卒中合并房颤患者抗凝合理用药更新

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房颤患者抗凝治疗药物的策略

房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。

对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。

最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。

分数越高，发生卒中的风险越大。

当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。

此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。

于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。

在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。

高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。

此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。

因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。

CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。

CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。

CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。

因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。

当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。

房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。

这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。

2019 AHAACCHRS房颤管理指南更新——抗凝篇

2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新——抗凝篇房颤患者卒中风险高，因此抗凝治疗是房颤治疗的基础。

今年AHA/ACC/HRS指南进行了更新，下面我们看看抗凝方面主要有哪些更新1、对于CHA2DS2－VASC≥2分（男性）和3分（女性）的房颤患者，建议应用口服抗凝药，推荐的抗凝药物包括华法林（I A）、达比加群（I B）、利伐沙班（I B）、阿哌沙班（I B）、依度沙班（I B－R）五种。

更新了一种推荐药物：依度沙班，一种Xa因子抑制剂。

2、对于房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）NOACs （达比加群、立法舢板、阿哌沙班、依度沙班）推荐程度高于华法林。

将应用NOACs的排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。

3、对于应用华法林患者，抗凝治疗初期建议至少一周监测1次INR，稳定后(INR达标)至少1月监测1次（I A）。

将抗栓改为抗凝。

4、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）建议应用CHA2DS2－VaSc评分评估栓塞风险（I B）。

将排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。

5、对于植入机械瓣膜的房颤患者，建议应用华法林抗凝（I B）。

6、不论是阵发性、持续性还是永久性房颤，都应根据栓塞风险选择抗凝策略（I B）。

将抗栓改为抗凝。

7、在开始NOAC类治疗前，应评估肾功能及肝功能，并至少每年评估一次（I B－NR）。

增加了对肝功能的评估；证据等级从B调整为B－NR。

增加了新的证据。

8、应根据卒中和出血的绝对风险、相对风险以及患者的价值观、意愿来讨论制定个体化的房颤抗凝策略（I C）。

将抗栓改为抗凝。

9、对于房扑患者，建议采用和房颤患者相同的危险评估来指导抗凝。

将抗栓改为抗凝。

10、建议定期评估卒中和出血风险，以调整抗凝治疗（I C）。

将抗栓改为抗凝。

11、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）如果口服华法林INR控制不佳，建议改用NOACs（I C－EO）。

2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。

该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。

本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。

解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。

对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。

对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。

多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。

2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。

应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。

解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。

新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。

新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。

但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。

因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。

3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。

4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。

解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。

房颤合并卒中抗凝治疗

肝肾功能损害的预防与处理定期检测患者的肝肾功能指标，及时发现并处理潜在的肝肾功能损害。对于已经出现肝肾功能损害的患者，应调整抗凝药物剂量或停用相关药物。
药物相互作用的预防与处理
了解患者正在使用的其他药物，避免与抗凝药物产生相互作用，影响治疗效果。如有必要，可调整药物使用方案或请相关科室会诊协助处理。
妊娠期女性抗凝治疗选择
妊娠期抗凝治疗原则
在妊娠期，抗凝治疗的选择应充分考虑母婴安全。对于需要抗凝治疗的妊娠期女性，应优先选择对母婴安全性较高的药物。
妊娠期可使用的抗凝药物
在妊娠期，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。其中，普通肝素和低分子肝素不通过胎盘屏障，对胎儿安全性较高；而华法林可通过胎盘屏障，但在妊娠后期使用相对安全。
02 03
老年患者常用的抗凝药物
在老年患者中，常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯、利伐沙班等。其中，华法林是经典的抗凝药物，但需要定期监测INR；达比加群酯和利伐沙班是新型口服抗凝药物，使用方便且出血风险相对较低。
老年患者抗凝治疗的注意事项
在使用抗凝药物时，老年患者应注意定期监测凝血功能和相关指标，及时发现并处理可能出现的出血等并发症。同时，老年患者往往合并多种疾病和用药情况复杂，因此在使用抗凝药物时应充分考虑药物相互作用和合并用药的影响。
对于机械瓣膜置换术后的患者，应长期使用华法林进行抗凝治疗，以保持国际标准化比值（INR）在目标范围内。若患者不能耐受华法林或需进行手术治疗，可考虑使用NOACs进行抗凝治疗。但需注意NOACs在某些情况下可能增加出血风险。
05
特殊情况下抗凝治疗选择
围手术期抗凝管理
01
术前评估
在手术前应对患者的凝血功能进行全面评估，包括凝血酶原时间、活化

