慢性心力衰竭患者的容量管理
一例心力衰竭患者延续性容量管理的护理
收缩压
舒张压
14 12 10
8 6 4 2 0
空腹
早餐后2小时 午餐后2小时 晚餐后2小时
10.2 99..82
5
3.23 5
10.2 9.8 9.2
9.8 12.2 9.4
5.6
3.24 5.6 9.8 12.2 9.4
11.1 190.6.6
5.1
3.25 5.1 11.1 10.6 9.6
109 115
INTERNET
医疗专家
（心血管、全科、心理、营养等）
协作式护理服务
CHF患者居家每日监测体重、尿量
（无线体重秤、远程监测设备）
心衰患者如何进行自我管理？
心衰患者如何进行自我管理？
体重的自我管理
我希望你
我希望你
我希望你
03
效果评价
效果评价
患者住院期间06:00血压监测数据统计图
140 120
出量
入量
3.29 3200 1650
2500
1700
3.30 2500 1700
1800
1500
3.31 1800 1500
2100
1600
4.1 2100 1600
腿围测量数据统计图
60 50 40 30 20 10
0
右髌骨上缘 右髌骨下缘 左髌骨2
3.23 49 45.5 48.5 42
体重
74kg
Barthel日常生 活能力评分
跌倒/坠床风险 评分
压力性损伤风 险评分
60分 4分 14分
65分 4分 13分
65分 4分 9分
75分 3分 8分
病例资料
阳性体征
2020心衰的容量管理(ICU)
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据总结
慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据总结慢性心力衰竭是一种严重的心血管疾病，患者需要进行长期的治疗和管理。
心力衰竭患者自我容量管理是一种重要的非药物治疗方法，它可以帮助患者控制体液平衡，减轻症状，提高生活质量。
本文将对慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据进行总结。
慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据总结一、液体摄入的控制慢性心力衰竭患者应该控制液体的摄入量，以避免体液潴留和心脏负荷增加。
根据最佳证据，患者每天的液体摄入应该控制在1500毫升到2000毫升之间。
患者可以通过记录每天的液体摄入量来进行自我容量管理，减少摄入过多的液体。
二、钠摄入的限制慢性心力衰竭患者应该限制钠的摄入，以降低体液潴留。
根据最佳证据，患者每天的钠摄入量应该限制在1500毫克以下。
患者可以通过选择低盐食物、避免食用加工食品和咸味食物来限制钠的摄入。
三、体重的监测慢性心力衰竭患者应该每天监测自己的体重，以及时了解体液潴留的情况。
根据最佳证据，患者应该每天早晨起床后，排尿后，光着身体在同一称上称量体重，并记录下来。
如果体重增加超过2千克，或者体重在短期内迅速增加，患者应该及时就诊并向医生报告。
四、症状的监测慢性心力衰竭患者应该密切监测自己的症状，以及时发现和处理心力衰竭加重的情况。
根据最佳证据，患者应该密切观察自己的呼吸困难、水肿、乏力等症状的变化。
如果症状加重或者出现新的症状，患者应该及时向医生报告并按照医生的指导进行治疗。
五、药物治疗的遵从性慢性心力衰竭患者需要进行长期的药物治疗，药物治疗的遵从性对于疾病的控制和预后起着重要的作用。
根据最佳证据，患者应该按时按量服用医生开具的药物，并遵循医生的指导进行治疗。
患者可以通过记录自己服药的时间和剂量来帮助自己提高药物治疗的遵从性。
六、合理的体力活动慢性心力衰竭患者应该根据自己的情况进行合理的体力活动，以改善心脏功能和体力耐力。
根据最佳证据，适当的有氧运动如散步、健身操等可以帮助患者增强心肺功能。
解读心力衰竭容量管理专家建议
超声
超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直 径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷fze-zsl 平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣 环速度峰值( E/e‘ ) > 14提示左房压升高，可 反映血流动力学淤血
第3步，行有创监测评枯Βιβλιοθήκη 测定中心静脉压 漂浮导管检查
脉搏指示持续 心输出量监测
通过中心静脉置管监测中心静脉压可 反映右心前负荷，简单、易操作。中 心静脉压正常值范围为5-12 cmH2O， 易受左心功能、心率、心脏顺应性、 瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等 多种因素影响X30〕监测中心静脉压 应同时监测心输出量及组织灌注。应 动态观察中心静脉压变化趋势，不能 依据一次测量值判定。
低血压、容量状态判断困难时，可行 漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管 楔压<14 mmHg，适当补液后，如 果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰 音或湿啰音未加重，提示存在容量不 足。低血压伴心排血指数明显降低， 肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示 肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测是一种 可在床旁进行的、持续、实时监测 血流动力学的监测方法，可测定反 映心脏前负荷和肺水肿的指标，其 测定的容量性指标敏感性高于压力 性指标，不受胸内压或腹腔内压变 化的影响，但不能替代漂浮导管检 查。
2.有针对性进行体格检查，应重点评估如下体征
颈静脉怒张
颈外静脉怒张的顶点到胸骨 角的垂直距离加上5 cm为颈 静脉压力值，> 8 cm时提示 容量超负荷(敏感性70%，特 异性79% )
肝颈静脉回流征
肺部啰音
患者高枕卧床，张口呼吸，右 肺部存在湿呷音、干呷音、
手掌面轻贴于肝区，逐渐加压 喘鸣音、呼吸气流减弱等提
