保险索赔申请书(人伤案件专用)【模板】
保险赔付申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：我谨以此书向贵公司提出保险赔付申请，特此说明以下事项：一、申请人基本信息申请人姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________二、保险合同基本信息1. 保险合同编号：________________________2. 保险合同签订日期：________________________3. 保险期限：________________________4. 保险金额：________________________5. 保险责任：________________________三、事故发生经过1. 事故发生时间：________________________2. 事故发生地点：________________________3. 事故发生原因：________________________4. 事故发生经过：________________________（请详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、涉及人员、车辆、财产等。
）四、事故造成的损失情况1. 人身伤亡情况：（如有人员伤亡，请详细描述伤亡人员的基本信息、受伤情况、治疗情况等。
）2. 财产损失情况：（如有财产损失，请详细列出受损财产的名称、数量、购买价格、损失价值等。
）3. 其他损失情况：（如有其他损失，请详细说明损失的性质、原因、价值等。
）五、保险理赔申请事项1. 申请人请求贵公司赔付以下损失：（请详细列出申请赔付的损失项目，包括人身伤亡赔偿、财产损失赔偿、其他损失赔偿等。
）2. 申请人已履行以下义务：（请详细说明申请人已按照保险合同约定履行了哪些义务，如事故通知、索赔资料提交等。
）3. 申请人承诺以下事项：（请详细说明申请人承诺的事项，如真实、准确、完整地提供事故情况、赔偿要求等。
申请书保险索赔申请书5篇
申请书保险索赔申请书5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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索赔申请书人保
尊敬的人保公司：
您好！
我是贵公司投保的客户，投保编号为XXX，投保的险种为XXX。
近日，我因XXX原因（具体原因请见附件）导致保险事故发生，根据保险合同约定，特向贵公司提出索赔申请，恳请贵公司予以核实并尽快处理。
一、事故经过
（具体事故经过请见附件）
二、损失情况
1. 直接损失：XXX元（具体损失请见附件）
2. 间接损失：XXX元（具体损失请见附件）
三、索赔依据
1. 保险合同
2. 事故现场照片、视频等证据
3. 事故调查报告
4. 相关医疗费用、维修费用等票据
四、索赔请求
根据保险合同约定，我要求贵公司按照以下方式赔偿：
1. 直接损失：XXX元
2. 间接损失：XXX元
3. 其他合理费用：XXX元
五、申请事项
1. 请贵公司尽快核实本索赔申请，并在核实无误后，按照保险合同约定支付赔偿款项。
2. 如有需要，请贵公司派人到我处进行现场勘查，以便更准确地确定损失情况。
3. 请贵公司在本索赔申请提交之日起30个工作日内给予答复。
特此申请，敬请查收。
申请人：XXX
联系电话：XXX
电子邮箱：XXX
附件：1. 事故经过说明
2. 事故现场照片、视频等证据
3. 事故调查报告
4. 相关医疗费用、维修费用等票据
敬请贵公司予以重视，尽快处理本索赔申请，感谢您的支持与配合！此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
人身保险理赔申请书
人身保险理赔申请书•相关推荐人身保险理赔申请书范文（精选5篇）在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。
为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编帮大家整理的人身保险理赔申请书范文（精选5篇），希望对大家有所帮助。
人身保险理赔申请书1______保险公司：我叫_________，年龄___岁，所在学校____________ 。
20__年___月___日___时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费_________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________，保险名____________ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书2______市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的'参保人，于去年___月___日办理了参保手续，并按时缴费。
按照本市有关规定，本人应于___月开始享受医保住院统筹资格。
医疗保险报销申请书。
