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住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
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住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。
现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。
至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。
既往史:既往体健。
否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。
月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史:26岁顺产一子。
家族史:父母病故（中风）。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。
体格检查T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
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医院病历本模板下载篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2020-12-25 7:02记录时间：2020-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
住院病历模板
住院病历模板入院记录姓名: 籍贯:性别: 民族:年龄: 入院日期:婚姻: 记录日期:职业: 病史陈述者:患者本人单位或住址: 可靠程度:基本可靠主诉:现病史:既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。
否认结核接触史、乙肝等传染病史。
否认外伤、手术、输血史。
否认药物及食物过敏史。
系统回顾:(1)呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。
(2)循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
(3)消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
(4)泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
(6)内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格得改变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。
(７)肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、痛与活动障碍史、(8)神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:生于原籍,否认到过外地。
否认到过疫区,否认明确毒物接触史。
预防接种史不详。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好、婚育史:月经史:家族史:体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重BＭＩ:一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜:全身皮肤黏膜未见黄染、出血点,无皮疹、瘀点、瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大、头部:头颅大小及形态正常,无畸形、包块及瘢痕,无压痛,头发分布均匀。
眼:眼睑无水肿、无下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,虹膜纹理清晰,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛、听力正常、鼻:无畸形,无鼻甲肥大阻塞,无异常分泌物、出血,鼻窦区无压痛,嗅觉正常。
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入院记录病案号;姓名：职业：性别：住址：年龄：病史供述者：婚姻：可靠程度：民族：入院日期：籍贯：记录日期：主诉：反复上腹痛17年加重1月、黑便1周现病史：17年前冬开始常在饭后2小时出现上腹正中隐痛，持续至下次进餐。
进餐后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许食物能缓解，未曾住院治疗。
自8年前起，腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，次数增多。
3年前在我院行胃肠钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，1月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛拒食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
1周前解柏油样便一次，量约300g，无头晕，冷汗，无呕血，经用云南白药后次日粪便转为黄色，近来体重无明显减轻。
近二日大便未解，尿色不黄。
既往史：平素身体尚健。
39岁行阑尾切除术。
否认肝炎，肺结核，血吸虫病传染病史。
无外伤手术史。
无中毒及药物过敏史。
个人史：自幼生长本地，无血吸虫疫水接触史。
29岁起吸烟，每日半包。
偶饮酒。
育有一女，其妻患有“神经衰弱”。
家族史：其父患“脑出血”于12年前死亡，其母因“腹部肿块”（具体性质不详），于9年前病逝，女儿体健。
病史记录经陈述人确认无误并签字：体格检查一般状态：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg，身高172cm,体重68Kg。
发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，无血管痣及肝掌。
锁骨上，腋下及股骨沟淋巴结均未触及。
头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反射正常，眼球运动正常，视力粗侧正常。
两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗侧正常。
口无臭味，唇无发绀，无义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂正常居中。
电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)
西医“慢性盆腔炎急性发作”需与“急性阑尾炎”相鉴别，两者都有腹痛的症状，可伴有发热恶寒，血象升高，但前者妇检阴道可能充血，有大量脓性分泌物，宫颈举痛明显，子宫及双附件压痛明显。后者以转移性右下腹疼痛为主要症状，伴见恶心呕吐、腹泻等消化道症状，查体麦氏点压痛、反跳痛，而妇科检查无明显阳性体征。还可借助B超等协助鉴别。
家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。
情况属实 患方签字：
年 月 日
中医望、闻、切诊：
得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌质红，苔黄，脉弦。
体 格 检 查
T：37.2℃P：85次/分 R：20次/分 BP：93/45mmHg身高152cm体重：45kg
发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。
入 院 记 录
姓名：XXX性别：女年龄：30岁民族：汉族婚姻状况：已婚
出生地：四川西昌职业：无
入院时间：2010年10月15日20：00记录时间：2010年10月15日20：00