在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、 血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血 钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量 超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指 标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标 变化趋势更有助于临床判断。
慢性心力衰竭患者容量管理方案的制订与实践
Transitional Care基金项目：江西省科技厅2020年重点研发计划一般项目（20202BBGL73001）作者单位：南昌大学第二附属医院护理部，330006 南昌市（涂惠，熊晓云）；心血管内科（郭婷，孙兴兰，胡婷英，陈茜，朱剑，宋玉洁）作者简介：涂惠，硕士，副主任护师，护理部副主任通信作者：熊晓云，本科，主任护师，护理部主任，E-mail:***************[摘 要] 目的：构建慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）患者容量管理方案，提升CHF 患者自我护理能力，改善CHF 患者疾病管理现状。
方法：检索国内外数据库获取CHF 患者容量管理相关证据，采用Jonna Briggs Institute 2014证据等级与推荐工具对证据进行分级和推荐，最终制订CHF 患者容量管理方案。
方案包括明确容量超负荷评价标准、医护人员容量管理知识培训、患者和照顾者自我护理能力培养、过渡期个体化出院计划、“线上线下”居家管理等。
对2018年7—12月收治的患者实施容量管理方案，与2018年1—6月收治的患者对比，分析两组CHF 患者自我护理能力、出院30天内干体质量达标率、出院30天内再入院率的变化。
结果：CHF 容量管理方案实施后，实验组患者自我护理行为量表（SCHFI）中自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分均高对照组（P <0.05）；实验组出院30天内干体质量达标率高于对照组（P <0.05）；实验组出院30天内再入院率低于对照组（P <0.05）。
结论：CHF 患者容量管理方案可有效提升患者自我管理能力，改善患者健康结局。
[关键词] 慢性心力衰竭；容量管理；循证实践[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2021.04.020Development and evaluation of volume management program for patients with Chronic Heart Failure / TU Hui, GUO Ting, SUN Xinglan, HU Tingying, CHEN Qian, ZHU Jian, SONG Yujie, XIONG Xiaoyun // The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi province, 330006, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(4): 570-575[Abstract ] Objective: To develop a volume management program for patients with Chronic Heart Failure (CHF), aiming at improving the self-care ability and the current status of disease management of CHF patients. Methods: Domestic and oversea databases were used to obtain evidence of CHF patient volume management. The appraisal of literature was conducted according to Jonna Briggs Institute 2014 evidence grading and quality evaluation methods. Ultimately, the volume management program for CHF patients was developed. The program included several strategies, such as defining the evaluation standard of volume imbalance, training medical staff in volume management knowledge, training self-care ability of patients and caregivers, making individualized discharge plans for the transition period, and implementing self-management at home by "online and offline". The program was implemented from July to December, 2018. The self-care ability of CHF patients, the dry weight success rate, the readmission rate within 30 days of discharge were compared with those from January to June, 2018. Results: After the implementation, the self-care maintenance, self-care management, and self-care confidence scores of Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI) and the dry weight success rate within 30 days of discharge in the experimental group were higher than those in the control group; and the readmission rate within 30 days of discharge in the experimental group was lower than that in the control group. All differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion: The volume management program for patients with chronic heart failure can effectively enhance patients' self-management ability and improve patients' health outcomes.