病历质量评分、分级标准与奖罚措施

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病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。

2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。

科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4 、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。

如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。

④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。

6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。

对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

病历质量评分分级标准

10、有病理诊断报告，未填写扣分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉

病历质量奖惩制度

住院病历质量奖惩制度为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号等有关规定、规范的要求，结合我院实际,特制定本规定。

一、病历评定标准以《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号为病历书写的基本要求，参照《住院病历质量评价标准》(2014卫计委)试用版为评分标准。

（一）乙级病历判定标准：1.根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

(2）未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。

（3）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。

(4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。

（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。

（6)缺病重（病危）患者护理记录.7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。

9)无麻醉记录。

10）缺手术安全核查记录.11）缺手术器械清点记录。

12）缺出院(死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录未在患者出院(死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。

13)手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗)、病危(重)等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者。

14）病案首页中主要信息未填写.2。

单份病历评分≦90分、＞75分判定为乙级病历。

(二）丙级病历判定标准:1。

根据《住院病历质量评价标准》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2。

缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。

3.单份病历评分≦75分判定为丙级病历。

二、优秀病历奖励条例(一)每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的,按每份病历15元奖励。

(二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元.三、缺陷病历惩处条例（一)出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。

病历质量评分、分级标准AA

穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。

住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法

住院病历质量检查（管理）奖惩实施方法一、病历质量检查：由医院病案质量管理委员会、医务部（院区业务部、市北院区管理部）、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组，负责病历质量自查监视、抽查，对各科室病历进行抽查，医务部（院区业务部、市北院区管理部）负责组织、汇总、反应。

根据医院规定进行奖罚，特殊情况报医院病案质量管理委员会研究。

二、住院病历等级标准及奖惩方法：（一）优秀病历标准及奖励方法：1、标准：病历评分297分。

2、奖励方法：年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。

（二）乙级病历标准及处分方法：1、标准：（1）病历评分：70—89.9分。

⑵存在17项单项否决所列缺陷之一者。

2、处分方法：（1）计入科室考核；（2）一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年;（3）全院通报。

（三）丙级病历的标准及处分方法：1、标准：⑴病历评分＜69分。

⑵存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。

2、处分方法：⑴ 计入科室考核；⑵ 当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年；（3）全院通报。

（四）对参与优秀病历书写的进修医师,记入“进修医师考核表” 并通报表扬；出现1份乙级病历者，记入“进修医师考核表”并通报批评；累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。

（五）对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的研究生，通报表扬或提出批评并报教育处按有关规定执行。

（六）通常情况下，转科的病历属出院科室，假设出现乙级或丙级病历时，归属扣分最多的科室。

三、病案管理：（一）丧失1份病案或病案中重要内容，当事人赔偿人民币2000元。

因丧失病案导致赔偿者，当事人承当赔偿数额的5〜20%。

科室承当50%-80%o （二）对于私自提供借阅、复印造成病案内容丧失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承当赔偿金的50%,科室承当20%o（三）对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

一、病历质量组织管理1、病案三级质控组织：第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。

负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。

第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。

第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

2、建立院、科二级病历质控员队伍：院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。

强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。

二、强化病历质量管理和质控：1、病案质控目的:按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。

2、病案质控目标：（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。

医院病历质量管理奖惩制度

（3）奖励周期：每季度评选一次。
三、惩罚措施
1.病历质量不合格
（1）认定标准：按照《病历质量评价标准》，对医务人员书写的病历进行评分，得分在60分以下者为不合格；
（2）惩罚办法：对病历质量不合格的医务人员，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、通报批评等处理，并纳入个人年度考核；
（3）整改措施：对病历质量不合格的医务人员，要求其在规定时间内进行整改，整改期间暂停其处方权、签字权等相应权限。
十三、奖惩制度的执行与监督
1.执行力度：确保奖惩制度在全院范围内得到有效执行，对违反规定的行为严格处理；
2.监督机制：建立多层次的监督体系，包括内部监督、患者监督和上级部门监督；
3.透明公开：奖惩过程和结果应保持透明公开，接受全院和社会的监督；
4.效果评价：定期对奖惩制度执行效果进行评价，为持续改进提供依据。
十四、奖惩制度的培训与评估
1.培训计划：制定详细的奖惩制度培训计划，确保每位医务人员都能充分理解并正确执行；
2.培训效果评估：对培训效果进行评估，确保培训内容被有效吸收和应用；
3.评估指标：设立明确的评估指标，包括医务人员的知识掌握程度、实际操作能力等；
4.持续教育：将奖惩制度纳入医务人员持续教育体系，定期更新培训内容。
二十、总结
医院病历质量管理奖惩制度的建立与实施，旨在提高病历质量，确保患者安全，提升医疗服务水平。通过奖励与惩罚相结合的方式，激发医务人员提高病历质量的积极性，同时对违反规定的行为进行约束。全院范围内应持续加强病历质量管理的培训与宣传，提高医务人员的质量意识，营造良好的质量文化氛围。在制度的执行过程中，要确保公平、公正、公开，维护医务人员的合法权益，同时关注病历质量管理的持续改进，为医院的长足发展奠定坚实基础。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为了提高医院病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平，医院应建立完善的病历质量管理评价制度，并制定相应的奖惩办法。

