关于危重症的识别与处理原则课件

评分体系综合评估——改良早期预警评分（MEWS）
分值
321
0
1
2
3
体温(℃)
＜35
35-38.4
≥38.5
心率(bpm) 呼吸(bpm)
＜40 4150
＜9
51-100 9-14
101-110 111-129 ≥130 15-20 21-29 ≥30
收缩压 ＜70 71- 81- 101-199
≥200
胸外心脏按压
位 置
姿 势
2015美国心肺复苏指南新标准： 幅度：下陷5-6cm 频率：100-120次/分
请求后援
气管插管 急诊危重病专科援助 转入ICU
经急救处理后 有转运途中看护
氧气需要量应充分估计 有气管插管更安全 仪器监护和专业人员护送
药物 1.肾上腺素：一线提升心率； 2.胺碘酮：控制快速心律失常；
(mmHg)
80 100
AVPU 意识评分
A: 警觉
V: 对语 P: 对疼 U: 言有反应 痛有反应 无反应
MEWS≥5，危重
危重病救治原则
救治措施的终极目标是：保障组织器官氧合 血流灌注 血氧含量
维持性命攸关的“三压” 血压 动脉氧分压 颅内压
采取简单、实用的措施 可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美
初期快速评估依据——ABCD体检要
点
Airway（气道） 呕吐(血)、食(异)物、鼾声、气流、神志、呼吸
Breathing（呼吸） 节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀 气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语
Circulation（循环） 神志、脉搏、心率、血压、皮色(温)、尿量、外周血管
重在确定生命威胁 不必纠缠确切病因
初期快速评估依据——简要病史
“SAMPLE history” 1.Signs, Symptoms and their Sequence(症状、
体征以及它们的顺序)
2.Allergies，过敏史 3.Medications，药物史 4.Past or Pertinent medical history既往史 5.Last meal，上一餐 6.Events leading up to，事件以前，
危重病“先兆”（“险兆”、 “凶兆”）
胸闷、气急 喘憋、紫绀 面色苍白、出冷汗 烦躁不安，或神情淡漠 心率、脉搏快，与体温不成比例 少尿、无尿 严重腹胀，无排便、排气 寒战、高热 不明原因胸痛 不明原因腹痛
呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！
初期快速评估的目的——评估什么？
评估生命威胁是否存在 评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在 估计生命威胁的可能原因
reaction （反应）
意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、AVPU或GCS
初期快速评估依据——关键检查与化验
关键检查
B超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义“超值” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 CT、CTA：不少场景中有确定意义 ECG：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作
关键化验
动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养
ICU
高度依Baidu Nhomakorabea赖病房
急诊室危重病
创伤 中毒 意外伤害 内科危重急诊 外科危重急诊 产科危重急诊 严重传染病
普通病房常见危重病
感染、严重脓毒症、脓毒症休克 大出血、失血性休克 肺栓塞 手术及麻醉相关并发症 糖尿病急性并发症 严重内环境紊乱 急性心梗、脑卒中 诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏 功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF 与普通人群同等危险度的疾病
1000ml平衡液或300~500ml胶体30min冲击补液 视反应性和耐受性重复
升压药
经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药滴定，使MAP＞65mmHg，或尿量> 0.5 ml/kg/hr 剂量：多巴胺 5-20μg/kg/min, 或去甲肾 0.1-1μg/kg/min
感染源控制
用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 1h内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养
致命性出血急救
止血
血管性出血 手术止血 介入止血
凝血病——先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝/止血药、保温
复苏
确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压，SBP＞80
普通病人发展成急危重病人的几种模式
A： 进行性加重 原发病相关 不出意料
普通
C： 缓缓加重 突然恶化 比较意外
普通
普通
B： 突发病情 原发病无关 完全意外
危重
D： 先好转后 急剧恶化 有迷惑性
普通
危重
危重 危重
早期识别危重病人的重要性
可能需要即刻反应 干预早晚，结果可能截然不同 首先要识别出危重病，才能动员更多资源 及早识别，及时沟通，减少纠纷
关于危重症的识别 与处理原则
什么是“危重病”？
未有明确定义 急性、严重生理失衡状态
危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预）
急危重病人流向
急危重病人 急诊室 手术室 产房 专科病房
危及生命
潜在生命 威胁
一般急救措施
A. 保持气道通畅
仰头举颏，解除舌后坠 清除分泌物或异物 请求气管插管
B. 给氧和维持呼吸
无重复呼吸面罩吸氧，15升/分 球囊-面罩呼吸
C. 维持循环功能
抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 2路16G以上静脉通道，或请求中心静脉置管 冲击补液 升压药
感染、脓毒症休克急救
首选液体复苏：20~40 ml/kg晶体，或等当量胶体
3.阿托品：不做常规使用； 4.碳酸氢钠：不做常规使用；
几个实例 病例1：昏迷
1.男，23岁，“发现意识障碍1小时”，早期表 现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜 睡，逐渐进入昏睡，体温：37.10C，心率99次/ 分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ，血 压90/60mmHg。心肺（-）。追问病史无农药 等药物接触史。
定比例输血（PBPA），“重建”全血
心肺骤停急救
判断
1.突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止 2.大动脉搏动和心音消失（不必为此费时） ECG室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停
处理
处理
呼救，不离开现场 立即BLS
普通病房CPR要点
C-连续不间断的胸外按压 A-畅通气道，请求气管插管 B-球囊、面罩呼吸