[Keywords ] Chronic Heart Failure; volume management; evidence-based practice 慢性心力衰竭患者容量管理方案的制订与实践涂惠 郭婷 孙兴兰 胡婷英 陈茜 朱剑 宋玉洁 熊晓云慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF)因其高发病率、高病死率和高治疗费用逐渐成为全球主要的公共卫生问题。
心衰容量管理流程(全文)
心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。
（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。
慢性心力衰竭患者的体液容量管理
慢性心力衰竭患者的体液容量管理贾辛未【摘要】体液容量管理是减少慢性心力衰竭患者再住院率、改善生活质量的重要措施.本文从慢性心力衰竭患者体液容量状态的监测手段和管理方法两个方面进行了阐述.在监测方面,强调了体重、尿量、呼吸困难的症状、水肿程度、颈静脉和辅助监测手段如超声、标志物监测等的作用.在体液容量管理方面,从饮食管理、利尿剂的应用、激素应用、顽固性水肿、超滤及心脏康复等角度进行了论述.%Good body fluid management improves the long term prognosis in re-hospitalization and mortality in patients with chronic heart failure.This review summarized the current recommendation in respect of body fluid management,from the monitoring to the management,in patients with congestive heart failure.For the monitoring, signs such as body weight,urine output,extent of dyspnea and edema,distention of jugular vein,and auxiliary use of echocardiography,biomarkers were discussed. For the body fluid management, problems such as the dietary, refractory edema,the use of diuretics and glucocorticoid,ultra filtration and cardiac rehabilitation were discussed.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2017(032)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】心力衰竭;体液;疾病管理【作者】贾辛未【作者单位】河北大学附属医院心血管内科,河北保定 071000【正文语种】中文【中图分类】R541.6贾辛未，医学博士，美国印第安纳大学／普渡大学博士后。
心力衰竭患者容量管理方法研究进展
心力衰竭患者容量管理方法研究进展1. 引言1.1 疾病背景心力衰竭是一种常见的心血管疾病，由于心脏泵血功能受损导致心排血量减少，从而引起机体对心排血量减少的代偿反应，最终导致心功能不全。
心力衰竭患者的主要症状包括呼吸困难、乏力、水肿等，严重影响患者的生活质量。
根据统计数据显示，心力衰竭是全球范围内心血管疾病的重要原因之一，对患者的健康和生活产生了严重威胁。
心力衰竭的发病机制复杂，包括心肌肥大、心肌缺血、心肌损伤等多种因素。
目前，心力衰竭的治疗主要包括药物治疗、手术治疗和非药物治疗等多种手段，但疗效有限，容易出现药物耐药性和不良反应。
为了更好地管理心力衰竭患者的容量，减少症状发作和减轻病情，需要综合考虑各种因素，采取有效的管理措施。
对心力衰竭患者容量管理方法的研究具有重要意义，可以为临床治疗提供理论基础和实践指导。
【字数：250】1.2 患者容量管理的重要性患者容量管理在心力衰竭患者中具有极其重要的意义。
心力衰竭是一种心脏功能受限所致的疾病，患者在发病过程中容易发生体液潴留和容量超负荷的情况。
过多的体液潴留会导致心脏负荷增加，加重心力衰竭的病情，严重者甚至可能导致心脏功能失代偿，对患者带来极大的生命危险。
及时有效地管理患者的容量是维持心力衰竭患者稳定病情、延长生存期的关键。
患者容量管理的重要性在于可以通过监测和调节患者的液体平衡，保持心脏负荷的稳定，减轻心脏负担，提高心脏功能。
合理管理患者的容量可以有效减少患者的再入院率和死亡率，提高患者的生活质量。
容量管理还可以帮助医生更好地评估患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
患者容量管理不仅是心力衰竭患者治疗过程中必不可少的一环，更是关乎患者生命安全和康复的重中之重。
对患者容量管理的重视和有效实施，对于减少患者病情恶化、提高治疗效果具有重要意义。
1.3 研究目的研究目的是为了系统总结和分析心力衰竭患者容量管理方法的研究进展，探讨目前存在的问题和挑战，寻找解决方法，提高心力衰竭患者的治疗效果和生存率。
心衰患者容量管理.ppt
根据检查和化 验判断容量状 态
行有创监测评估
Stept 1