在医保卡领到手之前，本人因_________疾病，在____________医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。
后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书3北京______货运有限责任公司：20__年___月______日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘___（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于20______年___月___日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
车险人伤索赔申请书模板
车险人伤索赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是投保人（姓名），车辆所有人，车牌号为（车牌号码）。
在此，我向您提交一份车险人伤索赔申请书，希望能够得到您的支持和协助。
一、事故基本情况1. 事故发生时间：XX年XX月XX日；2. 事故发生地点：XX市XX区XX路；3. 事故经过：2023年11月12日，我驾驶车辆由东往西行驶至XX市XX区XX路时，与前方由南往北行驶的行人（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX）发生碰撞，事故发生后，我立即停车并拨打120和报警电话。
经现场勘查，事发时天气晴朗，道路状况良好。
二、事故损失情况1. 行人受伤情况：行人（姓名：XXX）受伤，经现场抢救无效，于事故发生后送往附近医院救治。
经诊断，行人伤势较重，需进行手术治疗；2. 车辆损失情况：车辆前保险杠、右前大灯、右前翼子板等部位受损。
三、事故处理情况1. 事故发生后，我积极配合交警部门调查，并主动承担相应责任；2. 经交警部门调查，认定我负事故主要责任，行人负事故次要责任；3. 已与行人及其家属达成赔偿协议，同意一次性赔偿行人医疗费、误工费、护理费等各项损失共计人民币XX万元；4. 目前，行人仍在医院治疗，费用不断增加，我迫切希望保险公司能够尽快履行赔偿义务。
四、索赔依据1. 交通事故认定书：由交警部门出具，认定我负事故主要责任；2. 医疗费用发票：行人就医产生的费用凭证；3. 赔偿协议书：与行人及其家属签订的赔偿协议，协议中明确了赔偿金额和支付方式；4. 保险合同：我与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和商业保险合同，合同中约定了赔偿限额和赔偿范围。
五、申请索赔金额1. 行人医疗费用：XX万元；2. 行人误工费：XX万元；3. 行人护理费：XX万元；4. 车辆维修费用：XX万元；总计：XX万元。
六、申请要求1. 请贵公司尽快审核相关资料，并根据保险合同约定履行赔偿义务；2. 请贵公司协助我办理相关赔偿手续，以便我能够及时支付赔偿款项；3. 希望贵公司给予我一定的关怀和支持，减轻我在此次事故中的经济负担。
保险索赔申请书模板范文
保险索赔申请书尊敬的保险公司：您好！我是XXX，身份证号：XXX，我在此就近期发生的一起保险事故向您提交索赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予赔偿。
一、保险事故基本情况1. 保险产品名称：XXX保险2. 保险单号：XXX3. 投保人：XXX4. 被保险人：XXX5. 保险期间：XXX年至XXX年6. 事故发生时间：XXX年XX月XX日7. 事故发生地点：XXX二、事故经过及损失情况1. 事故经过：（详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、原因等。
）2. 损失情况：（详细列举事故导致的损失，包括人员伤亡、财产损失等，并附上相关证据材料。
）三、理赔材料1. 保险单证：保险单、保险卡、保险合同等。
2. 事故证明：警察部门或其他相关部门出具的事故证明。
3. 损失证明：财产损失评估报告、医疗费用发票等。
4. 身份证明：投保人、被保险人及受益人的身份证复印件。
5. 其他相关材料：如事故照片、视频等。
四、索赔请求1. 请根据保险合同约定，计算并支付本次事故的赔偿金额。
2. 请协助处理事故后的相关事宜，如维修、理赔等。
五、承诺1. 我承诺提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在收到赔偿款后，不再就本次事故向保险公司提出任何索赔。
六、联系方式投保人/被保险人/受益人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX敬请贵公司尽快核实并处理本次保险事故的赔偿事宜，我们将积极配合贵公司的调查工作，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XX月XX日。
人伤先行赔付申请书模板
尊敬的保险公司：
您好！我是投保人某某，身份证号为XXX，联系电话为XXX。
在此，我向您申请进
行人伤先行赔付。
