慢性心力衰竭患者的容量管理
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• Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水) 依从性的研究表明，只有16％的患者能在所有时间保持遵从饮食 (包括限水)的建议，63％的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。
Evangelista LS，Berg J，Dracup K．Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure[J]．Heart Lung，2001，30(4)：294—301． Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad J．Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator『J]．J Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：10-17.
利尿剂自我调整
• 每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
• 可训练患者根据症状、体征和体重（如经常称体重）改变调整剂量； 如果液体丢失（如由于腹泻/呕吐、过多出汗）可能需要减少剂量。
——《2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南》
利尿剂抵抗
• 每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日 内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留 （隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 ——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
心力衰竭患者的利尿剂管理
利尿剂是心力衰竭治疗的基石
• 利尿剂使用目的：
最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”。
慢性心力衰竭患者的容量管理
心衰的定义
• 心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸 困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心 尖搏动移位）一种临床综合征。
心衰的临床表现（症状和体征）
症状
体征
典型
特异性较强
气促
颈静脉压升高
端坐呼吸
肝颈静脉回流征
阵发性夜间呼吸困难
第三心音（奔马律）
• 服药注意事项：
利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡） * 需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质； * 准确记录出入量，每日测体重； * 出现腿部抽搐提示电解质水平下降； * 服药时间尽量选择早晨； *合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》
欧、美、中指南对心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构 和/或功能的异常改变，使心室 收缩和/或舒张功能发生障碍， 从而引起的一组复杂临床综合征， 主要表现为呼吸困难、疲乏和液 体潴留（肺淤血、体循环淤血及 外周水肿）等。
心衰的症状——液体潴留
容量与心衰 Frank – Starling Curve
运动耐量降低
心尖搏动点侧移
疲劳、乏力，运动后恢复时间长
心脏杂音
踝部水肿
不典型
特异性不强
夜间咳嗽
外周水肿（踝关节、阴囊）
喘息
肺部湿罗音
体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质）
肺底叩诊浊音（胸腔积液）
食欲减退 肿胀感
抑郁 心悸 晕厥 意识模糊
ຫໍສະໝຸດ Baidu
心动过速 脉搏不规则
呼吸加快 肝大 腹水
组织消耗（恶病质）
• 容量性指标：PICCO，LVEDV/RVEDV，GEDV，胸腔内血量ITBV等； • 下腔静脉超声：对ADHF患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径
的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%；如同时 下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%，但操作中干扰 因素较多。 • 生物电阻抗矢量分析：能够检测心排量、血管阻力、容量等。综合分析检测结果， 对容量判断具有指导意义 • BNP，胸片等
• 容量最佳------心输出最大; • 容量过多------心输出降低。
各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降
CO降低 液体潴留Fluid overload
液体潴留是心衰恶化的主要原因
容量管理重要性
• 患者容量平衡是控制心衰的关键之一。 • 容量过度会加重心衰症状及导致住院。 • 容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂的过度利用）
对心力衰竭患者的负面影响
• 口渴是限水常见的主诉之一； • 限水也会导致集中力及警觉性的下降； • 造成患者脱水、灌注不足； • 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状。
依从性的影响因素
• 缺少自我激励和自制力； • 患者的精神状况； • 患者对自身疾病认识不够； • 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变。
心力衰竭患者的限水管理
限水的概念
心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限 制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或 因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷 或心脏负担的目的。
限水的依从性
• Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调 查显示其依从率为71％。
限水多少合适？
• 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应 ＜2L/d ；
• 严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d ； • 轻中度症状患者常规限制液体并无益处 。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
控制饮水的方法
如何记录每日的出入量
食物含水量表
各种水果含水量表
监测体重（每天测体重）
• 目前还没有公认的利尿剂抵抗的定义。 • 一般认为足量利尿剂或增加利尿剂剂量不能使尿量增加并解除充
则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。
容量评估
• 临床评估法： 1、容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉 怒张，肝肿大等； 2、容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷 等；
监测指标
• 压力性指标：CVP>12mmHg，PCWP>16mmHg(干扰因素多：HR、心脏顺应性、 瓣膜功能、腔静脉压、胸腔内压力等影响)
Evangelista LS，Berg J，Dracup K．Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure[J]．Heart Lung，2001，30(4)：294—301． Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad J．Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator『J]．J Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：10-17.