采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳 力性呼吸困难夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸急性肺水 肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀 ，水肿等消化道症状。
体格检查 颈静脉怒张：颈静脉压力 升高须排除心包积液、缩 窄性心包炎等。 肺部啰音：由于机体代偿 部分患者可无湿罗音。 水肿：多为双下肢或身体 低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、 腹腔积液新报积液也是液 体潴留形式等 。
➢襻利尿剂
首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估 测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。
剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。
➢噻嗪类利尿剂
作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者， 或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。
➢重组人脑钠肽
随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未显示重组人脑钠肽改 善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不 佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。
04、利尿剂抵抗的处理 ➢定义:存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状
态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。
➢诊断标准（尚未统一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂
量)80 mg或等同剂量利尿剂，尿量< 0. 5-1. 0 ml/kg·h 或满足如下标准:
a、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80 mg/d仍持续存在淤血 b、尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2% c、每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量< 90mmol/L
心衰容量管理「三步法」
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生开展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。
"心力衰竭容量管理中国专家建议"全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下列图▼心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量缺乏三种情况。
根据病症、体征、实验室化验/无创及有创〔主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即 PICCO〕检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：第二步确立容量管理目标急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现1.减容目标 = 目前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体平衡〔1〕如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为 3000～5000 ml，直至到达最正确容量状态；〔2〕保持每天出入量负平衡约 500 ml，体质量下降 0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为 1000～2000 ml/d，甚至可达 3000～5000 ml /d；〔3〕3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰病症和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理〔限水限钠〕◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进展体质量、尿量监测体质量持续增加〔如 3 日增加 2kg〕，提示容量超负荷；◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在 1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg患者每日摄入液体量为 30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为 35 ml/kg；◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 1500 ml 以内不超过 2000 ml, 防止过量摄入钠〔＜6 g/d〕，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；◆注意监测血钾和低钠水平。
【继续教育项目】慢性心力衰竭的容量管理
脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）：脉搏指示持续心 输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流 动力学的监测方法。
可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性 指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化 的影响，但不能替代漂浮导管检查。
第二步：判断容量分布
即判断是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；