事故发生于XXXX年XX月XX日，我（们）在XX地发生了XX事故，导致XXX（受
伤人姓名）受伤。
事故发生后，受伤人立即被送往XX医院进行治疗。
由于伤情较重，需要进行长期治疗和康复。
在此期间，医疗费用不断增加，给我和我的家庭带来了巨大的经济压力。
作为投保人，我一直按照保险合同的约定履行自己的义务，按时缴纳保险费。
在此次事故中，我相信保险公司会秉持公平、公正、公开的原则，为我（们）提供及时的赔偿。
为了缓解受伤人的治疗压力，我希望保险公司能够先行赔付一部分医疗费用，以保证受伤人能够得到及时的治疗和康复。
在此，我郑重地向保险公司提出人伤先行赔付的申请，并提交以下申请材料：
1. 保险合同副本及投保人身份证明；
2. 受伤人的身份证明及就诊医院出具的诊断证明；
3. 医疗费用清单及付款凭证；
4. 其他与事故相关的证明材料。
我保证所提供的材料真实、完整、有效。
同时，我承诺在保险公司进行调查和核实过程中，积极配合并提供必要的协助。
希望保险公司能够尽快审批我的申请，为我（们）提供及时的赔偿。
在此，我（们）再次对保险公司表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
投保人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
人保财险保险索赔申请书(人伤案件专用)-中国人民财产保险股份有限公司
年月日
保险人填写
经办人：经办人电话：案件移时间：
赔案
信息
报案号：赔款金额：
计算书号：
理算员：是否已结案：□是□否
PICCSZ-IV-LPB-012版号：C
客户填写
被保险人
保单号码
保险险别
保险期限
出险时间
年月日
出险地点
受伤人员姓名
受伤人员身份证号码
报案人姓名及电话
受伤人员电话
索赔事由（请叙述事故经过和情况）：
本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户：
收款人：帐号：
开户银行：银行市(县)支行
请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息，为您提供更为周全的理赔服务。
手机号：
申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应法律责任；并授权中国人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保单被保险人的所有医疗资料，以及向相关企业、政府机构调阅与本次理赔相关个人资料。本次得到申请得到赔付后，关于此次事故在上述保单项下责任终了，本人（本单位）不再以任何形式向贵司就本保单项下提出任何索赔。
保险索赔申请书范文模板3篇
保险索赔申请书范文模板3篇申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出恳求时使用的一种文书。
申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信下面是相关的作文，快来看看吧，也许对你有帮助哦。
篇一：保险索赔申请书中国人寿保险公司：我叫______，男，身份证号码是：____________________________________系____县____镇____村五组村民，是____中学九年级学生______〔男，身份证号码是：____________________________________，________年____月参加贵公司学生团体平安保险〕的父亲，被保险人______在______医院被确诊患____________病，经多方医治无效，于________年__月____日死亡。
今委托被保险人______的`母亲______，女，系____县______镇______村五组村民，身份证号码：____________________________________，办理被保险人______的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：______**年**月**日篇二：保险索赔申请书申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经XX医院抢救无效死亡。
XX公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。
事后申请人根据有关法律规定，与XXX 的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX 元。
根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）意外伤害保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日意外伤害保险理赔申请书篇2第一条_____的构成航空旅客意外伤害_____合同(以下简称本合同)由_____单或者其他_____凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。