房颤抗凝治疗指南最新修订

房颤抗凝治疗指南最新修订最新修订的房颤抗凝治疗指南已经发布。

随着人类社会的老龄化，心房颤动（房颤，AF）的发生率也在增加，而由房颤引起的脑栓塞的致残率和致死率也随之升高。

因此，抗凝治疗预防卒中越来越成为临床工作的重中之重。

在2019年的ESC大会上，房颤指南更新的颁布是最大的亮点之一，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订。

指南肯定了以CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具。

早在2006年，XXX颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。

而后，对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。

而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究以及Framingham研究、欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。

因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统，该系统增加了血管性疾病、年龄65－74岁以及女性性别，并将年龄75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。

抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位不言而喻。

早在2010年，XXX颁布的房颤治疗指南中，就将房颤的抗凝治疗摆在了治疗的三大方面之首。

现在，房颤抗凝治疗指南的更新更加强调了抗凝治疗的重要性。

相比于CHADS2评分系统，CHA2DS2-VASc评分系统在高危风险组患者中能更准确地指导抗凝治疗，同时也能指导评估真正低风险患者。

根据2019年ESC房颤指南，CHA2DS2-VASc评分系统被推荐作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具。

对于评分为0的低危患者不推荐抗栓治疗，对于评分为2及以上的房颤患者推荐使用华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗。

对于评分为1的患者，根据出血风险评估和自身选择可以考虑华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗。

2024抗血小板及抗凝治疗指南更新

2024抗血小板及抗凝治疗指南更新最新指南首次卒中或短暂性脑缺血发作（TlA）后，患者复发风险显著增加，且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。

因此，及时地进行早期二级预防，可大幅降低卒中复发风险。

近日，英国国家卒中临床指南2023版发布，在卒中长期管理与二级预防部分，关于抗血小板治疗管理及抗凝治疗管理的推荐意见更新如下。

抗血小板治疗管理1.对于无阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者血管事件的长期预防：（1）标准抗血栓治疗药物，氯毗格雷（75mg∕d）;（2）不能耐受氯毗格雷的患者,应服用阿司匹林（75mg∕d\若患者使用氯毗格雷后心血管事件复发，则可考虑氯比格雷抵抗。

除非有其他适应证，如急性冠脉综合征、近期接受冠状动脉支架治疗等，否则不推荐将阿司匹林和氯毗格雷联合用于长期预防血管事件。

2.对于缺血性卒中伴急性出血转化的患者，除非处方医师认为风险大于益处，否则应接受长期抗血小板或抗凝治疗。

3.对于服用抗血栓(抗血小板或抗凝)药物以预防闭塞性血管事件时出现自发性(非创伤性)脑出血的患者，可考虑在脑出血症状出现24h后重新开始抗血小板治疗。

4.在随机对照试验之外，临床医师在决定脑出血后是否使用抗血小板药物时，应考虑复发性脑出血和闭塞性血管事件的风险。

5.尽可能鼓励患有自发性(非创伤性)脑出血且存在抗血栓药物治疗适应证的患者参与抗血栓治疗的随机对照试验。

抗凝治疗管理(1)若颅脑影像学检查已发现严重出血，则不应给予抗凝治疗；(2)严重高血压患者(临床血压≥180∕120mmHg),应首先治疗高血压;(3)中-重度卒中患者可考虑在发病后5~14d开始服药，应尽可能将患者纳入卒中后开始抗凝治疗时间的试验，在此期间，应口服阿司匹林(3OOmg∕d);(4)若医师认为抗凝治疗的益处大于早期脑出血的风险，则轻度卒中患者应考虑在5d内开始抗凝治疗，应口服阿司匹林(300mg/d);(5)对于所有适合通过抗凝治疗进行二级预防的患者，应在卒中发作后14d内开始抗凝治疗；(6)发生TIA后，一旦通过颅脑影像学检查排除出血，应立即开始应用快速起效的药物(如非瓣膜性房颤患者使用直接口服抗凝药物，瓣膜性心房颤动患者使用维生素K拮抗剂+低分子肝素皮下注射)；(7)应降低患者出血风险，使用有效的评估工具确定可变的危险因素。