下面是一个医院病历质量管理评价制度及奖惩办法的范例，供参考：一、病历质量管理评价制度1.建立病历质量管理委员会，负责制定和修订病历质量管理评价制度，并组织实施。

2.确定病历质量评价指标，包括病历书写规范、资料完整性、诊断明确性、医嘱准确性等方面的内容。

3.随机抽查病历进行质量评价，评价结果要及时向医务部门和相关科室通报，提供改进意见。

4.建立病历质量反馈机制，患者和家属可以通过书面或电子邮件形式提出对病历质量的意见和建议。

5.定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视程度。

6.建立病历质量年度考核制度，对各科室病历质量进行全面评价，对考核不合格的科室进行处罚。

7.建立病历质量奖励制度，对病历质量优秀的个人和科室进行表扬和奖励。

二、奖惩办法1.奖励措施（1）设立病历质量优秀奖，每年评选出优秀病历质量的科室，给予表彰和奖金。

（2）对病历质量优秀的医务人员进行个人表彰和奖励，如发放奖金、提供晋升机会等。

2.处罚措施（1）对病历质量较差的科室进行责任追究，由医务部门根据情况给予警告、记过、记大过等处罚。

（2）对病历质量较差的医务人员进行教育批评，并给予必要的处罚，如降职、停职、辞退等。

（3）对严重影响病历质量的违规行为，组织专门调查，如涂改病历、篡改病历等，给予严厉处罚，甚至追究刑事责任。

（4）建立病历质量不良处罚记录，对多次病历质量不良的科室和个人进行追责，直至辞退。

总结：病历质量管理评价制度及奖惩办法是医院提高病历质量的重要手段，可以通过评价和奖惩相结合的方式引导医务人员提高病历质量，保障患者的权益。

医院在制定具体的制度和奖惩办法时应根据实际情况进行细化，在实施过程中要注重广泛听取患者和家属的意见和建议，确保制度和奖惩办法的公平性和透明度。

中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善病历环节质量和终末质量控制措施，特制定我院《病历质量管理评价制度及奖惩办法》。

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。

如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《医疗缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。

第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫计委病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《住院病历质量检查评分表（2018版）》认真书写，病历质量实行三级质量控制。

三级质控分≥90为甲级病历，三级质控分≥75分而＜90乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分为乙级病历的，扣50元；丙级病历的扣500元。

（3）住院病人出院后3个工作日，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发1-2万元。

涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

未完成扣50元。

第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

未按规定完成扣当时人50元。

第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。

中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法一、评价制度1.病历质量评价标准(1)数据完整性：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等需完整记录。