第二条投保范围一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被_____人参加本_____。
二、具有完全民事行为能力的被_____人本人或者对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。
第三条_____责任在本合同_____期间内，被_____人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付_____金：1.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按_____金额给付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按_____金额给付身故_____金。
3.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》(见附表)的规定，按_____金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。
如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。
被_____人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾_____金之和。
但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾_____金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。
工伤索赔申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[用人单位名称]：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住地址：[详细地址]，因在[工作单位名称]工作期间发生工伤事故，导致身体受到严重伤害，特向贵单位提出工伤索赔申请，现将有关情况陈述如下：一、事故发生经过1. 时间：[事故发生日期]。
2. 地点：[事故发生地点]。
3. 事故原因：[简要描述事故发生的原因，如：操作不当、设备故障、管理不善等]。
4. 事故经过：[详细描述事故发生的过程，包括事故发生时的具体情况、受伤部位、伤情等]。
二、受伤情况及治疗情况1. 受伤部位：[受伤部位，如：头部、胸部、腰部、四肢等]。
2. 伤情描述：[详细描述伤情，包括受伤程度、是否构成伤残等]。
3. 治疗情况：[描述接受治疗的过程，包括就诊医院、治疗方案、用药情况、治疗费用等]。
4. 诊断结果：[提供由医疗机构出具的诊断证明书，证明伤情及治疗情况]。
三、医疗费用及误工损失1. 医疗费用：[详细列出治疗过程中的各项费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等，并附上相关发票、费用清单等证明材料]。
2. 误工损失：[根据受伤情况及治疗情况，计算因工伤事故造成的误工天数，并附上相关证明材料，如：请假条、工资条等]。
四、工伤认定及伤残等级1. 工伤认定：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的工伤认定书，证明事故符合工伤认定条件]。
2. 伤残等级：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的伤残等级鉴定书，证明伤残等级及程度]。
五、索赔要求1. 医疗费用：要求贵单位承担我因工伤事故产生的全部医疗费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等。
2. 误工损失：要求贵单位按照我国《工伤保险条例》规定，支付我因工伤事故造成的误工损失。
3. 生活护理费：要求贵单位按照伤残等级，支付我生活护理费。
4. 一次性伤残补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性伤残补助金。
5. 一次性工伤医疗补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性工伤医疗补助金。
索赔申请书 受伤
索赔申请书受伤
尊敬的保险公司：
我是您公司的保单持有人,保单号码为XXXXXX。
我在此正式申请索赔,原因如下:
伤情概述:
(简要说明受伤的时间、地点、原因及伤情等)
例如:
2023年5月1日,我在上班的途中不慎被一辆失控的汽车撞伤。
当时我正在行走于市中心的人行道上,突然一辆失控的小汽车冲上人行道,将我撞倒在地。
我受了腿部骨折和头部轻微擦伤的伤害。
目前我正在XX医院进行治疗,预计需要住院X周。
随函附上:
1.医院诊断证明和病历记录复印件
2.警方出具的事故记录
3.其他相关单据
由于这次意外事故,我已产生的医疗费用为XXX元,预计今后的治疗费用约为XXX元。
根据我们的保险合同条款,我有权申请获得相应的赔付。
请您公司尽快审核并予以理赔,对此我将万分感激。
如有任何疑问,欢
