主动脉瘤及夹层

主动脉瘤（AA）及主动脉夹层（AD）诊疗规范

（一）疾病特点：

1、主动脉瘤及夹层主要病因为动脉粥样硬化，大多伴有高血压。其发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。

2、主动脉瘤可无明显症状，在体检时发现，也可有腹痛（疼痛一般不随体位或运动而改变）、压迫临近器官出现相应症状、远端血管栓塞症状和腹部搏动性包块；动脉瘤破裂时有突发腹痛、休克、搏动性包块。

3、夹层动脉瘤多急性起病，可有突发剧烈撕裂样胸痛，可发生于前胸、后背、或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，转移性疼痛自前胸至后背以至下腹，提示撕裂发展过程。可伴有高血压、脏器缺血或主动脉瓣关闭不全等表现。严重者出现下半身青紫，股动脉搏动消失，肢体疼痛，感觉和运动障碍以至截瘫。

4、主动脉瘤多见于腹主动脉，尤以肾下腹主动脉瘤多见。胸主动脉瘤较少见，但死亡率更高。主动脉瘤少见类型为炎性主动脉瘤、感染性主动脉瘤。前者在临床表现上,更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。后者多由继发感染引起，葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。

5、腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。

6、主动脉夹层为临床急症，极为凶险，对其诊断治疗应刻不容缓。

7、常见的鉴别诊断主要有心梗、肺栓塞、胸膜炎、腹部占位性病变等。

（二）AD分型：最常用的有两种分级方法。

（1）DeBakey 分型

Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；

Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；

Ⅲ型：内膜破口多位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉，其中膈上者又称为ⅢA型，膈下者为ⅢB型。

（2）Stanford 分型：

A型：凡升主动脉受累者为A 型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）；

B型：只涉及降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyⅢ型）；

A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。

目前，国外以Stanford分型使用较多。

（三）病历书写要点：

1、病史：需重点描述患者疼痛部位，性质，发生发展过程，有无伴随腹痛、腹胀、少尿、血尿、皮肤紫绀、下肢有无苍白等内脏器官、肢体缺血的表现。

有无引起动脉硬化的高危因素，糖尿病，高血压，高脂血症，吸烟等。需特别询问糖尿病史，血糖控制情况。

2、专科查体要点：重点检查有无内脏器官、肢体缺血的表现。如双侧下肢动脉有无搏动减弱、甚至消失，并双侧对比。同时检查有无腹部体征，腹膜炎等表现，有无肾区叩痛等。因夹层可能随时有变化，或者继续撕裂，入院时没有阳性体征，但短时间后可能会出现相应异常体征，所以要注意随时复查上述体征，及时发现病情变化。

3、诊断规范：○1必须在诊断后面用括号写出夹层类型；○2体检发现或CTA/MRA提示有内脏缺血时，应加上诊断，如合并肾动脉狭窄，肠系膜上动脉狭窄/闭塞。

（四）术前准备：

1、需与患者及家属交代病情，并签病重或病危通知单。

2、入院即行I级护理，心电监护，尤其监测血压，对于夹层动脉瘤治疗重点是控制血压和降低心率，要求半小时或更短时间内目标血压达到110／70 mmHg 以内或足以维持尿量25～3O ml/h 的最低血压水平，心率60～7O次／分。可联合应用血管扩张剂和B受体阻滞剂，多静脉给予硝普纳、硝酸甘油，同时可口服降压药物，迅速使血压降到目标水平。

硝普钠的常用用法为：50mg加5%GS至50ml，避光微量泵入，依患者体重开始剂量为0.5ug/Kg.min，逐渐可加至常用量3ug/Kg.min。

亚宁定常用方法：100mg（4支）加NS至50mg，一般维持用量为9mg/h,即4.5ml/h。

硝酸甘油常用用法：（患者体重×0.3）mg硝酸甘油加NS至50ml，如患者为60kg，则将18mg硝酸甘油加至50mlNS，用量为3ml/h。

常用的口服降压药：拜新同（硝苯地平控释片）30mg，PO，QD。

倍他乐克（酒石酸美托洛尔）12.5-25mg，PO，BID。

目前认为：口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度,有效降低破裂率,减少围手术期不良心脏事件导致的死亡,这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率,降低主动脉压力,从而减少血流对主动脉壁的冲击,减慢动脉瘤扩张速度。

3、检查项目

○1胸片或腹部平片：可见到蛋壳样钙化或纵隔增宽等。

○2CTA或MRA：CTA为诊断首选。可发现主动脉局限性扩张、附壁血栓及蛋壳样钙化，并可重建出夹层或主动脉瘤全貌。

○3超声心动或腹部超声。

○4动脉造影：可见主动脉腔局限性扩张、扭曲、内膜片、真假腔。

（五）主动脉瘤治疗方式及适应症：

1、Abodominal Artery Aneurysm (AAA)总体原则：引自09年版society of Vascular surgery AAA guideline.

(1)合并腹痛和背痛的腹主动脉瘤为手术适应症（证据Strong）。

(2)梭状AAA最大直径≥5.5cm，若无重要合并症，推荐可以选择手术。（证据Strong）

(3)囊状AAA（saccular aneurysm）推荐可以选择手术。（证据Weak）

(4)对于梭状AAA最大直径介于4.0-5.4cm大部分患者，建议严密随访，暂不手术。（证据Strong）

(5)年轻、健康患者，尤其是女性，AAA最大直径介于5.0-5.4cm行修复术也许能获益。（证据Weak）

（以下两点来自08年国内腹主动脉瘤诊断与治疗指南）

2、干预指针：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径> 5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细, 如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长> 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外,还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等,都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。

3、严密监测：经过普查发现的腹主动脉瘤,如果瘤体直径< 4cm,建议每2～