胫腓骨骨折手术知情同意书
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
骨折治疗的知情同意书
骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。
请患者在签字前仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。
- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。
- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。
2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。
- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。
- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。
- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。
3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。
我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。
我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。
4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。
我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。
患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书*****医院骨科(四肢)手术知情同意书姓名性别住院号年龄科室床号临床诊断：拟手术名称：手术中、术后可能发生的医疗意外及潜在风险医生告知，我理解此手术存在以下风险和局限性： 1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、术中和术后可能发生心血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、下肢深静脉血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心血管情况差而发生率增加；3、如果病人伴有慢性疾病，如：糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症；4、根据术中情况变更术式或内固定方式；5、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命6、围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡，心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；7、伤口并发症：伤口感染不愈或愈合迟缓，出血，血肿，裂开及脂肪液化，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩 8、术中可能出现输血、输液反应 9、术中可能出现血管、神经损伤10、术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位11、患处为近关节骨折，可能出现创伤性关节炎，关节活动疼痛、受限等 12、患肢骨折为粉碎性骨折，术中根据具体情况可能更改手术方案，如：植骨 13、骨折固定意外情况，需行二次或多次手术：14、骨折为粉碎性不稳定，碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，肢体短缩，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；15、内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨不连；术后内固定可能发生异物反应；术后内固定外露可能16、术后伤口感染或愈合迟缓，骨髓炎、滑囊炎，骨质吸收骨筋膜间室综合症； 17、脂肪栓塞，深静脉血栓及肺栓塞甚至危及生命等特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺患者签名签名日期年月日患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日。
骨折手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。
拟行手术：手法复位，小夹板固定术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。
2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。
3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。
4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。
5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。
6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。
7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。
8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。
9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。
10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。
11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。
若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。
骨科手术知情同意书
新汶矿业集团公司中心医院科室 骨科手术知情同意书患者 因病住 病区 床， 术前（拟）诊断 建议（拟）实施 手术，由于目前医学科学技术水平的局限,尚难杜绝接受手术治疗的病人在手术中或术后可能发生下列意外和并发症、现向患者或亲属说明：一、术中、术后可能出现的各种意外和并发症：1、麻醉意外，严重者致呼吸心跳停止可能。
2、术中术后出现多脏器功能衰竭，脂肪栓塞、内分泌功能严重紊乱及难以预料的情况，手术时有生命危险。
3、术中损伤周围血管、脊髓、神经、肌腱及其他组织器官，致严重后果的可能。
4、术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，需进一步处理的可能。
5、术中依具体病变情况，可能改变手术方案。
6、术中术后可能并发骨折、脱位。
7、内固定物无法完整取出的可能。
8、手术仅做姑息性治疗或仅提供很小的康复机会。
9、术后伤口延迟愈合或不愈合，皮肤坏死，需进一步处理的可能。
10、术后患者病情较术前可能出现进步、无改善、退步。
11、术后骨折、脱位无法完全复位可能。
12、术后骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，需再次手术的可能。
13、术后植入物（内固定或假体）松动断裂，需进一步处理，病人在关节置换术后若干年内，因某些已知或未知原因出现磨损、松动，需要关节翻修手术。
14、术后植入物（自体或异体骨及其他组织）吸收，需进一步处理的可能。
15、术后病情复发的可能。
16、术后肿瘤恶化、转移的可能。
17、异体骨、韧带、内固定物、假体等生物及人造植入物致排异反应、过敏反应的可能。
18、术后疤痕挛缩，影响外观和功能的可能。
19、术后无法一次性彻底解决问题、需多次手术治疗的可能。
20、手术可能出现反应性精神障碍、心脑血管意外、肺栓塞、应激性溃疡、肢体静脉栓塞、筋膜间室综合征等意外及并发症。
21、术后功能恢复情况不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。
22、切口引流物拔出时断裂，需再次取出的可能。
23、如目前通用的某种手术方法在若干年后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
胫骨骨折手术协议书
胫骨骨折手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因胫骨骨折需进行手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利、义务和责任。
第一条手术目的与预期效果1.1 本次手术旨在修复甲方胫骨骨折，恢复其正常功能。
1.2 乙方承诺根据甲方的具体情况，制定合理的手术方案，并尽最大努力达到预期的治疗效果。
第二条手术风险与告知2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能产生的不良后果。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并签署本协议书。
第三条手术费用与支付3.1 乙方应向甲方明确告知手术及治疗过程中可能产生的所有费用。
3.2 甲方同意按照乙方的规定支付手术及相关费用，并在手术前支付预定的手术费用。