迎随时与我联系。
此致
保单持有人:
XXX
联系方式:。
保险索赔申请书模板(3篇)
第1篇投保人：【投保人姓名】【投保人身份证号码】【联系方式：电话、邮箱等】被保险人：【被保险人姓名】【被保险人身份证号码】保险合同号：【保险合同编号】保险单号：【保险单编号】投保日期：【投保日期】索赔日期：【填写当前日期】保险公司：【保险公司名称】地址：【保险公司地址】尊敬的保险公司领导：您好！我是贵公司投保人【投保人姓名】，持有贵公司于【投保日期】签发的保险合同号【保险合同编号】、保险单号【保险单编号】的保险单，现因【事故原因】导致保险事故发生，特此向贵公司提出索赔申请，恳请贵公司依法审核并予以赔偿。
以下为详细情况说明：一、保险合同及保险单摘要1. 保险合同类型：【保险合同类型，如：人寿保险、财产保险、意外伤害保险等】2. 保险金额：【保险金额】3. 保险期间：【保险期间】4. 保险责任：【简要说明保险责任范围】5. 保险费：【保险费】二、事故发生经过1. 事故发生时间：【事故发生具体时间】2. 事故发生地点：【事故发生具体地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因，如：自然灾害、意外伤害、疾病等】4. 事故发生过程：【详细描述事故发生过程，包括时间、地点、涉及人员、财产损失等情况】5. 事故发生后处理情况：【事故发生后，被保险人及投保人采取的处理措施，如：报警、救治、保护现场等】三、损失情况1. 人员伤亡情况：【涉及人员伤亡情况，包括姓名、年龄、性别、受伤部位、治疗情况等】2. 财产损失情况：【涉及财产损失情况，包括名称、数量、价值、受损程度等】3. 其他损失情况：【其他相关损失情况，如：误工费、交通费、住宿费等】四、索赔依据及资料1. 保险合同及保险单：【提供保险合同及保险单复印件】2. 事故证明材料：【提供事故证明材料，如：事故现场照片、报警记录、医院诊断证明等】3. 损失证明材料：【提供损失证明材料，如：财产损失清单、医疗费用发票、误工费证明等】4. 其他相关材料：【如有其他相关材料，如：第三方责任认定书、调解协议等，请一并提供】五、索赔金额根据上述事故发生经过及损失情况，本次索赔金额共计人民币【索赔金额】元。
意外伤害保险理赔申请书范文5篇
意外伤害保险理赔申请书范文5篇第1篇示例：尊敬的保险公司：我是贵公司的客户，持有意外伤害保险单号xxxxx。
我在xx年xx 月xx日因意外受伤，经医院诊断为xx部位受伤，经过治疗后已经康复。
现在我按照保险合同的规定，向贵公司申请理赔，请查收相关资料，并尽快处理我的理赔申请。
以下是我的理赔申请的详细情况：1. 事故经过：在xx年xx月xx日，我在xx地发生了一起意外事故。
当时我正进行正常的工作/活动，突然遭遇到了xx意外事件，导致了我的受伤。
2. 伤情诊断：事故发生后，我立即前往当地的xx医院就医，经过专业医生的诊断和治疗，确定了我的伤情为xx。
经过一段时间的治疗，我的伤情已经得到了康复，目前没有影响到我的正常生活和工作。
3. 相关资料：我已经准备了事故发生后的医疗记录、诊断证明、治疗费用清单等相关资料，并在此信中附上了这些资料的复印件，供贵公司审核。
我特此申请贵公司依据意外伤害保险合同的规定，对我的医疗费用进行理赔。
根据保险合同，我对应的保险金额为xxxx元，希望贵公司能够在收到本函后尽快处理我的理赔申请，并将理赔款项汇入我的指定账户。
希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，我会耐心等待您的答复。
如果贵公司对我的理赔申请有任何疑问或需要补充材料，可以随时通过邮件或电话联系我，我会尽快配合提供相关资料。
再次感谢贵公司对我的理赔申请的关注和帮助。
希望保险公司能够尽快处理我的申请，让我能够顺利获得对应的理赔款项。
祝愿贵公司业务兴隆，工作顺利！此致敬礼！申请人签名：日期：第2篇示例：尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是贵公司的一位客户，我购买了贵公司的意外伤害保险产品。
很遗憾地通知您，我最近遭遇了一次意外伤害，并需要提出保险理赔申请。
在此信中，我将详细描述事故经过，并提交相关证明材料，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
事故发生在今年的五月十五日。
当天我外出办事，由于天气炎热，我选择骑自行车前往目的地。
途中，一辆汽车突然冲出路口，刮撞到了我的自行车，导致我摔倒在地，造成左腿和脚踝严重受伤。
人伤索赔申请书范文模板
尊敬的XXX保险公司：您好！我是受害人XXX，因一起交通事故导致人身伤害，特此向贵公司提出索赔申请。
现将事故经过及索赔理由陈述如下：一、事故经过2021年X月X日，我乘坐朋友驾驶的车辆行驶在XXX道路上。
当车辆行驶至XXX 路段时，与前方一辆违章行驶的车辆发生碰撞。
事故发生后，立即拨打120将我送往附近医院进行紧急救治。
二、治疗情况经过医生检查，我受伤严重，诊断为肋骨骨折、内脏挫伤等。
在医院接受了手术治疗和一段时间的康复治疗，至今尚未完全康复。
在此期间，共计花费医疗费用XXX 元。
