脓毒症与营养支持治疗优秀课件

TPN的成份及需要量
• 蛋白质
• 为人体提供氮源，营养支持治疗中应用的是氨基酸， 正常人每日需0.15g/Kg氮，应激时0.2-0.3g/Kg。
• 正常人蛋白质需要量1.0g/Kg.d，应激时2-3.5 g/Kg.d。
• 1g氮=6.25g蛋白质
TPN的成份及需要量
• 人血白蛋白和低蛋白血症
If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full. （某人开汽车时发 现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油 表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可）
脂肪分解加强
危重患者的营养代谢障碍
危重病患者营养代谢相关性激素变化
● 严重应激状态下垂体－肾上腺轴功能改变 ● 胰岛素分泌异常 ● 低T3综合征
脓毒症患者的营养代谢特点
• 高代谢状态，且代谢途径异常 • 外源性营养底物利用率低
• 自噬 (自噬代谢：在严重创伤、感染时，机 体内分解激素增加，通过分解自身蛋白 获取能量)
感染、肠梗阻、肠瘘等。
肠外营养支持（PN）禁忌症
• ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电介质与酸碱失衡；
• ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； • ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； • ④严重高血糖尚未控制；
TPN的成份及需要量
• 碳水化合物 • 脂肪 • 氨基酸维生素 • 电解质 • 微量元素 •水
• 肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) • 肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）
• TPN→PN+EN → EN →口服
营养支持治疗的实施方法 及选择原则
• 选择营养支持方式先问五个问题
是否能使用肠道 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 病人的胃肠功能是否紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌症
三升袋的配制
• 配制场所 • 配置顺序 • 注意事项
PN的途径
• 外周静脉途径 • 中心静脉途径：锁骨下静脉
颈内静脉 股静脉 • 外周中心静脉导管（PICC）
脓毒症与营养支持治疗
前言
• 营养支持治疗对危重病患者，尤其是严 重感染、脓毒症患者的预后转归产生深 刻的影响
• 脓毒症患者的营养支持治疗首先要遵循 危重病患者营养支持治疗的一般规律， 其次才有其自身特点。
危重患者的营养代谢障碍
.机制
危重患者的营养代谢障碍
• 特点
危重病患者的营养障碍与单纯饥饿时有所不同，在饥
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
TPN的成份及需要量
• 碳水化合物
• 非蛋白质热量的主要部分，产热4Kcal/g • 人体利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小时
＜400g • 过高糖输入的后果
TPN的成份及需要量
• 脂肪
• 供热9Kcal/g，是人体主要的功能物质，呼 吸商小于糖
• 必须脂肪酸 • 中链、长链脂肪酸 • 过多输注的后果
营养支持治疗的实施方法 及选择原则
• 选择营养支持治疗方式的基本原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择 肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应 优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，应用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状 况时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
• 提供充足的营养，也不能完全阻止LBM的分解
危重病人营养支持的目的
• 供给细胞代谢所需的能量与底物 • 维持组织器官结构与功能 • 过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调
节免疫功能，增强机体抗病能力
营养状态评估
● 传统的营养状态评价指标 在危重患者应 用价值有限
脂肪厚度 (TSF) 上臂中部周径(MAC) 上臂中部肌肉周径(AMC)
TPN的成份及需要量
• 电解质
• 钾：生理需要量3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测其 血清含量应更频繁。
• 钠：生理需要量9-11g/d，应考虑出入量、第三间隙、 肾衰等因素进行调整。
• 磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，严重分解代谢 0.5mmol/ kg/d，严重缺乏可导致红、白细胞功能不 良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力.
• 镁：生理需要量7.5-10mmol/d。 • 钙：生理需要量2-3mmol/d。
TPN的成份及需要量
• 举例
患者 男性 49岁，60kg ，COPD并肺部感染，感染性休 克。静脉营养配方：
10% Glucose 1000ml（400kcal） 50% Glucose 300ml（600kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 5%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支
营养支持治疗的实施方法 及选择原则
危重病能量补充原则——允 许性低热量喂养
• 允许性低热量喂养 的概念 • 允许性低热量喂养 的目的
肠外营养
肠外营养支持（PN） 的适应症
• 1）胃肠道功能障碍的重症病人； • 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用
的重症病人； • 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔
● 在没有更好的指标前可以参考如下指标
转铁蛋白(Transferrin)， 前白蛋白 淋巴细胞计数
营养支持治疗适应范围及时机
• 几乎涵盖了所有危重病人。
• 营养支持治疗治疗应及早进行,入ICU48-72小 时，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢 支持
营养支持治疗的实施方法 及选择原则
• 完全胃肠外营养 (Total Parenteral Nutretion，TPN)
饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危
重病人中脂肪的利用也受到了限制。人体24-48小时
停止营养摄入，储存在体内的糖原被迅速耗竭。此后
脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的
是蛋白
饥饿的代谢变化
应激的代谢反应
能量消耗减少 糖异生 ，节省蛋白质 脑：酮体代替葡萄糖
消耗存脂供能
代谢率增高 糖异生 ，蛋白质消耗 糖耐量下降，高血糖