65岁以上老年人居民健康档案核查表
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
2.健康档案、老年人健康管理服务规范、考核要点
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
城乡居民健康档案管理-考核要点
健康档案合格率 抽样方法： 1、了解该机构电子健康档案的总数。 2、采用等间隔抽样方法。根据在该机构拟检查的档案总数， 在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。 如：该机构2014年建立的居民健康档案共100份，拟抽查 10份居民健康档案，则抽样间隔10份。从第1-10份中 随机抽取一个编码的样本，如1号，下一个就是11号、 21号核查 3、抽样的档案应尽量平均分布在个样本机构中
6
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
6
城乡居民健康档案管理服务规范
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
二、服务内容
（三）居民健康档案的建立 （四）居民健康档案的使用
已建档居民复诊时，调阅并及时更新、补充相应记录
得分=建立电子健 康档案人数/辖区 内常住居民数×20 分 复核10分
得分=（抽查的健 康档案合格率 /90%×30分）（不真实档案数 ×10分）
健康档案合 格率
健康档案合格率≥90%； （20 →40分）
复核10分
得分=（抽查的健康 档案使用率 /50%×20分
12
健康档案使 用率
健康档案使用率≥50%； (70% → 50%)（20分）
考核单位 名称
档案编号 范围
2014年度 现场核实数 自查考核 结果数
现场核实数 /自查考核 数%
备注
总计
考核时间：
年 月
日—
年
月
日
考核人：
13
居民健康档案管理服务规范
为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。
我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。
为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。
(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。
配合有关部门开展公民健康素质促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
老年人健康管理服务考核标准
3.6 老年 人健康管 理服务（ 7 分）
3.6.1 65 岁及以上 老年人健 康管理率 （2 分）
65 岁及以上老年人健康管理率= 年度范围内接受健康体检等健康 管理的人数/年内辖区内 65 岁及 以上常住居民数*100%
3.6.2 抽 查的健康 体检表完
抽查的健康体检表完整率=抽查 填写完整的健康体检表数/抽查
整率（5 分） 的健康体检表数×100%。
查阅信息系统中老年人电子健康 档案数。
随机抽查至少 10 份 65 岁及以上 老年人健康管理档案，核查健康 体检表记录，电话核实健康体检 真实性，未填写健康体检表视为 体检表填写不完整。
得分=65 岁及以上老年人健康管理率/70%×2 分 （65 岁及以上老年人健康管理率超过 70%按 70%计算）。
老年人健康管理服务考核标准
Hale Waihona Puke 指标说明：1.抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。 2.65 岁以上老年人健康体检率=辖区内 65 岁及以上老年人健康体检数/辖区内 65 岁及以上老年人数×100%，辖区内 65 岁及
以上老年人数=辖区内常住人口数×7.89%
居民健康档案规范要点及考核要求
居民健康档案管理服务规范要点及考核要求一建立居民健康档案重要性健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。
为城乡居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变城乡服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。
（二）工作目标☐全区建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。
☐以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
☐全面推进基本公共卫生服务逐步均等化，按照国家统一建立居民健康档案的要求，2012年建档率达60%。
（三）建档方式通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务（访视或调查）等方式，由责任医务人员分期、分批建立健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。
（四）居民健康档案内容按照国家《城乡居民健康档案管理服务规范》（2011版），居民健康档案包括四方面内容。
1.个人基本信息2.健康体检3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录（五）建档过程中需注意事项1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
3、编制居民健康档案唯一编码。
采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位。
目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号，为了实现纸质档案与电子档案号码统一，建议先录入后编码。
4、健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。