三、索赔理由1. 根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律规定，事故责任方应承担受害人的医疗费用、误工费、护理费、交通费等赔偿责任。
2. 事故发生时，我坐在车内，没有过错。
根据《道路交通事故处理程序规定》，无过错方有权向过错方进行索赔。
3. 对方车辆违章行驶，导致交通事故发生，应当承担全部责任。
4. 依据《中华人民共和国合同法》及相关保险条款，保险公司作为事故车辆的保险机构，有义务在保险责任范围内承担赔偿责任。
四、赔偿请求1. 医疗费用：根据医院出具的收费凭证，共计XXX元。
2. 误工费：根据我的工资收入和请假证明，共计XXX元。
3. 护理费：根据护理人员的工资水平和护理时间，共计XXX元。
4. 交通费：根据事故发生地点和就医地点的距离，共计XXX元。
5. 精神损害赔偿：事故给我造成了心理创伤，要求赔偿精神损害XXX元。
五、证据材料1. 事故现场照片2. 医院诊断书和医疗费用清单3. 误工证明4. 护理人员工资水平证明5. 交通费相关凭证6. 其他与事故有关的证据材料为确保贵公司能够及时了解事故情况和赔偿请求，特此提交此申请书。
希望贵公司尽快核实事故情况，并根据相关法律规定和保险条款，给予合理的赔偿。
如有需要，我愿意提供更多相关证据材料。
此致敬礼！受害人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：2021年X月X日。
人伤索赔申请书模板
**人伤索赔申请书模板**尊敬的保险公司：我，XXX，身份证号码XXX，住址XXXX，于XXXX年XX月XX日发生了一起意外伤害事故，导致我身体受伤。
依据我国相关法律法规，我现在向贵公司提出人伤索赔申请，恳请贵公司予以审核并给予相应的赔偿。
一、事故经过详细描述事故发生的时间、地点、原因以及事故过程中所受到的伤害。
例如：“XXXX年XX月XX日，我在XXXX（地点）发生了交通事故，导致我身体受伤。
”二、治疗情况说明受伤后前往的医院、诊断结果、治疗过程以及花费的医疗费用。
例如：“事故发生后，我立即被送往XXXX医院进行治疗，诊断为XXXX，共住院治疗XX天，花费医疗费用共计XXX元。
”三、损失情况列举因事故导致的直接经济损失，如医疗费用、误工费、护理费、营养费等。
例如：“由于事故，我无法正常工作，导致误工费XXX元；同时，我还需要支付护理费XXX元、营养费XXX元等。
”四、赔偿依据说明索赔的依据，包括相关法律法规、保险合同等内容。
例如：“依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定，我有权要求事故责任方赔偿我的损失。
同时，根据我所购买的保险合同，贵公司应对我的受伤给予赔偿。
”五、请求赔偿金额根据上述损失情况，计算出总的赔偿金额。
例如：“合计赔偿金额为XXX元。
”六、保证事项承诺所提供的信息真实可靠，并同意接受保险公司调查核实。
例如：“本人保证上述情况真实可靠，如有虚假，愿承担相应法律责任。
同时，本人同意贵公司对本次事故进行调查核实。
”七、结尾表示希望保险公司尽快处理赔偿事宜，并致以敬意。
例如：“敬请贵公司尽快审核并处理本次赔偿事宜，本人将积极配合贵公司的工作。
在此，表示感谢！”申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。
车祸人伤索赔申请书
车祸人伤索赔申请书一、事故的发生。
那一天真的是超级倒霉呢。
我正好好地在路上走着，或者骑着我的小电驴（也可能是开着车啦），突然就“砰”的一声，车祸就这么毫无征兆地发生了。
我当时整个人都懵了，就感觉身体好痛啊，像是被好多小锤子同时敲打过一样。
我都没反应过来是怎么回事，只知道自己倒在地上，周围好像一下子变得特别吵杂。
我心里那个害怕呀，想着自己不会出什么大事吧。
后来才知道是被一辆车给撞了，那辆车的司机估计也吓坏了，脸都是白的。
二、受伤的情况。
这一撞可不得了啊。
我的腿啊，就像被什么东西狠狠地咬了一口似的，疼得我眼泪直在眼眶里打转。
腿上青一块紫一块的，还有一道长长的伤口，血不停地往外冒，就像一个小喷泉似的，可吓人了。
我的胳膊也没逃过，感觉像是被人硬生生地扭了一下，动一下就钻心地疼。
脑袋也晕乎乎的，就像里面有一群小蜜蜂在嗡嗡叫，感觉整个世界都在转圈圈。
我当时就想，我怎么这么倒霉呢，平白无故地遭这么大的罪。
三、治疗的过程。
被送到医院之后，那可真是一段痛苦的经历啊。
医生护士们倒是很负责，忙前忙后的。
可是那些检查啊，治疗啊，真的很折磨人。
拍片子的时候，要在那个冰冷的机器上躺好久，我就像一块任人摆弄的小饼干一样。
打针的时候，那针头扎进去的时候，我感觉自己的小心脏都要跳出来了。
医生还说我这伤得好好养着，得在医院住一段时间呢。
每天都要吃好多药，那些药可苦了，就像喝中药一样，每次喝都要鼓起好大的勇气。
四、对生活的影响。
这场车祸啊，真的是把我的生活搅得一团糟。
我本来每天都有好多有趣的事情要做呢。
像和朋友们一起去逛街，去吃好吃的小吃，或者去看一场好看的电影。
可是现在呢，我只能躺在医院的病床上，望着白色的天花板发呆。
工作也耽误了，我老板还打电话来问情况，我只能无奈地说我在医院呢，啥时候能回去上班还不知道。
