医院医保管理制度(标准) (1)
医院医保用药管理制度(标准版)
医院医保用药管理制度
一、对基本医疗保险药品目录中限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
二、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药。
三、住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减。
四、原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。
五、门诊慢性特殊疾病人由专科医生按制度限量用药，并记录在门诊病历上。
六、保证药品质量，执行公示的药品零售价。
七、药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理制度，确保基本保险临床用药需要。
八、按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%。
医院医保管理制度标准
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。
（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。
（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。
（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。
二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。
第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。
（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。
（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。
（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。
（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。
（三）具有国家规定的相关资质。
第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。
（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。
（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。
（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。
四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。
（二）医保资金使用情况。
（三）医保服务质量。
（四）医保投诉和纠纷处理情况。
第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。
医院医保重点管理制度
一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策，规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。
三、重点管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保管理工作。
（2）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化。
（3）负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。
（4）配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。
（5）积极参加医保管理工作学习，不断提高医保管理水平。
2. 就诊管理制度（1）公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
（2）设立医保挂号、结算专用窗口。
（3）职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
（4）参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
3. 医疗服务管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。
（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4. 医保结算管理（1）认真核对病人身份，实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
（2）履行告知义务，对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
（3）严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
（4）对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组，负责对医保工作进行全面监督检查。
医院医保科内控管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保科内部管理，规范医保工作流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医保服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科全体工作人员，以及其他与医保工作相关的人员。