房颤患者预防卒中—— 口服抗凝药物是最佳选择

房颤患者预防卒中——口服抗凝药物是最佳选择心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是引起急性缺血性卒中和血栓栓塞的重要风险因素。

房颤也会同时伴有许多常见的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停）和心血管疾病（例如冠状动脉疾病）。

此外，房颤往往还与心脏衰竭或急性冠脉综合征共存。

对房颤患者的卒中预防，已经引起人们极大的关注。

事实上，许多关于抗凝治疗的随机对照试验（RCTs）、队列研究，以及大型登记注册研究的证据都在强调抗凝治疗的价值，如口服抗凝药物华法林。

从病理生理学上来说，房颤患者的血栓主要是有丰富纤维蛋白的"红色"血栓；相反，冠状动脉疾病往往是富血小板的"白色"血栓。

这些特点解释了需要口服抗凝药物治疗房颤，以及抗血小板药物治疗动脉粥样硬化血管疾病的基本原理。

更安全的口服抗凝新药开始应用由于人们凭感觉认为阿司匹林具有与华法林一样的疗效，因此阿司匹林经常被作为口服抗凝药物替代品用于治疗房颤。

另外，一些患者不方便服用华法林，尤其是那些不容易获得监测国际标准化比值（INR）的患者。

还有，华法林可引起颅内出血和死亡（任何抗凝血药物都可能会有此副作用），有些患者在卒中预防中不愿意接受口服抗凝药物治疗。

基于华法林的上述种种问题，尽管医生会反复推荐使用华法林，但不少需要进行卒中预防的患者还是会拒绝华法林治疗。

在房颤患者卒中预防中，随着新型口服抗凝药物（口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）的应用，将会突破患者使用华法林的种种限制（例如，不同患者INR差异和需要进行定期监测和药物饮食的相互作用）。

事实上，有研究者使用现有文献进行了一次Markov 状态转移决策模型评估缺血性卒中颅内出血（口服抗凝血剂治疗的最可怕并发症）的危险比，结果显示，如果每年缺血性卒中发生率是0.9％或者更高，应考虑使用新的、更安全的口服抗凝血剂。

因此，这些新药的问世，将会使更多的患者比以前更有可能使用口服抗凝药物进行有效治疗。

临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项

临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。

心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。

心源性卒中可以溶栓提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。

2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。

24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。

3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。

4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。

5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。

6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。

卒中伴低血压注意事项提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。

心源性卒中急性可以取栓提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？解答：1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。

MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。

2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见：1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。

2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。

缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理最新版

– 也可更换为新型口服抗凝药，如达比加群 150mg bid。更换的时机需依据INR值，若 INR达标，须隔日开始更换，若INR未达标，可当日直接更换。
– 如HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给予上述治疗。
精选ppt
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• 如与患者充分沟通后，患者不能接受抗凝药物，可口服阿司匹林肠溶片100mg qn或
• 范围：
– 适用范围：神经内科病房。 – 流程范围：神经内科病房。
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缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 定义：
– 急性缺血性脑卒中：包括诊断脑梗死、脑栓塞、TIA的患者。
– 房颤/房扑：包括持续性房颤/房扑，阵发性房颤/房扑。不包括甲亢所致的短期房颤/房扑。
– STAF评分：针对缺血性卒中患者的房颤筛查评分。
• 以前未口服华法林，从1-3mg每天开始，每3天复查凝血常规，如不达标，按原剂量的5%-20%加量，直至INR达标。INR达标前要联用低分子肝素 5000单位皮下注射q12h。
– HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给予上述治疗。
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• 非瓣膜性心脏病所致房颤/房扑
– 可按瓣膜性心脏病原则应用华法林。
临床残疾1
60
P<0.005
50
P<0.0005
40
30
20
10
0
严重的四肢无力
卧床不起
卒中后30天死亡率 30
P<0.048
25
20
15
10
0
房颤相关性卒中非房颤相关性卒中
(N=103)
(N=398)
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin H精J,选etpapl.tStroke 1996;27:1760-1764.