利尿剂自我调整
• 每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
• 可训练患者根据症状、体征和体重（如经常称体重）改变调整剂量； 如果液体丢失（如由于腹泻/呕吐、过多出汗）可能需要减少剂量。
——《2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南》
利尿剂抵抗
• 每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日 内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留 （隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 ——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
心力衰竭患者的利尿剂管理
利尿剂是心力衰竭治疗的基石
• 利尿剂使用目的：
最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”。
慢性心力衰竭患者的容量管理
心衰的定义
• 心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸 困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心 尖搏动移位）一种临床综合征。
心衰的临床表现（症状和体征）
症状
体征
典型
特异性较强
气促
颈静脉压升高
端坐呼吸
肝颈静脉回流征
阵发性夜间呼吸困难
第三心音（奔马律）
• 服药注意事项：
利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡） * 需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质； * 准确记录出入量，每日测体重； * 出现腿部抽搐提示电解质水平下降； * 服药时间尽量选择早晨； *合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》
欧、美、中指南对心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构 和/或功能的异常改变，使心室 收缩和/或舒张功能发生障碍， 从而引起的一组复杂临床综合征， 主要表现为呼吸困难、疲乏和液 体潴留（肺淤血、体循环淤血及 外周水肿）等。
心衰的症状——液体潴留
容量与心衰 Frank – Starling Curve
运动耐量降低
心尖搏动点侧移
疲劳、乏力，运动后恢复时间长
心脏杂音
踝部水肿
不典型
特异性不强
夜间咳嗽
外周水肿（踝关节、阴囊）
喘息
肺部湿罗音
体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质）
肺底叩诊浊音（胸腔积液）
食欲减退 肿胀感
抑郁 心悸 晕厥 意识模糊
ຫໍສະໝຸດ Baidu
心动过速 脉搏不规则
呼吸加快 肝大 腹水
组织消耗（恶病质）
• 容量性指标：PICCO，LVEDV/RVEDV，GEDV，胸腔内血量ITBV等； • 下腔静脉超声：对ADHF患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径
的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%；如同时 下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%，但操作中干扰 因素较多。 • 生物电阻抗矢量分析：能够检测心排量、血管阻力、容量等。综合分析检测结果， 对容量判断具有指导意义 • BNP，胸片等
• 容量最佳------心输出最大; • 容量过多------心输出降低。
各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降
CO降低 液体潴留Fluid overload
液体潴留是心衰恶化的主要原因
容量管理重要性
• 患者容量平衡是控制心衰的关键之一。 • 容量过度会加重心衰症状及导致住院。 • 容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂的过度利用）
对心力衰竭患者的负面影响
• 口渴是限水常见的主诉之一； • 限水也会导致集中力及警觉性的下降； • 造成患者脱水、灌注不足； • 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状。
依从性的影响因素
• 缺少自我激励和自制力； • 患者的精神状况； • 患者对自身疾病认识不够； • 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变。
心力衰竭患者的限水管理
限水的概念
心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限 制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或 因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷 或心脏负担的目的。
限水的依从性
• Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调 查显示其依从率为71％。
限水多少合适？
• 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应 ＜2L/d ；
• 严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d ； • 轻中度症状患者常规限制液体并无益处 。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
控制饮水的方法
如何记录每日的出入量
食物含水量表
各种水果含水量表
监测体重（每天测体重）
• 目前还没有公认的利尿剂抵抗的定义。 • 一般认为足量利尿剂或增加利尿剂剂量不能使尿量增加并解除充
则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。
容量评估
• 临床评估法： 1、容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉 怒张，肝肿大等； 2、容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷 等；
监测指标
• 压力性指标：CVP>12mmHg，PCWP>16mmHg(干扰因素多：HR、心脏顺应性、 瓣膜功能、腔静脉压、胸腔内压力等影响)