第三条医保科内控管理制度应遵循以下原则：（一）依法依规原则：医保工作必须严格按照国家法律法规和医保政策执行。
（二）公开透明原则：医保工作流程、政策、标准等应向患者公开，接受社会监督。
（三）权责明确原则：明确医保科各岗位职责，确保责任到人。
（四）风险防范原则：建立健全风险防控机制，确保医保基金安全。
第二章组织机构及职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的统筹规划、组织协调和监督管理。
第五条医保科设置以下岗位：（一）医保科主任：负责医保科的全面工作，组织实施医保政策，协调各部门关系。
（二）医保科副主任：协助主任工作，负责医保科的日常管理工作。
（三）医保专员：负责医保业务的办理、审核、报销等工作。
（四）医保信息员：负责医保信息的收集、整理、统计和上报。
第三章工作流程第六条医保业务办理流程：（一）患者就医：患者持医保卡就诊，医生根据病情开具处方。
（二）医保审核：医保专员对患者的医保信息进行审核，确保信息准确无误。
（三）费用结算：医保专员根据医保政策计算患者应报销费用，与患者进行结算。
（四）费用报销：医保专员将患者报销材料提交医保部门审核，办理报销手续。
第七条医保信息管理：（一）医保信息员负责收集、整理、统计医保信息，确保信息真实、准确、完整。
（二）医保信息员定期向上级医保部门报送医保工作报表。
第四章内部控制措施第八条建立健全医保基金安全制度：（一）严格执行医保基金收支两条线管理，确保基金安全。
（二）加强医保基金使用监督，防止违规使用。
第九条建立健全医保业务流程控制制度：（一）严格执行医保政策，确保医保业务办理规范。
（二）加强医保业务审核，防止虚假报销、冒名报销等现象。
医院医保及住院管理制度
一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。
（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。
（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。
（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。
2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。
（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。
（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。
（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。
三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。
（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。
2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。
（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。
（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。
（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。
3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。
（2）出院时，患者需结清住院费用。
（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。
四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。
2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。
医院医保管理制度(标准)
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或者急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员允许，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、。
每张处方不得超过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批允许方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。
(控制自费药使用)。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中惟独药物医嘱或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
医院医保医疗质量管理制度
一、总则为加强医院医保医疗质量管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、指导思想坚持以人民为中心的发展思想，以提高医疗服务质量为核心，以规范医保管理工作为重点，加强医保医疗质量监督，确保医保基金合理使用，切实维护参保人员的合法权益。
三、组织架构1.成立医院医保医疗质量管理委员会，负责全院医保医疗质量管理工作。
2.各科室设立医保医疗质量管理小组，负责本科室医保医疗质量管理工作。
3.设立医保医疗质量监督部门，负责对全院医保医疗质量进行监督。
四、管理制度1.严格执行医保政策，确保参保人员按规定享受医保待遇。
2.规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。
（1）首诊负责制：严格执行首诊负责制，明确首诊医师职责，确保患者得到及时、有效的诊疗。
（2）分级诊疗制度：根据患者病情，合理选择诊疗方案，确保患者得到适宜的诊疗。