1例高危卒中伴低负荷房颤患者抗凝药物的选择

阵发性与持续性房颤及永久性房颤具有同样的血栓形成及脑卒中风险。该患者为阵发性房颤，亦属于低负荷房颤，针对低负荷伴高卒
中房颤患者如何选择抗栓药物对其至关重要。Ｂｉｒｍｉｎｇｈａｍ研究表明应用华法林（ＩＮＲ２ — ３）的死亡或残疾终点事
件、颅内出血事件、血管栓塞事件发生率比阿司匹林（７５ｍｇＱＤ）
降低了５２％，而主要出血风险并无明显差异。阿司匹林可降低１９％
的脑卒中风险，且推荐阿司匹林小剂量使用，无明显降低疗效的同时减少了出血风险】。但华法林预防脑卒中疗效显著高于阿司匹林。
院后心电监护提示阵发性房颤，房颤持续时间５０ａｒｉｎ，ＨＲ１００次份，自行转为窦性心律。２查体及治疗Ｔ３６．７℃ ，Ｐ８２次／分，Ｂｐｌ６０／１１０ｏｔｎｉＨｇ，Ｒ１８次／分，颈静脉无充盈怒张，伸舌居中，桶状胸，双肺底可闻及湿哕音，心尖搏动位于第五肋问左锁骨中线Ｃｂｌｃｍ，心律不齐，未闻及瓣膜杂音，腹部无异常
集。高血压病２Ｏ余年，最高２００／１１０ｍｍＨｇ。２型糖尿病２５年，血糖控
制尚可。ＣＯＰＤ病史３０年，本次为稳定期。
阵发房颤病史３月余，共发作２次：首次房颤持续３ｂ后自行转律。此后口服胺碘酮治疗维持窦律。０．２Ｕｄ一０．２ｂｉｄ．０．２ｑｄ；第二次房颤：本次入

新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展

新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展房颤是一种常见的心律失常疾病，它会引发心房内血栓形成，增加卒中的风险。