档案完成后，按序号和颜色对建档家庭的重点人群（高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇）作相应的识别标记。
检查无误后填写并发放《居民健康档案信息卡》。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
65岁以上老年人健康管理项目信息化核查表
份档案内容不完整
65以上
老年人
5分
辖区内老年人信息录入情况
老年人健康管理率≥70%,管理率每降低5%扣0.5分。
老年人人，建档人，健康管理人，管理率
满意度%，知晓率%。
65岁以上老年人健康管理项目信息化核查表
项目核查情况
扣分原因
得分
常规检查
辅助检查
健康状况评估及指导
档案内容情况
核实情况
知晓
满意
35分
为65岁以上老年人建立电子档案；
建档率≥70%；
65岁以上老年人健康管理率≥70%；
档案内容完整；
档案完整率≥70%。
1名老年人未建立档案扣1分；
老年人保健管理
填写完整的健康体检表：①体检表内容符合国家标准； 抽查20份体检表，健康体 ②有健康体检的辅助检查化验单；③体检表记录中， 检表完整率≥70%得28 填写空项、漏项或错项的项数＜3个；④血压、血糖 分；＜70%，得分=实 项目必填。抽查的健康体检表完整率%＝抽查填写完 际值/70%×28分。 整的健康检查表数/抽查的健康检查表数×100%
3.5
3.6
3.7
4
是否按要求对老年人进行健康指导和干预
①是
②否
说明： 1.每个接受考核的基层医疗卫生机构抽查2013年1月1日前建立的65岁老年 人健康档案20份，不足全部抽查。抽样方法：随机抽取任意编号尾数的档 案1份，然后每隔10份抽取1份(例：尾数为2,12,22,32等等)。 2.问卷第4点“是否对老年人按要求进行健康指导和干预”，可只核查10份。
3.4
2012年体检中，提供免费辅助检查的项目（多选；小于3项视为不规范，转至3.7） ①血常规 ②尿常规 ③肝功能 ④肾功能 ⑤空腹血糖 ⑥血脂 ⑦心电图检测 2012年健康体检记录中除“血压、血糖”外填写空项、漏项或错项的数量 ①＜3项 ②≥3项（不规范，转至3.7） 2012年健康体检表记录中“血压、血糖”项： ①血压未填（视为不规范，转至3.7） ②血糖未填（视为不规范，转至3.7） ③血压已填 ④血糖已填 老年人2012年健康体检记录是否规范 ①规范 ②不规范
2.7.1 登记管理 （30分）
2.7 老年 人保 健 （70 分）
2.7.2 健康体检 （28分）
2.7.3 健康指导 和干预（12 分）
①对发现已确诊的原发性高血压和/或2型糖尿病等老年 患者，要纳入相应的健康管理。②对发现的已存在 危险因素且未纳入其他疾病健康管理的老年居民， 建议其定期复查。③对老年居民应开展慢性病危险 因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意 外伤害和自救等健康指导。④告知或预约下一次健 康管理服务的时间。
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
基本公共卫生村级考核核查表
核查表一（1）居民健康档案真实性、规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查10名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性、规范性。
(原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案)2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”考核人（签字）：考核时间：年月日核查表一（2）居民健康档案动态使用情况核查表1.被考核的样本机构随机抽查20名2017年以前建立居民健康档案的人员，原则上每个中心或卫生院抽查20份居民健康档案。
获得样本机构2017年以前建立的居民健康电子档案登记信息，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2.根据档案记录，核查其健康档案在2017年是否有动态使用记录。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（1）儿童健康管理档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年新生儿。
获得样本点儿童健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年出生的新生儿，核查真实性。
儿童健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（2）儿童健康管理档案规范性核查表1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，每个中心或卫生院抽查10份。
抽查档案应包括2017年出生的新生儿、1岁以内儿童和1-3岁儿童，新生儿：1岁以内儿童：1-3岁儿童档案数量=5:2:3。
根据2017年健康管理服务记录、2017年内最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。
居民健康档案核查表
核查表居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
根据核查情况，在考核人（签字）：考核时间：年月日编号：项核核查表二居民健康档案规范性核查表1•根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求2•根据核查情况，在各题的选择项上打“V” ，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中考核人（签字）：考核时间: 年月日1•被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。