（3）药品管理：严格执行药品采购、验收、储存、使用等环节的管理，确保药品质量。
（4）诊疗项目及收费标准：严格执行国家和地方的诊疗项目及收费标准，确保患者合理负担。
3.加强医保医疗质量监督。
（1）定期开展医保医疗质量检查，发现问题及时整改。
（2）对违规行为进行查处，确保医保基金安全。
4.加强医保医疗纠纷处理。
（1）设立医保医疗纠纷处理机构，及时处理患者投诉。
（2）对纠纷原因进行分析，制定整改措施，防止类似问题再次发生。
五、责任追究1.对违反医保政策、降低医疗服务质量、损害参保人员合法权益的行为，依法依规追究相关责任。
2.对不履行医保医疗质量管理职责的科室和个人，给予通报批评、警告、降职、撤职等处分。
六、附则1.本制度自发布之日起施行。
2.本制度由医院医保医疗质量管理委员会负责解释。
3.医院其他相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医院医保三个目录管理制度
一、制度背景为保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，提高医疗资源利用效率，根据国家有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、制度内容1. 药品目录管理（1）严格执行国家、省、市药品目录，确保医保药品的合理使用。
（2）药品采购应优先选择医保目录内的药品，合理控制目录外药品的使用。
（3）加强药品使用监管，定期对医生开具的处方进行审核，确保药品使用符合医保政策规定。
（4）对目录外药品的使用，需由科室负责人审批，并报医保管理部门备案。
2. 诊疗项目目录管理（1）严格执行国家、省、市诊疗项目目录，确保医保诊疗服务的合理使用。
（2）对目录外诊疗项目，需由科室负责人审批，并报医保管理部门备案。
（3）加强诊疗项目使用监管，定期对医生开具的诊疗项目进行审核，确保诊疗服务符合医保政策规定。
3. 医疗服务设施目录管理（1）严格执行国家、省、市医疗服务设施目录，确保医保医疗服务设施的合理使用。
（2）对目录外医疗服务设施，需由科室负责人审批，并报医保管理部门备案。
（3）加强医疗服务设施使用监管，定期对医生开具的医疗服务设施进行审核，确保医疗服务设施符合医保政策规定。
三、工作要求1. 医保管理部门负责制定和组织实施医保三个目录管理制度，对全院医保工作进行检查、指导和监督。
2. 各科室负责人要高度重视医保工作，严格执行医保三个目录管理制度，确保医保政策在我院的顺利实施。
3. 医生要认真学习医保政策法规，提高医保业务水平，合理使用医保药品、诊疗项目和医疗服务设施。
4. 医院要加强医保信息化建设，提高医保管理效率，确保医保工作科学、规范、有序。
四、奖惩措施1. 对严格执行医保三个目录管理制度，医保工作成绩突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
2. 对违反医保三个目录管理制度，造成不良影响的单位和个人，予以通报批评，并追究相关责任。
五、附则本制度自发布之日起施行，由医院医保管理部门负责解释。
如遇国家、省、市医保政策调整，本制度相应予以修订。
医院医保统筹管理制度
一、目的为规范医院医保管理工作，提高医保基金使用效率，确保参保人员合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加医疗保险的职工及参保人员。
三、组织机构及职责1. 医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保工作，领导小组下设医保办公室，具体负责医保日常管理工作。
2. 医保办公室职责：（1）负责贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定我院医保管理制度，并组织实施。
（2）负责医保基金的管理和使用，确保医保基金的安全、合规、高效。
（3）负责与医保经办机构、参保人员、医院各部门的沟通协调，及时处理医保相关问题。
（4）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作。
（5）负责医保数据的统计、分析和上报工作。
四、医保基金管理1. 医保基金的使用应严格按照国家及地方医保政策法规执行，确保医保基金的安全、合规、高效。
2. 医保基金的使用范围包括：（1）参保人员发生的符合医保规定的医疗费用；（2）参保人员发生的符合医保规定的药品费用；（3）参保人员发生的符合医保规定的其他费用。
3. 医保基金的使用应遵循以下原则：（1）合理使用原则：医保基金的使用应合理、合规，不得浪费。
（2）公开透明原则：医保基金的使用情况应公开透明，接受监督。
（3）统筹兼顾原则：医保基金的使用应统筹兼顾，兼顾各方利益。
五、医保业务管理1. 医保业务办理应遵循以下原则：（1）依法合规原则：医保业务办理应严格遵守国家及地方医保政策法规。
（2）便民高效原则：医保业务办理应方便参保人员，提高工作效率。
（3）实事求是原则：医保业务办理应实事求是，确保参保人员合法权益。
2. 医保业务办理包括以下内容：（1）参保登记：负责参保人员的登记、审核和录入工作。
（2）医保待遇审核：负责参保人员发生的医疗费用、药品费用等进行审核，确定是否符合医保待遇支付条件。
（3）费用结算：负责参保人员的医疗费用、药品费用等进行结算，确保医保基金的安全、合规、高效。
医院关于医保相关规章制度
医院关于医保相关规章制度第一章总则第一条为了保障医院医保工作的顺利进行，落实国家医保政策，提高医疗保障水平，保障患者的合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院所有医护人员及与医院签约的各类医保服务机构。
第三条医院医保工作原则：依法合规、安全高效、服务至上、公平公正。
第四条医院医保工作目标：加强与医保部门的沟通协调，提高服务质量和管理水平，提高医疗保障水平，为广大患者提供更好的医疗保障服务。
第二章医保服务范围及要求第五条医院的医保服务范围包括：门诊医保服务、住院医保服务、特需医保服务等。
第六条医院接诊医保患者时，应当准确核实患者的医保资格，根据患者医保类型提供相应的医保服务。