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。
病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。
家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。
患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。
既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。
个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。
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市医院住院病历姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页*** 区医院病历记录单姓名 &*& 科别内科床号 37 住院号35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
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性别：
年龄：
河南煤炭卫生学校附属医院
精神3;+++性别：+ 年龄：++岁 籍贯：++省+++市（县） 民族：汉族 文化程度：
婚姻：已婚 宗教：+ 职业：无 工作单位： 家庭地址：++++市++++区东 11 幢 4 单
元
联系人：+++
关系：
病史陈述者：+++（患者父亲） 身份证号码：
床号：
采史日期：2010 年 6 月 16 日
病案号：
电话号码：
电话号码：
姓名：
性别：
年龄：
河南煤炭卫生学校附属医院
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
精神科住院病历
病区：
8 患者于 9 年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自
语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，
第++次住院 入院日期：2010 年 6 月 16 日
主诉：反复自语，猜疑，冲动 9 年，加重 5 日。
联系人地址：
1
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列 察读 、虫生出 蚯材 让标容生常 蚓3根料 学本教活.见 身了 据： 生，师的2、的 体解 问巩鸟 总看活形作 用线 的蛔 题固类 结雌动态业 手形虫 自练与 本雄学、三： 摸动 状对 学习人 节蛔生结4、、收 一物 和人 后同类 课虫活构请一 蚯集 摸并 颜体 回步关 重的动、学、 蚓鸟 蚯归 色的 答学系 点形教生生让 在类 蚓纳 。危 问习从 并状学理列学 平的线 蚯害 题四线人 归、意特出四生 面体形 蚓以、形类 纳大图点常、五观 玻存 表动 的及鸟 请动文 本小引以见引、察 璃现 ，物 身预3类 学物明 节有言及的、导巩蚯 上状 是的 体防之 生和历 课什根蚯环怎学固蚓 和， 干主 是感所 列环史 学么据蚓节二样生练引 牛鸟 燥要 否染以 举节揭 到不上适动、区回习导 皮类 还特 分的分 蚯动晓 的同节于物让分答。学 纸减 是征 节方布 蚓物起 一，课穴并学蚯课生 上少 湿。 ?法广 的教， 些体所居归在生蚓前回 运的 润4；泛 益学鸟色生纳.靠物完的问答 动原 的蛔4， 处目类 习和活环近.在成前题蚯 的因 ？虫了以 。标就 生体的节身其实端并蚓 快及 触寄解上知同 物表内特动体结验和总利的 慢我 摸生蚯适识人 学有容点物前构并后结用生 一国 蚯在蚓于与类 的什，的端中思端线问活 样的 蚓人的飞技有 基么引进主的的考?形题环 吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境 ？大 节活的1密 方征本“特节化下物.让并 为珍 近会习形理切 法。课生征有以问的学引 什稀 腹小性态解的 。2课物。什游题主.生出 么鸟 面起结和结蛔关观题体么戏：要明蚯 ？类 处哪利适构虫系察：的特的特确蚓等 ，些用于特适。蛔章形殊形征，这资 是疾板穴点于可虫我态结式。生种料 光病书居是寄的们结构，五物典， 滑？小生重生鸟内学构，学、的型以 还5结活要生类部习与.其习巩结的爱 是如鸟的原活生结了功颜消固构线鸟 粗何类形因的存构腔能色化练特形护 糙预适态之结的，肠相是系习点动鸟 ？防于、一构现你动适否统。都物为蛔飞结。和状认物应与的是。主虫行构课生却为和”其结与题病的、本理不蛔扁的他构环以？特生8特乐虫形观部特8境小三征理页点观的动位点相组、梳等这；，哪物教相，适为引理方些2鸟，育同师.应单导知面鸟掌类结了；？生的位学识的你握日构解2互.。办生特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
新版住院大病历模板-新版.pdf
住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯
性别 婚姻 职业 住址
入院时间
记录日期Βιβλιοθήκη 联系电话过敏史病史叙述者 患者本人
可靠程度 可靠
主诉 ： 现病史：
既往史： 个人史： 婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼 痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结 核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟， 3 包 / 天。二十岁开始喝酒， 2 瓶/ 餐。未到过流行病疫区， 无特殊嗜好，无毒物接触史， 无重大精 神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。 肋脊角无叩击痛。 。 四肢无畸形， 下肢无浮肿， 无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、 趾。 关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系 统：
肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
触 诊： 腹壁柔软， 中上腹有轻压痛， 未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋 缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平 卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩 击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
病历书写电子模板
抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无有（总量 ml)4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管：□无□有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。
病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。
□已告知病情，同意不转院。
麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。
1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。
2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。
住院病历书写模板
