的组成
1.名称
2.定义
病例分析
4.活动-运动型态： “各系统检查正常”说明无问题。
5.睡眠-休息型态：
资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等 需要进行焦点性评估。
6.认知-感知型态：
感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手 术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？