是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴 有肾功能受损的患者。
襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用 越强，严重肾功能受损患者需要增大剂量。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂 量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。
急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患 者，首次可先静脉注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米 10～20 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
可以从症状、体征、检查检验三方面进行容量状态评估。
症状评估
左心衰竭，以肺淤血及心排量降低表现为主： 程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间
阵发性呼吸困难、急性肺水肿； 右心衰竭，以体循环淤血的表现为主：
水肿、及腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。
存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷； 完全没有淤血症状提示容量状态正常； 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容 量不足。
注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容 量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数 值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图 超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出
现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流 速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e′) >14提示左房压升高，可 反映血流动力学淤血。
慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识2023PPT课件
高蛋白饮食
提供足够的蛋白质，维持身体正常代 谢和免疫功能。
补充维生素和矿物质
适量补充钾、镁等矿物质及维生素 B1、C等，有助于改善心脏功能和减 轻症状。
药物治疗与遵医嘱行为
利尿剂
通过增加尿量排出体内多余水分，减轻水肿 症状。
β受体阻滞剂
通过减慢心率和降低心肌收缩力，减少心肌 耗氧量，改善心脏功能。
规范护理操作
制定并执行严格的容量 管理护理操作规范，确 保护理人员在操作过程 中遵循正确的步骤和方 法。
未来发展趋势及展望
个性化容量管理
随着医疗技术的不断进步，未来可能会实现根据患者的具体情况 制定个性化的容量管理方案。
智能化监测设备
借助先进的监测设备和技术，实现对患者容量状态的实时监测和预 警，提高容量管理的准确性和效率。
ACEI/ARB类药物
通过抑制血管紧张素转换酶或阻断血管紧张 素受体，降低血压和心脏负荷。
洋地黄类药物
通过增强心肌收缩力和减慢心率，增加心输 出量，改善血液循环。
非药物治疗方法介绍
超滤治疗
心脏再同步化治疗（CRT）
通过超滤装置去除体内多余水分和钠盐， 减轻水肿症状和改善心脏功能。
通过植入心脏起搏器调整左右心室收缩顺 序和时间，提高心脏泵血效率。
01
病情监测
定期评估患者的心功能、呼吸功 能及肾功能等，及时发现并处理 潜在的并发症。
02
03
并发症预防
风险评估
采取措施预防常见的并发症，如 肺部感染、心律失常、电解质紊 乱等。
根据患者具体情况，评估其发生 不良事件的风险，制定相应的预 防措施。
个体化护理计划的制定
1 2
护理目标制定
根据患者的具体情况和护理需求，制定个体化的 护理目标，如控制体液平衡、减轻症状等。
慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识2023PPT课件
不同病因和病程的慢性心力衰竭患者可能存在不同的容量管理需求， 未来需要进一步探索针对不同患者的个体化容量管理策略。
THANKS
高的容量负荷。
合并症影响
慢性心力衰竭患者常 合并其他疾病，如高 血压、糖尿病等，这 些疾病本身也可能影 响患者的容量状态， 增加了容量管理的复
杂性。
患者依从性
容量管理需要患者的 积极配合和参与，但 由于症状不明显或担 心限制液体摄入会影 响生活质量等原因， 患者的依从性可能不
佳。
03
护理在慢性心力衰竭患者容 量管理中的作用
控制体重
指导患者通过合理饮食和适当运 动控制体重，避免过度肥胖增加
心脏负荷。
心理护理
关注患者的心理状况，提供心理 支持和辅导，帮助患者缓解焦虑
和抑郁情绪。
心脏康复与运动疗法
评估患者状况
对患者的心功能、运动 耐量等进行全面评估， 制定个性化的心脏康复
计划。
运动处方
根据评估结果，为患者 制定适当的运动处方， 包括运动类型、强度、
慢性心力衰竭患者容量管理的挑战
评估标困题难
准•确评文估字患内者容的容量 • 文字内容
状•态是文容字量内管容理的关 键•，但文慢字性内心容力衰竭 患者的症状往往不典 型，且容易受到其他 因素的干扰，使得评
估变得困难。
个体差异
不同患者对容量负荷 的反应存在个体差异 ，有些患者可能对轻 微的容量超负荷就表 现出明显症状，而有 些患者则可能耐受较
容量管理定义
容量管理是指通过评估、监测和调整患者体内液体平衡，以 维持正常生理功能并预防并发症的一系列护理措施。
重要性
对于慢性心力衰竭患者而言，容量管理至关重要。由于心脏 泵血功能下降，患者容易出现体液潴留，导致水肿、呼吸困 难等症状。合理的容量管理可以减轻患者症状，降低再入院 风险，提高生活质量。
心衰患者的容量管理
心衰患者的容量管理
Contents/目录
心力衰竭的定义 容量管理重要性及方案 容量管理的注意事项 容量管理的问题小结