第四条术后康复与责任4.1 乙方应为甲方提供必要的术后康复指导和随访服务。
4.2 甲方应按照乙方的指导进行康复锻炼和定期复查，以促进恢复。
4.3 若因甲方未遵循医嘱导致康复效果不佳，乙方不承担责任。
第五条保密与隐私5.1 乙方承诺对甲方的个人信息和医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
第六条争议解决6.1 双方因本协议的解释或履行发生争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 如协商不成，双方同意提交乙方所在地有管辖权的人民法院通过诉讼方式解决。
第七条协议的变更与解除7.1 本协议一经双方签署，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
7.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致协议无法履行，双方可协商解除本协议。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________日期：____________________（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并由专业律师审核。
(完整版)骨科手术同意书(修改版)
患者家属（组织）手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
骨折可由于某些原因而使骨折复位困难，术中有一定出血，外伤也可导致患肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节。手术治疗目的是尽可能使骨折复位，稳定骨折端，恢复骨的长度和力线，修复相关损伤，如有骨质缺损需要一期植骨或二期植骨（取自体骨或同种异体骨），为骨折愈合提供条件，术后可以早期进行功能锻炼，促进患肢功能恢复；但骨折愈合及患肢功能恢复情况与骨折的部位、类型、血液供应、年龄、体质、用药、饮食、术后能否积极正确的配合功能锻炼、有无出现并发症等因素有直接关系。
患者签名（指模）签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
授权亲属签名与患者关系日期年月日时分
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
13)术后患肢不恰当的活动或过早负（持）重活动，可能导致内固定物松动、脱落或断裂，骨折移位，需要再次手术可能；或内植物排异反应可能，必要时手术取出。
14)复合伤患者术中、术后加重其他损伤，甚至威胁生命；或遗漏其他部位骨折，需要二期手术。
15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
2.我理解手术后的恢复快慢与伤情、治疗、用药、饮食、年龄、体质、配合康复等因人而异。
3.我理解手术中和手术后可能发生的以下风险和并发症：
1)麻醉意外，导致呼吸心跳骤停、甚至危及生命。
2)根据术中具体情况变更手术方式或内固定方式，如有骨质缺损需要一期植骨或二期植骨。
骨折知情同意书
骨折知情同意书
本文件是一份关于患者骨折治疗的知情同意书。
在接受治疗之前，患者应详细了解治疗过程中可能涉及的风险和后果，并对治疗
过程进行同意。
患者应知晓以下内容：
1. 骨折治疗的目的和方法
骨折治疗的目的是通过适当的医疗干预促进骨骼恢复并减少并
发症的发生。
治疗方法可能包括手术干预、保守治疗、物理治疗等。
2. 治疗过程中的风险和并发症
骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症：
- 出血、感染或局部组织损伤等并发症；
- 骨不正位、骨不愈合、关节僵硬等骨骼相关并发症；
- 麻醉反应、药物不良反应等与治疗相关的并发症。
3. 治疗后的康复和注意事项
骨折治疗后需要一定的康复和注意事项，以促进骨骼恢复和避免并发症的发生。
患者需按照医生的建议进行定期复诊、进行物理治疗、避免过度活动等。
4. 治疗过程中的联络和变动情况
在治疗过程中，可能需要根据患者的具体情况进行治疗方案的调整。
医生会与患者保持联系，及时沟通治疗进展和变动情况。
在理解以上内容的基础上，我确认自己已经了解骨折治疗的风险和并发症，并同意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生签字：____________________ 日期：
____________________
家属签字（如有）：_____________ 日期：____________________。
骨科手术知情同意书教材
骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
9. 其它难以预料的并发症发生。
急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。
血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复；5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。
*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2 麻醉意外，危及生命。
3 术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
5、胫骨平台手术知情同意书模板
□3、术中骨折复位困难，术后骨折位置不能达到解剖位置之可能；
□4、术中并发脂肪栓塞、肺栓塞，危及6、术后切口感染，不愈合之可能，向内蔓延，引起骨髓炎可能；
□7、术后骨折延迟愈合或不愈合可能；内固定物断裂之可能，需二次手术；
□8、术后并发肺部感染、脂肪栓塞等并发症，危及生命；
□9、术后病人病情不稳定，入ICU及输血可能；
□10、术后关节活动范围降低，创伤性膝关节炎可能；
□11、骨折愈合后，需二次手术取出；
□12、术中其它不可预知意外；
其他：_________________________________________________________________________。
______________________医院
胫骨平台骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。
患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。
手术目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
10）术后伤口感染，骨髓炎，进一步累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
16）骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，需二次手术、植骨等可能；
17）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
18）因各种原因取出的ห้องสมุดไป่ตู้固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
19）术后骨折复位丢失，致对位、对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；
20）小儿骨折可能导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内、外翻、不等长等，严重者影响功能而需再次手术矫形；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
长治市第二人民医院
胫腓骨骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约占10%，而小腿开放性骨折又在各部位中发生率居首位，其中多为双骨折，且严重粉碎，同时合并肌肉、神经及血管损伤，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症及后遗症，如骨折延迟愈合和不愈合、骨筋膜室综合征等等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6）术中止血带或导尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；
7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，跛行，活动受限，可能需进一步手术可能；
9）术后肿胀严重，影响血供，进一步加重肿胀，从而两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生；
13）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
14）术中术后应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3、我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
4、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
21）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；
22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；