. .黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（科）入学年月XX学号专业联系方式所属教学点指导教师年月日XX市中心医院(组织机构代码：41903659-8 )医疗付款方式: 住院病案首页说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证科别：神经科一病区住院号：入院记录2016.04.18 10:17第1次病房：140504 床号：140504：长林籍贯：省市性别：男现住址：唐河县城关镇新春街499号年龄：51岁号：6婚姻：已婚入院时间：2016.04.14 18:49民族：汉族病史采集时间：2016.04.14 18:49职业：职工病史述者：患者联系人：兰芳联系人关系：配偶联系人：联系人地址：唐河县城关镇新春街499号过敏史：无入院情况：急诊主诉：左侧肢体无力5天。
现病史：5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg 左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
既往史：既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
入院病历范本
入院病历范本病历模板如下：
病历编号：[病历编号]
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院日期：[住院日期]
主诉：[患者主诉]
现病史：
1. [患者现病史1]
2. [患者现病史2]
3. [患者现病史3]
既往史：
1. [患者既往史1]
2. [患者既往史2]
3. [患者既往史3]
1. 一般状况：[患者一般状况]
2. 体温：[患者体温]
3. 脉搏：[患者脉搏]
4. 呼吸：[患者呼吸]
5. 血压：[患者血压]
6. 其他体征：[患者其他体征]
辅助检查：
1. 实验室检查：
- 血常规：[患者血常规结果]
- 尿常规：[患者尿常规结果]
- 生化检查：[患者生化检查结果]
2. 影像学检查：
- X光片：[患者X光片检查结果]
- CT扫描：[患者CT扫描检查结果]
- MRI：[患者MRI检查结果]
诊断：[患者诊断]
治疗方案：
1. 药物治疗：
- 药物1：[药物1名称]，[药物1剂量] - 药物2：[药物2名称]，[药物2剂量] - 药物3：[药物3名称]，[药物3剂量]
- 手术1：[手术1名称]，[手术1日期] - 手术2：[手术2名称]，[手术2日期] - 手术3：[手术3名称]，[手术3日期]
预后评估：[患者预后评估]
出院指导：
1. 注意事项：[出院后的注意事项]
2. 随访计划：[出院后的随访计划]
签名：[医生签名]
日期：[填写日期]。
电子病历范本
以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名： 年 月 日彭 州 友 康 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度： 病 史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：彭州友康中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
彭州友康中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
完整住院病历范本.docx
精品文档完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄： 61 岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX 栋 XX 单元 XXX联系电话： 1348XXXXXX电子邮件：无入院日期： 2011-12-3记录日期： 2011-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛 5 天现病史：患者自述5 天前骑摩托车从2 米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。
伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。
未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。
为求进一步诊治，遂于 2011-12-3 日入我院就诊，门诊 X 检查示“ L3 ， L5 椎体压缩性骨折” ，收入我科。
患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询： 1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变。
5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。
住院病历模板
住院病历姓名xxx 性别男年龄46岁婚姻已婚民族汉族职业农民籍贯河南省民权县住址王庄寨乡吴屯自然村记录日期 2017年8月22日13：39 入院时间2017年8月22日13：30联系电话过敏史未发现病史叙述者患者本人可靠程度供参考主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。
现病史：患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。
预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；个人史：出生生长于原籍。
二十岁开始吸烟，3包/天。
二十岁开始喝酒，2瓶/餐。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：25岁结婚。
婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。
否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体格检查一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，急痛苦性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无发绀、无疱疹。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
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河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。
河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。
病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。
家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。
患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。
既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。
个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。
毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。
病前性格内姓名：性别：年龄： 病区： 床号：病案号：向，孤僻少语，人际关系差。
否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。
月经史：经（前）期： 月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。