我还担心我的那些工作会不会被别人接手了，以后我回去还能不能做得好呢。
而且我家里人也为我担心得不得了，他们每天都在医院陪着我，看着他们那么辛苦，我心里也不好受啊。
人身伤害索赔申请书
人身伤害索赔申请书尊敬的法院：我是被告人{被告人姓名}在事故中的受害者。
特此向贵院提交人身伤害索赔申请书，希望得到合理的赔偿和正义的裁决。
事故经过{简要描述事故经过，包括时间、地点、责任方等信息}伤害情况根据我在事故中所遭受的伤害，我提供以下详细信息：1. 伤势描述：{具体描述受伤的身体部位及程度}2. 医疗历程：{列出就诊的医院、日期、治疗过程等}3. 医疗费用：{列出已支付的医疗费用，以及预计未来的费用}4. 精神痛苦和痛苦赔偿：{描述因伤害导致的精神痛苦、身体痛苦和丧失生活乐趣等情况}责任认定及索赔要求我要求贵院认定以下责任方，并根据实际情况对我提出的以下索赔要求做出合理的裁决：1. 责任方：{列出造成事故的责任方的姓名、联系信息}2. 经济损失：{列出因事故导致的经济损失，包括医疗费、误工费等}3. 精神痛苦和痛苦赔偿：{列出因事故导致的精神痛苦和生活质量下降的赔偿要求}4. 其他损失：{列出因事故导致的其他损失，如财产损失等}证据及陈述为了支持我所提出的索赔要求，我准备了以下证据和陈述：1. 目击证人证言：{列出目击证人的姓名和联系信息，并陈述其证言内容}2. 医疗报告：{提供相关医生的医疗证明和报告}3. 财产损失证明：{提供与事故相关的财产损失证明}4. 其他证据：{提供其他相关证据}申请请求基于上述情况，我在此向贵院提出以下申请请求：1. 认定事故责任方，并根据我所提供的证据对其做出相应的判决2. 根据我所遭受的伤害和损失，给予我合理和公正的赔偿3. 执行判决并确保我能得到应有的赔偿结语愿以此申请书为依据，正义得以伸张，诚请法院公正裁决，让我得到应有的赔偿。
在此，我对法院的关注和支持表示衷心的感谢。
申请人：{申请人姓名}日期：{申请日期}。
泰康人伤险索赔申请书范本
尊敬的泰康人寿保险有限公司：您好！我是贵公司的保险客户，我的保单号码为：[保单号码]，在此，我向您提交一份人身伤害保险索赔申请书，请您予以审批。
一、事故经过[时间]，我因[事故原因]导致身体受伤，事故发生地点为[事故地点]。
事故发生后，我立即前往医院接受治疗，诊断结果为[诊断结果]，需要进行[治疗方式]治疗。
在此期间，我共计花费医疗费用为[医疗费用总额]。
二、保险条款根据我购买的保险合同，本次事故属于保险条款中所述的保险责任范围，我具备向您申请索赔的资格。
具体保险条款如下：1. 保险合同约定的保险责任范围：包括但不限于意外伤害、疾病等导致的身体伤害。
2. 保险金额：为我购买的保险单上注明的保险金额，即[保险金额]。
3. 保险期限：为我购买保险单时约定的保险期限，即[保险期限]。
三、索赔材料为了便于您审核我的索赔申请，我已经准备好了以下材料：1. 保险单复印件。
2. 身份证明复印件。
3. 事故证明文件，包括事故报告、警察局证明等。
4. 医疗费用发票及清单。
5. 住院病历复印件。
6. 其他与本次事故有关的证明材料。
四、索赔金额根据我的实际医疗费用以及保险合同约定，我本次事故的索赔金额为：[索赔金额]。
五、申请日期我于[申请日期]向您提交本次人身伤害保险索赔申请。
在此，我恳请贵公司尽快审批我的索赔申请，给予我应有的保险赔偿。
如有任何需要补充的材料，请随时通知我，我会尽快提供。
感谢贵公司对我的关心与支持！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]通讯地址：[通讯地址][申请日期]。
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保险索赔申请书（人伤案件专用）
客户填写被保险人保单号码
保险险别保险期限
出险时间年月日出险地点
受伤人员姓名受伤人员身份证号码
报案人姓名及电话受伤人员电话
索赔事由（请叙述事故经过和情况）：
本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司将赔款直接划入下列帐户：
收款人：帐号：
开户银行：银行市 (县) 支行
请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息，为您提供更为周全的理赔服务。
手机号：
申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应法律责任；并授权中国人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保单被保险人的所有医疗资料，以及向相关企业、政府机构调阅与本次理赔相关个人资料。
本次得到申请得到赔付后，关于此次事故在上述保单项下责任终了，本人（本单位）不再以任何形式向贵司就本保单项下提出任何索赔。
申请人签名（盖章）：
年月日
保险人填写经办人：经办人电话：案件移交时间：
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案
信
息
报案号：赔款金额：
计算书号：
理算员：是否已结案：□是□否
PICCSZ-IV-
LPB-012 版号：C。