第七条医院在接诊医保患者时，应当严格按照国家规定的医保报销政策开展相关服务，不得有超范围报销、超标准收费、虚假报销等行为。
第八条医院医保服务中应当符合医学伦理，保证质量安全，避免医疗纠纷的发生。
第三章医保经费管理第九条医院医保经费应当专门设立账户管理，保证专款专用。
医院财务部门应当对医保经费进行专项核算和专项支出。
第十条医院医保经费的使用应当符合国家相关规定，不得私自调拨或挪用。
第十一条医院医保服务项目的收费应当合理，不得擅自调高价格或乱收费。
第四章医保工作监督与考核第十二条医院应当建立医保工作的内部监督机制，监督各相关部门的医保工作落实情况。
第十三条医院应当支持医保部门开展医保工作的监督和检查，积极配合医保部门的审核核实工作。
第十四条医院医保工作应当如实记录各项医疗服务的情况，对医疗记录进行真实性审查和存档。
第五章附则第十五条本规章制度自颁布之日起执行，如有需要修改，经医院领导批准后正式生效。
第十六条本规章制度解释权属于医院医保部门，并由医院领导团队统一解释。
第十七条本规章制度由医院医保部门负责监督执行，各相关部门要积极配合完成医保工作。
第十八条本规章制度所称医疗保健服务包括医疗服务、药品服务等。
医院医保合规管理制度范本
第一章总则第一条为规范医院医保工作，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和医保政策，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员、医保工作人员及相关部门。
第三条医院医保工作应遵循以下原则：（一）依法合规：严格执行国家医保政策，确保医保基金安全、合理使用。
（二）公开透明：公开医保政策、标准和流程，接受社会监督。
（三）公平公正：公平对待每一位参保患者，确保医保待遇。
（四）服务至上：以提高患者满意度为目标，提供优质医保服务。
第二章组织机构与职责第四条成立医院医保工作领导小组，负责医院医保工作的组织、协调和监督。
第五条医保工作领导小组职责：（一）制定医院医保工作规划和年度目标；（二）协调各部门开展医保工作；（三）监督医保政策执行情况；（四）处理医保违规事件；（五）定期向医院管理层汇报医保工作。
第六条医保办公室负责具体实施医保工作，其主要职责包括：（一）宣传医保政策，培训医务人员；（二）审核医保报销材料，办理报销手续；（三）监督医保费用使用情况；（四）处理医保违规投诉；（五）协助医保工作领导小组开展工作。
第三章医保政策与标准第七条医院医保工作人员应熟悉国家医保政策、标准和流程，严格按照政策规定办理医保业务。
第八条医院医保工作人员在办理医保业务时，应遵循以下原则：（一）合理收费：按照医保政策规定，合理收取患者费用；（二）合规报销：确保医保报销材料真实、完整、合法；（三）优质服务：为患者提供便捷、高效的医保服务。
第四章医疗服务与费用管理第九条医院应建立健全医疗服务质量管理体系，确保医疗服务质量。
第十条医院应加强医疗费用管理，严格控制不合理费用，确保医疗费用合理、合规。
第十一条医院应加强对药品、医用耗材的管理，确保药品、医用耗材的质量和使用安全。
第五章监督与考核第十二条医院应建立健全医保监督机制，对医保工作进行全面监督。
第十三条医院应定期对医保工作进行考核，考核内容包括：（一）医保政策执行情况；（二）医保费用使用情况；（三）医疗服务质量；（四）医保违规事件处理情况。
医院医保住院管理制度(标准版)
医院医保住院管理制度
一、患者在住院期间，必须保证在医院内治疗（或观察），不允许挂床住院。
二、严格执行一日清单制度，各病区负责向患者家属发放一日清单，发现问题及时解决。
出院明细一式两份，要求患者或家属在明细上签字，一份交家属，一份留病例中，若发现有误，需要及时更正，以免造成的错误难于修正。
三、严禁将因酗酒打架、斗殴、违法犯罪、交通事故、自伤、自残等的费用纳入医保支付范围。
四、医保患者办理住院手续前，先由首诊医生进行人、证、本核对，防止冒名顶替，并在住院证的左上角写明付款方式（省医保、市医保、公费医疗、合作医疗、自费医疗或其它），再去住院处办理住院手续。
住院病区主管护士在测量患者身高体重时再次进行核实并签字确认，防止骗保行为。
五、医师本着“保证职工基本医疗，减少浪费的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，努力提高医疗质量，合理控制费用增长。
六、病历书写要规范完整，各项费用要与医嘱、病程记录相符，各项检查报告单要在病历中存留。
七、严格执行《基本医疗保险药品目录》并制度用药，使用范围外药品时，要征得患者或家属的同意并签字（签字材料与病历一同保存），禁止串换药品。
八、不允许带与本次住院疾病无关的药品和静脉、肌注类药品。
医保管理制度(6篇)
医保管理制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保管理制度（二）一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。
医院医保治疗项目管理制度(标准版)
医院医保治疗项目管理制度
一、科室医生为患者作大型设备检查治疗项目时，如超出核定的收费标准，或检查科室医技人员不按申请单核定项目，擅自改变或超出核准项目范围，对其所发生的费用，医保科不予以报批。
二、门诊诊疗应遵循先作一般检查治疗，后作大型设备检查治疗的原则，保证大型设备检查治疗项目达到制度的阳性率标准。
三、住院期间需要做大型设备检查治疗者，由主管医生根据病情确定使用，本院无大型检查治疗设备而病情需要做其他等大型设备检查治疗的住院病人，可由专科医生开具检查治疗项目（专科主任要签字同意）申请单到医保科审核后，同意到外院检查治疗。
四、各临床科室对大型设备检查治疗项目应加强管理，严格掌握适应症。
对滥作检查治疗，阳性率达不到制度标准、违规收费或冒名顶替作检查治疗的，医保科将发生的费用由科室自负并根据违规情况暂停或取消其为参保人进行大型设备检查治疗的资格。
五、以下治疗项目基本医保不予自付费用
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各类器官或组织移植的器官源或组织源。