心力衰竭的定义
• 各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和或射血功能低下 而引起的一组临床综合征。
• 其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以 及液体潴留（肺淤血和外周水肿）
容量管理的方案-限水、限钠措施
常用食物含盐量表
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（四）做好护理相关记录-24小时出入量
（1）记录出入量细则：
入量记录细则：固体食物含水量折算，流质食物含水量 折算，饮水量；静脉输入量，肠道营养入量，口服药水剂液 量，输血量，皮下？肌注？
出量记录细目：尿量，粪便含水量，咳出物量（咯血/ 咳痰）呕吐物量，出血量，引流液，创面渗血量等。
心力衰竭的定义-症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸急性肺水肿
心力衰竭的定义-症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静
脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿、胸水、腹水、紫绀。
容量管理重要性及方案
容量管理的重要性及方案
容量管理的目标
1 急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷
[2]刘坤申,籍振国．慢性心力衰竭治疗中利尿剂的应用[J].中国实用内科杂志,2007,25(07):580．
容量管理的方案-利尿剂的选择与应用
2、利尿剂的疗效评价
用量不足：液体潴留无改善或改善不明显； 用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等； 利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、 肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧
慢性心力衰竭的容量管理方法2024
慢性心力衰竭的容量管理方法2024对于慢性心力衰竭（CHF）患者来说，尽早开始容量管理具有十分重要的意义，并且容量管理应贯穿于患者治疗的全过程。
《慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识》包括慢性心力衰竭患者容量评估与容量超负荷感知、容量管理方法、生活方式管理、用药的护理、康复护理、延续性护理6个方面。
关于容量管理的方法，共识主要涉及以下内容。
01限制膳食中钠盐的摄入（1）控制钠盐摄入的主要来源。
限制饮食中钠盐的摄入，避免摄入过量的盐。
对于轻度或稳定期的患者不推荐严格限制钠摄入，但对于存在失代偿、症状恶化或容量负荷过重的患者需考虑进一步严格限制钠摄入量（＜2g/d）;心功能ΠI~IV级患者有淤血症状时，钠的摄入应＜3g/d;心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重时,钠摄入应＜2g/d;了解患者盐的摄入习惯，健康教育时指导患者应减少高盐摄入（＜6g/d）或避免使用含钾的“低盐"替代品。
（2）掌握以下知识和技能以满足低盐饮食需要：①能够理解低盐饮食的重要性并依从于低盐饮食；②能够分清低盐食品和高盐食品，知道如何阅读食物标签中的钠含量，并能够根据钠的含量来计算盐的摄入量；③避免食用含钾高的低钠盐。
02限制液体的摄入(1)慢性心力衰竭患者应重视容量管理，每天测量体重、记录出入量。
(2)患者具有以下情况时，需要考虑限制液体摄入：①病情严重或终末期或顽固性心力衰竭的患者；②存在低钠血症(血清钠＜130mmo1/1)的心力衰竭患者；③对于频繁因心力衰竭失代偿入院的患者，医护人员需要评估他们个人的液体摄入量，并且针对性地限制液体摄入；④高剂量利尿剂和限制钠摄入也难以控制的液体潴留；⑤当患者对液体摄入量的多少表现出敏感性时，应严格限制液体摄入量。
(3)容量状态正常，摄入液体量1500~2000m1;容量超负荷，则控制摄入液体量1000-1500m1;容量不足，则在正常饮水的基础上增加饮水量，并注意钠盐的补充。
(4)制订个体化液体摄入方案，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量＜85kg,则每天摄入液体量为30m1/kg,体质量＞85kg,则每天摄入液体量为35m1/kg o03、尿量管理心力衰竭患者病情稳定，建议保持出入量大体平衡，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状/体征加重为准；心衰急性发作容量负荷过重，保持每天出入量负平衡约500m1,体质量下降0.5kg/d;严重肺水肿者负平衡为1000-2000m1/d,甚至可达3000~5000m1/d,建议每日尿量目标可为3000-5000m1,直至达到最佳容量状态。
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的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%；如同时 下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%，但操作中干扰 因素较多。 • 生物电阻抗矢量分析：能够检测心排量、血管阻力、容量等。综合分析检测结果， 对容量判断具有指导意义 • BNP，胸片等
限水多少合适？
• 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应 ＜2L/d ；
• 严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d ； • 轻中度症状患者常规限制液体并无益处 。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
控制饮水的方法
如何记录每日的出入量
食物含水量表
各种水果含水量表
监测体重（每天测体重）
则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。
容量评估