(2)诊断准确性：确诊、鉴别诊断和病因分析需合理、准确。

(3)医嘱规范性：需要明确、具体、可操作性。

(4)书写规范性：笔迹清晰，符合规定格式，无潦草、涂抹和划线现象。

(5)审签及时性：病历在就诊完毕后及时审核、签名和盖章，确保医疗记录的真实性。

(6)病历质量评价表：每份病历需进行评分，总分100分，80分及以上为合格，80分以下为不合格。

2.评价程序(1)评价参与者：内部评价小组由医务科、护理科和质控科的代表共同组成，外部评价由有关医学专家组成。

(2)评价时间：每月进行一次内部评价，每季度进行一次外部评价。

(3)评价方式：对有争议的病历进行随机抽查，通过评分和专家讨论的方式进行评价。

(4)评价结果：评价结果将以评价报告的形式向院领导和医务人员公示。

二、奖励办法1.优秀个人奖(1)符合评价标准的个人将被评为优秀个人，并颁发荣誉证书。

(2)优秀个人可获得一定的奖金或积分，用于继续教育或职业发展。

2.优秀科室奖(1)符合评价标准的科室将被评为优秀科室，并颁发荣誉证书。

(2)优秀科室可获得一定的奖金或积分，用于进行科研或设备购置。

3.优秀团队奖(1)符合评价标准的团队将被评为优秀团队，并颁发荣誉证书。

(2)优秀团队可获得一定的奖金或积分，用于团队建设或活动经费。

三、惩处办法1.警告处分(1)病历缺项、不规范书写等不严重的病历问题，首次发现将给予警告，并通知有关科室进行整改。

(2)严重违反病历质量管理制度的个人或单位将给予警告处分，并列入不良记录。

2.记过处分(1)对多次违反病历质量管理制度的个人或单位，将给予记过处分，并通报系统，列入不良记录。

(2)配合记过处分的同时，需要进行相关培训，并进行定期检查。

3.记大过处分(1)对恶意虚构病历、隐瞒重要信息或负有重大责任的个人或单位，将给予记大过处分，并通报有关部门。

病历质量评分、分级标准及奖罚措施

5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

2023年医院病历质量考核及奖惩办法

X X X 医院2023年医院医疗质量管理制度病历质量考核及奖惩办法一、病历质量考核标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。

门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅《病历书写规范》的第二章第一节〈门（急）诊病历书写内容及要求〉的要求执行。

（二）、住院病历书写要求及考核标准1、住院病历按照省卫生厅《病历书写规范》的要求认真书写。

2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅《病历书写规范》中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。

二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断1、入院诊断、最后诊断及住院期间修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。

2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。

3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。

（二）、治疗1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。

2、治疗措施是否及时、合理、有效。

3、治疗用药品种、剂量及使用时间是否合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。

4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。

（三）、急危重症病人的抢救治疗。

对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。

（四）、手术病人管理。

1、手术适应证、禁忌症掌握是否准确。

2、各级医师手术范围是否符合规定。

3、是否按要求进行了手术审查、上报。

（1）、开展新手术、重大手术应报告医务处及业务院长审批。

（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。

4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。

（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。

5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。

6、术后处理和治疗是否合理、及时。

（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。

病历质量奖惩规定

病历质量奖惩规定第一篇：病历质量奖惩规定病历质量奖惩规定（一）丙级病历判定标准：1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。

（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。

（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。

（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。

（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。

（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。

（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。

（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历 1 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

病历质量等级评定及奖罚办法

病历质量等级评定及奖罚办法为了更好执行卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》《天津产科病历格式及书写规范》加强病历质量管理，适应当前医疗市场，特制订病历缺陷管理规定。

未一、病历缺陷界定1. 一般缺陷(现岗病历)A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误;B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误;C. 住院誌末按要求时间完成;D. 新入院及手术后病人连续三天无病程记录;E. 主任医师查房病程记录无签字;F. 手术记录未按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字;G. 麻醉记录单复写页不清晰和项目不全;H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整字迹不清楚难以辨认;处理办法:抽查现岗病历发现以上情况立即通知相关人员整改，并纳入当月绩效考核。

2. 严重缺陷(现岗病历)A. 三级查房无病程记录;B. 院外会诊在病程中无记录;C. 住院常规检查项目缺项，病程记录中末说明原因者;D. 无手术、麻醉、输血知情同意书及病人或家属签字;E. 无手术前讨论，死亡病例无讨论;F. 特殊检查、自费药物无向病人交代记录及签字。

G. 无手术记录、刮宫记录。

H. 无新生儿查体记录。

处理办法，抽查现岗病历发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即整改，科主任负责认定责任人并扣罚金人民币50元/每份。

3. 一般缺陷(终末病历)A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误;B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误;C. 住院誌未按要求时间完成;D. 新入院及手术后病人连续三天无病程记录;E. 科主任查房病程记录无签字;F. 手术记录末按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字;G. 麻醉记录单复写页不清晰及项目不全;H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整、字迹不清楚难以辨认;1. 百页空项;J. 无出院当日病程记录;K. 出院记录治疗经过不具体;L. 出院医嘱、带药记录不详;处理办法:终末病历总检中发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即补充，科主任负责认定责任人并扣罚金人民币50元/每份。