③除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
④近视眼矫形术。
⑤气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
医院医保政策对应的内部管理制度
一、制度总则为贯彻落实国家医疗保障政策，规范医院医保基金使用，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、管理制度内容1. 医保患者病历管理（1）城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理，由医保管理部门负责归档、保管。
（2）医保患者就诊时，应核对医保卡、身份证等信息，确保患者身份真实有效。
（3）接诊医生应如实记录病史、治疗经过，严禁弄虚作假。
2. 医保费用结算（1）严格执行国家及地方医保政策，确保医保费用结算准确无误。
（2）医保费用结算实行“一站式”服务，简化流程，提高结算效率。
（3）对不符合医保支付范围的费用，应及时告知患者，并按规定处理。
3. 医保药品及诊疗项目管理（1）严格执行《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目目录》，不得擅自调整。
（2）对医保药品和诊疗项目，应加强监管，确保质量和安全。
（3）严禁使用非医保药品和诊疗项目，避免浪费医保基金。
4. 医保政策宣传与培训（1）定期组织医务人员学习医保政策，提高政策知晓率。
（2）加强医保政策宣传，提高参保人员对医保政策的理解和认识。
（3）开展医保政策培训，提高医务人员对医保政策的执行能力。
5. 医保基金安全监管（1）建立健全医保基金安全监管机制，确保医保基金安全。
（2）定期开展医保基金自查，及时发现和纠正违规行为。
（3）积极配合医保监管部门开展监督检查，及时整改存在问题。
6. 医保服务投诉处理（1）设立医保服务投诉渠道，及时受理和处理参保人员的投诉。
（2）对投诉问题进行调查核实，依法依规进行处理。
（3）对处理结果进行反馈，提高参保人员的满意度。
三、责任追究1. 对违反本制度规定的，根据情节轻重，给予通报批评、警告、罚款等处罚。
2. 对造成医保基金损失、损害参保人员合法权益的，依法依规追究相关责任。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医保管理部门负责解释。
严格私立医院医保管理制度
一、前言为了规范私立医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本管理制度。
二、制度内容1. 医保资质管理（1）我院必须取得医保定点医疗机构资格，并按照规定流程办理医保定点手续。
（2）定期接受医保管理部门的资质审核，确保医保资质的合法性、有效性。
2. 医保目录管理（1）严格按照医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行，确保医保目录的合规性。
（2）及时更新医保目录，确保医保目录的及时性、准确性。
3. 医保费用结算管理（1）严格执行医保费用结算政策，确保医保费用的合法、合规。
（2）加强医保费用审核，杜绝冒领、骗保等违规行为。
4. 医保病人管理（1）设立医保病人专窗，为参保人员提供便捷的医保服务。
（2）对医保病人实行实名制管理，确保医保病人的真实性。
5. 医保药品管理（1）严格执行医保药品目录，合理使用医保药品。
（2）加强医保药品的采购、储存、使用等环节的管理，确保医保药品的质量和安全。
6. 医保信息管理（1）建立完善的医保信息系统，确保医保信息的准确、完整。
（2）加强医保信息的安全管理，防止信息泄露。
7. 医保培训与考核（1）定期对医保管理人员进行业务培训，提高医保管理人员的业务水平。
（2）对医保管理人员进行考核，确保医保管理人员熟悉医保政策、法规和操作流程。
8. 医保监督检查（1）设立医保监督检查小组，定期对医保管理工作进行检查。
（2）对检查中发现的问题，及时整改，确保医保管理制度的落实。
三、责任追究1. 对违反本制度的行为，将依法依规追究相关责任人的责任。
2. 对医保基金造成损失的，依法承担赔偿责任。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医保管理部门负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以修订。
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邵园乡卫生院医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。
遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。
医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。
医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高居民医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
邵园乡卫生院居民医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
邵园乡卫生院居民医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
邵园乡卫生院计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
邵园乡卫生院门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
邵园乡卫生院病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件。
邵园乡卫生院处方管理制度1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。