• 临床评估法： 1、容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉 怒张，肝肿大等； 2、容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷 等；
监测指标
• 压力性指标：CVP>12mmHg，PCWP>16mmHg(干扰因素多：HR、心脏顺应性、 瓣膜功能、腔静脉压、胸腔内压力等影响)
对心力衰竭患者的负面影响
• 口渴是限水常见的主诉之一； • 限水也会导致集中力及警觉性的下降； • 造成患者脱水、灌注不足； • 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状。
依从性的影响因素
• 缺少自我激励和自制力； • 患者的精神状况； • 患者对自身疾病认识不够； • 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变。
运动耐量降低
心尖搏动点侧移
疲劳、乏力，运动后恢复时间长
心脏杂音
踝部水肿
不典型
特异性不强
夜间咳嗽
外周水肿（踝关节、阴囊）
喘息
肺轻（恶病质）
肺底叩诊浊音（胸腔积液）
食欲减退 肿胀感
抑郁 心悸 晕厥 意识模糊
心动过速 脉搏不规则
呼吸加快 肝大 腹水
组织消耗（恶病质）
• 目前还没有公认的利尿剂抵抗的定义。 • 一般认为足量利尿剂或增加利尿剂剂量不能使尿量增加并解除充
心力衰竭患者的限水管理
限水的概念
心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限 制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或 因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷 或心脏负担的目的。
限水的依从性
• Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调 查显示其依从率为71％。
• Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水) 依从性的研究表明，只有16％的患者能在所有时间保持遵从饮食 (包括限水)的建议，63％的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。
Evangelista LS，Berg J，Dracup K．Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure[J]．Heart Lung，2001，30(4)：294—301． Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad J．Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator『J]．J Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：10-17.
利尿剂自我调整
• 每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
• 可训练患者根据症状、体征和体重（如经常称体重）改变调整剂量； 如果液体丢失（如由于腹泻/呕吐、过多出汗）可能需要减少剂量。
——《2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南》
利尿剂抵抗
• 容量最佳------心输出最大; • 容量过多------心输出降低。
各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降
CO降低 液体潴留Fluid overload
液体潴留是心衰恶化的主要原因
容量管理重要性
• 患者容量平衡是控制心衰的关键之一。 • 容量过度会加重心衰症状及导致住院。 • 容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂的过度利用）
欧、美、中指南对心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构 和/或功能的异常改变，使心室 收缩和/或舒张功能发生障碍， 从而引起的一组复杂临床综合征， 主要表现为呼吸困难、疲乏和液 体潴留（肺淤血、体循环淤血及 外周水肿）等。
心衰的症状——液体潴留
容量与心衰 Frank – Starling Curve
• 每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日 内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留 （隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 ——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014 》
心力衰竭患者的利尿剂管理
利尿剂是心力衰竭治疗的基石
• 利尿剂使用目的：
最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”。
慢性心力衰竭患者的容量管理
心衰的定义
• 心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸 困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心 尖搏动移位）一种临床综合征。
心衰的临床表现（症状和体征）
症状
体征
典型
特异性较强
气促
颈静脉压升高
端坐呼吸
肝颈静脉回流征
阵发性夜间呼吸困难
第三心音（奔马律）
• 服药注意事项：
利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡） * 需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质； * 准确记录出入量，每日测体重； * 出现腿部抽搐提示电解质水平下降； * 服药时间尽量选择早晨； *合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
——《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》