肺栓塞的心电图表现

心电图改变
•（1）窦性心动过速：是最常见的心律失常，心率通常在100～125次/分之间，亦可高 达140次以上者，＞90次/分对急性肺栓塞的诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生 理需要增加有关。一例急性次大块肺栓塞溶栓前后的心率变化。 •房性心律失常，特别是心房颤动（9％）和心房扑动也常见于急性肺栓塞，可能由右心 房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3、右束支传导阻滞等。 •（2）右束支传导阻滞：完全性或不完全性，发生率各家报道不一，低至6％，高达67 ％，比较可靠的数字约为25％。与肺栓塞有关的右束支传导阻滞经常是一过性的，随右 心血流动力学好转而消失，也可持续数月以上。 •（3）QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型 的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺 疾病或病情较轻等有关。 •（4）P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，也可见于肺栓塞（2％～ 30％），其发生可能源于右心房劳损、扩大或肥厚。
SIQⅢTⅢ
•发生率10-50% • 其存在时间很短，PE发生后2周内消失 • I导出现S波或原有S波变深>0.15 mV; • Ⅲ导出现Q波呈qR或qr形, 一般不出现QS 型,Q波宽度多<0.04s,深度<1/4R波。Ⅱ 、aVF导联一般不出现Q波。 • 伴T波倒置 •其它S波改变：除典型S1Q3T3图型外，还有 S1S2S3征（3S征），发生率约为25％，系急 性右心室扩张额面平均向量指向右上象限所 致。
肺动脉阻塞
肺循环阻力增加
肺动脉压升高
冠状动脉灌注下降
心肌缺血、缺氧
冠状动脉灌注不足 缩血管物质释放, 致冠状动脉痉挛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
神经激素激活
肺栓塞心电图所见
•急性肺栓塞患者约有82％出现急性右心劳损的心电图 改变，可多达28项。常见的典型改变有：（1）心律失 常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过 速及房性期前收缩等）；（2）非特异性ST、T改变，右 胸导联T波倒置；（3）QRS电轴右偏、左偏及其他电轴 改变；（4）S1Q3T3、S1Q3或Q3T3型；（5）右束支传导 阻滞（完全性、不完全性）或近似不完全性右束支传导 阻滞图形；（6）其它。急性肺栓塞的心电图也可以完 全正常（约10％～25％）
急性肺栓塞心电图病理生理基 础及心电图特点
于景荣
肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
•肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞肺动脉 的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心 肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态 等。可以由1-2个肺段堵塞无任何血流动力学改变 ，到15-16个肺段堵塞，或骑跨血栓阻断肺动脉血 流致猝死不等。 •由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应 的心电图所见也多种多样。大致可分为急性肺栓 塞、复发性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压，典 型或不典型心电图改变。
肺栓塞的病理生理
•肺栓塞一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流 动力学和呼吸功能改变。重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血 量下降，脑血管和冠脉供血不足，导致晕厥、休克、甚至死亡。
下肢深静脉血栓的成因
•静脉血栓形成 静脉血栓症常指深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）1.血液 瘀滞的静脉瓣内和比目鱼肌静脉丛内易形成血栓；2.左髂总静脉回流至下腔 静脉的流入角大，同时受到髂总动脉和乙状结肠的压迫，因此左下肢深静脉 血栓更常见；3.末梢毛细血管移行至小静脉的压力约10mmHg,而右心房的压力 约为0mmHg。这一距离之间存在着缓慢变化的压力梯度。异常压迫静脉使末梢 静脉压力升高，如妊娠、腹水过多、腹腔后肿瘤等均可使下肢静脉压力升高 ，也是静脉血栓成因之一。 另外，由于重力作用，静止立位下肢肌肉泵不发挥作用，下肢静脉处于 最大舒展状态。长时间静止立位时，静脉过度舒展使静脉瓣变形，关闭不全 ，形成静脉曲张。因此，久站立保持不变的体位、长期卧床下肢血流缓慢、 盆腔后脏器压迫髂静脉，下肢活动少均易导致静脉血栓形成。
2.1.2 急性肺栓塞有效溶栓后的心电图变化 •溶栓治疗是急性肺栓塞重要疗法之一，在评价溶栓治疗疗效时，除症状、呼 吸频率、心率等体征及实验室检查相应变化外，心电图也会发生变化。根据 笔者的观察分析，有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减慢，QRS电轴左 移，S1变浅，Q3T3好转，Q3变小、变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加 深，顺钟向转位减轻或消失。至于胸前导联T波的变化，不同于冠心病急性心 肌梗死溶栓成功后倒置T波变浅或直立，而多是T波倒置加深(图11)，但少数 也可倒置变浅或转为直立。溶栓好转后T波倒置加深的机制不清，至少不意味 病情恶化，可能是溶栓成功右心室负荷减轻的反映。 •2.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 •急性肺栓塞，如患者能渡过危急期，血栓多数都能有某种程度的溶解，血流 再通，因此心电图也随血流动力学的改善而变化，可完全正常，也可遗留某