（时间截至考核当天）2•被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的居民调查问卷问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。
将各题选择结果填在回答”栏中。
先生/女士：您好！我是县卫计局基本公共卫生服务调查人员。
为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。
我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！严重精神障碍患者管理档案核查表说明：1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。
2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。
3•本表根据抽取档案逐项核查。
4.考核人（签字）：考核时间：年月日。
居民健康档案管理流程图-国家公共卫生服务规范(第三版) 标准PDF版
（二）居民健康档案管理流程图
建立健康档案填写个人基
本信息表
填写健康体
检表
发放健康档案信息卡
填写各相关
服务记录表
核查
归档
保存
电子健
康档案
数据库
（档案
袋）
核查填写内容的
完整性、准确性
65岁及以上
老年人
0～6岁儿童
一般人群
就诊者
必要时更新个
人基本信息
孕产妇
其他传染病
患者
慢性病患者
填写
相关
重点
人群
管理
记录
表
询问病情，并
填写接诊记录
居民健康档案的使用和维护
居民健康档案的建立
填写转、
会诊记录
表
●到机构就诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡，调取就诊者健康档案。
●入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取受访者健康档案。
填写档案封
面
重
点
管
理
人
群
复
诊
或
随
访是
否
需
要
转
、
会
诊
是
否
调
取
档
案
严重精神
障碍患者
传染
病报
卡流
程
肺结核患者。
慢性病健康档案范例
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
居民健康档案填表说明 整理人 李峰
居民健康档案填表说明整理人李峰附件1个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
附件2健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
老年人健康管理绩效评分表
考核村卫生室： 日期： 评分人：
指标
分值
评分方法与标准
扣分原因
得分
一、老年人口摸底登记
5
1.《老年人口花名册》分自然村登记完整。(从管理表中抽10份档案核对，可与个人基本信息表和体检表填写完整率三项合并使用)
2.抽查10份《个人基本信息表》填写情况
□花 名 册： 有 无 （1分）
□登记齐全： 是 否 （1分）
□电话登记率＜80％ （1分）
□个人基本信息表不完整、不规范每份扣0.2分，联系电话不在本项内统计。（2分）
二、项目执行情况统计分析
30
1.建档目标任务完成率
2.规范管理任务完成率
3.体检信息录入合格率
4.中医目标任务完成率
□％ （5分）
□％ （10分）
□％ （10分）
□％ （5分）
三、体检表填写完整率
65×100％×65分（附：老年人健康管理年度健康体检服务现场核查记录表）
2.抽查的10份体检表中允许有1处辅助检查项目标注“拒查”，出现第2处（或份）及以上视为此表不完整
合计
3.3项及以上空项（如血常规为1项，其中的血红蛋白、白细胞、血小板各为1处），或血压、空腹血糖、老年人自理能力评估表中任一项空项，该表视为不完整，以“0”分计算
4.单表得分计算：一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查中出现空项、错项的每处扣5分；主要用药情况、健康评价与健康指导不完整的每处扣10分，危险因素控制中漏项的每处扣5分，以上错误的每处扣20分；缺少辅助检查单据且无法证明完成检查项目或本人“拒查”的，缺1项扣20分
养老院服务质量整治情况核查表
自主提供餐饮服务的，不具备许可 证或许可证过期的为不符合；委托 餐饮服务企业提供餐饮服务的，签 订了协议，服务企业具备有效许可 证，为符合。
查看证照；委托 服务的，查看协 议和提供方有效 许可证。
C
3 如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
内设医疗机构的，不具备许可证或 许可证过期的，为不符合。
有1项制度为部分符合，2项及以上 为符合。
有入院评估制度且已开展评估工作 为部分符合，并能据此提供相应养 老服务的为符合。
查看制度
查看制度、评估 记录、照护记录
养老机构100﹪签入住合同为符合；
12 老年人确认入住后签署入住合同
特困人员入住办理入院 敬老院100﹪办理入院手续，为符
手续
合；未做到100%签合同或协议，为
查看制度、现场 查看老人居室、 照护记录
41 及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品
有1-2种不能正常使用的设施设备、 查看制度、现场
物品为部分符合，3种及以上为不符 查看老人居室、
合。
维修记录
42
每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告 并协助处理
有每日房间巡查，但无巡查记录， 为部分符合，二者均有则符合。
提供24小时服务,且有相关记录，为 查看制度、照护
符合，无当班、值班记录为部分符 记录、交接班记
合，二者皆无为不符合。
录
是否收住完全不能自理老年人 52 协助老年人用餐、饮水 53 提醒、协助老年人如厕，清洗便器
是（填写52-59）否（默认未开展，不可修改）
是
1项做到为部分符合，2项做到为符 合。
查看制度、现场 查看老人、照护 记录
养老院服务质量整治情况核查表