精神病家族遗传史调查表索引病例姓名：++++ 性别：男性现年龄：28岁 发病年龄：19岁父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否诊断：精神分裂症家系谱图：○正常女性，□正常男性，●■精神病患者 精神发育不全↗索引病例□●◐精神病诊断不详死亡○／体格检查：一般状况：意识清晰 脉 搏 80次 /分 呼 吸 20次/分 血 压 120 ／70mmHg体 温36.5℃ 体位自如 病容 无 体重50 kg身高175 cm皮肤：色泽 正常出血无皮疹或紫癜 无瘢痕 无水肿 无浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大头部：头及面部外形 正常毛发 无脱失眼：角膜 透明结膜 无充血及出血点 巩膜 无黄染 姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：耳：外形正常 耳道分泌无 乳突部肿痛无 鼻：外形正常鼻中隔居中阻塞无鼻衄及分泌物无副鼻窦压痛无齿：8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 X 7 8 记录符号：缺齿X 假齿+8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 + 7 8唇：无紫绀齿龈无红肿、出血、溃疡、白斑 8 7 6 5 +3 2 1 │1 2 3 4 5 6 7 8 假齿+咽：扁桃腺无肿大 咽后壁无红肿颈部：软硬度正常气官位置居中运动无受限颈静脉无怒张甲状腺无肿大胸部：外形正常 肋间隙未见增宽及狭窄乳房无肿胀肺部：呼吸运动正常叩诊音清语颤未及 胸膜摩擦感未及 呼吸音清干湿啰音未及胸膜摩擦音未及心脏：心率84／分心律齐心界无扩大心音有力杂音未及心包摩擦音未及腹部：外形正常腹壁静脉无曲张蠕动波无 若是女性是否怀孕无腹壁紧张度软包块无压痛及反跳痛无肝脏：肝界不大肝区叩痛未及胆囊：未及肝未及脾未及MURPHY征( - )脾脏：肋下未及肾脏：未及肠鸣音3—5次/分肾区叩痛未及移动性浊音（－）肛门及生殖器： 未检脊柱、四肢、关节：外形正常 运动无受限压痛与叩痛无姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：颅神经：嗅神经：嗅觉*：未检视神经：视力正常 视野*未检 眼底*未检动眼、滑车、外展神经：眼球运动自如眼球震颤无眼球陷凸 无复视无瞳孔：大小：直径3mm 位置:居中形状：等大等圆对光反应 直、间接对光反射正常调节与辐辏反应正常三叉神经：面部感觉正常对称角膜反射正常嚼肌肌力对称有力下颔偏斜无面神经：双侧额纹对称双侧鼻唇沟等深 面肌痉挛无皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等动作对称有力舌前2/3味觉*未检听神经：一般听力正常音叉试验*未检前庭功能*未检吞咽、迷走神经：发音无嘶哑吞咽自如 饮水无呛咳悬雍垂居中软腭上提对称有力咽反射存在付神经：转头自如耸肩对称有力胸锁乳突肌和斜方肌萎缩无舌下神经：舌肌纤维颤动 无舌肌萎缩 无伸舌偏向 居中运动系统：肌萎缩或畸形：无肌力四肢肌力V级肌张力正常不自主运动无 自主运动良好姿势与步态正常共济运动指鼻试验稳准 踝膝胫试验阴性ROMBERG征阴性感觉系统：双侧触觉、痛觉正常对称音叉震动觉正常两点辨别觉和图形觉正常反射：左右浅反射腹壁反射++深反射肱二头肌反射++肱三头肌反射++膝腱反射++踝反射++病理反射Babinski 征--Gordon 氏征--Oppenheim 征--脑膜刺激征象：颈软硬度颈无抵抗布氏征-克氏征-植物神经功能：( O 消失，无- 阴性，+- 减弱，+ 正常或阳性，++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛)精神检查：姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：（一）一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。
意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。
独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。
饮食可，睡眠差，大小便正常。
（二）认知活动：1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。
2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。
可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。
无内心被洞悉感，无强迫观念。
无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。
无模仿言语、重复言语、刻板言语。
3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。
4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。
未见错构、虚构、遗忘。
一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。
5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。
（三）情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。
无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。
（四）意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。
意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。
病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。
无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。
对暗示无反应。
自知力：+++精神检查对话摘录：问：你好，叫什么名字？答：+++问：今年几岁？答：28岁姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：问：家在什么地方？答：+++区东11幢4单元501问：这里是什么地方？答：++市第++++医院问：为什么来住院？答：这里安全问：有没有耳边听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。
问：每天都有么？答：恩问：一天又几次？答：不知道，挺多的。
问：有没有感觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了问：你心情如何？答：一般问：前几天为什么外跑？答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。
问：有什么打算？答：不知道问：你有什么要求么？答：没有问：100－7，－7，－7？答：93，86，79辅助检查：血常规：正常。
尿常规：隐血3+，白细胞3+。
便常规：无。
生化：总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：15.5μmol/L甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mmol/L。
B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。
胸片：心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
脑电地形图：轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。
头颅CT：脑萎缩，基底节区少许腔梗。
姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：小结第++次发病（或复发）第++次住院病因（惹因）起病：病程：早期症状：病史摘要：检查精神状态初步诊断：诊断：诊疗计划：副主任医师：主治医师：住院医师：姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：。