口服抗凝药物在房颤患者的治疗中发挥着重要的作用，有效预防和管理血栓栓塞事件。

传统的口服抗凝药物存在一些局限性，例如需要定期监测、容易发生出血等副作用。

近年来，新型口服抗凝药物的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。

本文将就新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展进行探讨。

目前，新型口服抗凝药物主要包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和爱哌沙班。

这些药物通过不同的机制发挥抗凝作用，且无需定期监测国际标准化比值（INR），具有用药方便、剂量稳定等优势。

研究表明，新型口服抗凝药物在预防房颤患者卒中和栓塞性事件方面与华法林相当，甚至在一些方面表现出更好的效果。

一项对比性研究显示，达比加群相对于华法林在预防房颤患者中风及全因死亡方面表现出更好的效果。

另一项研究表明，阿哌沙班与华法林相比，在减少出血事件的发生率方面具有明显优势。

这些研究结果表明，新型口服抗凝药物在房颤患者治疗中的疗效和安全性得到了肯定。

除了与传统口服抗凝药物的比较研究外，还有许多针对新型口服抗凝药物的临床试验，以探索其在房颤患者治疗中的更多应用价值。

一项针对利伐沙班的研究发现，该药物在预防房颤患者中风的还能显著减少与心房颤动相关的心力衰竭、心肌梗死和心脏相关死亡风险。

这些研究结果为临床医生提供了更多选择，有助于个体化治疗方案的制定。

新型口服抗凝药物在房颤患者的长期治疗中的安全性也得到了广泛关注。

一些研究表明，新型口服抗凝药物在长期使用中的出血风险相对较低，并且不会增加肝肾功能异常的风险。

这为房颤患者的长期抗凝治疗提供了更多选择，有望改善患者的生活质量。

新型口服抗凝药物也存在一些问题和挑战。

目前尚缺乏相关的抗体和特异性拮抗剂，一旦发生严重出血等不良事件，对其进行及时有效的处理仍然是一个难题。

在临床应用中仍需要谨慎选择患者，并根据个体情况进行个体化治疗。

缺血性脑卒中伴房颤患者出院抗凝药物使用情况分析

缺血性脑卒中伴房颤患者出院抗凝药物使用情况分析摘要】目的：了解我院缺血性脑卒中伴房颤患者抗凝药物出院带药的情况。

方法：选取了2009年1月－12月我院初次缺血性脑卒中伴房颤出院患者，调查了每个患者抗凝药物使用情况并进行CHADS评分。

结果：当前我院缺血性脑卒中伴房颤患者出院抗凝药物的情况跟指南相比存在一定的差距。

【关键词】缺血性脑卒中房颤抗凝药物【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）27-0370-02目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。

[1]脑卒中（Stroke）是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

缺血性脑卒中大约占脑卒中的80%，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。

[2]心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，患者可发生缺血性脑卒中，严重者可危及生命。

[3]对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以防止再发的血栓栓塞事件。

华法林的目标剂量是维持INR在2.0－3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。

对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

氯吡咯雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。

[1]CHADS评分为新的非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法。

包括心力衰竭、高血压、年龄大于75岁、糖尿病、和既往卒中或一次性脑缺血发作（TIA），前4个危险因素各1分，最后一个危险因素2分。

[4]如下表1所示。

CHADS分值越低，危险等级越低。

表1.CHADS评分表2006年的ACC/AHA/ESC指南、2010加拿大心血管病学会指南、2011年ACCF/AHAHRS指南以及2012年美国胸科医师学会指南均推荐使用CHADS2评分对NVAF患者的卒中风险进行分层，其中0分为低危组，建议给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予华法林和阿司匹林治疗；≥2分为高危组，建议给予华法林治疗。

抗凝or抗板？「卒中合并房颤」用药牢记这3点

抗凝or抗板？「卒中合并房颤」用药牢记这3点卒中合并房颤患者的药物治疗，一直是很多医生的问题。

今天，导师给我讲了这样一个病例01. 患者为什么会再发卒中？男，60 岁，突发右肢无力一天。

既往：高血压 15 年，每日饮酒，3 年房颤史，脑梗史。

检查: 心率 110 bpm，心律不齐；右上肢肌力 3 级，右下肢肌力4 级。

平素吃氨氯地平、氢氯噻嗪、美托洛尔及阿司匹林（第一次卒中后的用药）。

为什么会再发卒中，为什么第一次不用抗凝药？02. 第一次治疗真误人！患者有房颤，第一次卒中后竟然只用了阿司匹林，治疗效果很差。

第一次入院 CHA2DS2-VASc 1 分（高血压 + 1 分），若你碰到他，选抗凝还是抗血小板？◆如果患者以动脉粥样硬化为主，可以选抗血小板治疗；◆如果以心源性栓塞为主，建议抗凝治疗，此次讨论的患者有房颤，应首选抗凝，这样才能比较有效阻止二次卒中风险的发生。

◆如果 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分，就算有动脉粥样硬化，也要选择抗凝，因为随着年龄增加，心源性栓塞的风险远远大于动脉粥样硬化斑块破裂所形成的缺血事件。

本次入院，MRI 发现多处新梗死灶，前循环及后循环、幕上及幕下及左右脑均有出现，猜测阿司匹林治疗无效，由房颤引起的血管主干闭塞导致了二次卒中的发生。

03. 那么，用药要如何调整？1. 调整药物来增强降压效果，并积极监测高血压。

服用三种降血药，但血压仍然居高不下。

调整CCB 类药物-选硝苯地平控释片；或用 ARB + 利尿剂的复方制剂代替氢氯噻嗪。

2. 三年房颤史，CHA2DS2-VASc 评分 = 3，抗凝指征明确（≥ 2 分就要抗凝），改用新型口服抗凝药。

3. 过量饮酒是高血压及脑梗的危险因素，建议戒酒，至少要逐渐减少饮酒量，直至戒掉。

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