伤寒疫苗

伤寒疫苗：

WHO立场文件

依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO）就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用，归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了WHO 目前的立场。这些文件经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅，并且自2006年4月起，由WHO的免疫战略咨询专家组（SAGE）审核和认可。这些立场文件主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗生产企业、医学界、科学媒体和公众。

此份关于伤寒疫苗的立场文件是对以前公布在《疫情周报》（Weekly Epidemiological Record）上的相应文件的更新和替换。1SAGE于2007年11月认可了这些经过更新的建议。2

概要和结论

伤寒是由肠道病原体伤寒杆菌（Salmonella enterica serovar Typhi）引发的严重的全身性感染。伤寒杆菌通过粪口途径传播。虽然主要表现为地方性流行疾病，但伤寒杆菌具备流行潜力。

主要来自于亚洲、非洲和拉丁美洲的资料表明，伤寒在许多发展中国家仍然是一个公共卫生问题，其中学龄儿童（5~15岁）所受影响尤为明显。在某些伤寒流行地区，5岁以下儿童中伤寒的发病率与学龄儿童相似或甚至更高。

据WHO的保守估计，全球每年发生2100万伤寒病例，其中有1%~4%的病例死亡。约90%的死亡病例发生在亚洲。随着多重耐药伤寒杆菌的增加，有效的治疗方案减少，治疗成本不断攀升，并导致严重并发症和死亡病例数的升高。

已有两种新一代的伤寒疫苗用于替代原先使用的易于产生不良反应的灭活全细胞疫苗。大规模临床试验表明，这些新疫苗—口服Ty21a活疫苗和注射用Vi多糖疫苗是安全有效的，并已在国际上被批准用于2岁以上人群。单剂次、注射用的Vi疫苗对经血液培养确诊的伤寒有约70%的保护作用，保护期至少可持续3年。伤寒减毒活疫苗Ty21a的剂型为胶囊或混悬液形式，均为每间隔1天口服1个剂量。液体疫苗已被批准用于2岁以上者；胶囊制剂可用于5岁以上者。液体疫苗的推荐剂次为3~4次，对已确诊伤寒有53%~78%的保护作用。口服4次Ty21a胶囊制剂也可达到类似的保护作用。关于Vi多糖疫苗和Ty21a疫苗是否需要复种的问题，目前尚无定论，很可能要取决于当地的流行病学状况—这一点尤其重要。不过，在大多数伤寒呈地方性流行的地区，似有必要在初种后

1见No. 32, 2000, pp. 257–264.

2见No. 1, 2008, pp. 1–15.

3~7年给予一个加强剂次；其后的剂次是否还需要则有待进一步研究。对于那些从非流行区前往流行区的旅行者，建议在1~7年后给以加强免疫接种，具体由本国的免疫政策而定。

近年来，Vi和Ty21a疫苗的可及性和经济可承受性大大改善。据估计，在亚洲某些大城市中伤寒发病率高的贫民区，对学龄儿童和学龄前儿童接种Vi疫苗是“非常经济有效的”（按WHO相关定义）。不过，Vi疫苗和Ty21a疫苗对2岁以下儿童的效力尚未得到证实，且这两种疫苗均未被批准在这一人群中使用。

鉴于伤寒的持续性高疾病负担、抗生素耐药现象不断加剧，并虑及这两种已获得许可证的疫苗（Vi和Ty21a）的安全性、效力、可行性和经济可承受性，各国应考虑制订规划使用伤寒疫苗，以控制伤寒的地方性流行。在大多数国家，控制伤寒只需要对高危人群接种疫苗即可。考虑到伤寒所具有的流行潜力以及用疫苗阻断伤寒暴发有效，也推荐通过接种伤寒疫苗来控制暴发。

在做出是否制订规划使用伤寒疫苗的决策前，应对当地的流行病学状况有充分的了解。相关的重要信息包括关于高危人群的资料、年龄别发病率以及当地流行的伤寒杆菌菌株对相关抗生素的敏感性资料。理想情况下，在制订规划时应将成本效益分析列入。

如果在当地，学龄儿童和/或学龄前儿童伤寒已成为严重的公共卫生问题，尤其是伤寒杆菌已普遍对抗生素耐药的地方，建议对这两个年龄组的人群接种伤寒疫苗。疫苗接种策略的选择（基于学校或基于社区的疫苗接种）取决于疾病在各年龄段的发病率、高危人群和入学率等因素，且应由相关国家做出决定。

前往伤寒高发地区的旅行者（尤其是将要在疫区停留超过1个月和/或去耐药伤寒杆菌普遍的地区）最好能接种伤寒疫苗。

所有伤寒疫苗接种规划在实施时均应结合采用其他控制措施，如健康教育、改善水质和卫生条件以及对卫生专业人员开展有关伤寒诊断和治疗的培训。

背景

公共卫生影响

伤寒是由一种高毒力、高侵袭性的肠道细菌—伤寒杆菌（Salmonella enterica serovar Typhi）引发的。该菌仅感染人类，通常因摄入被伤寒病人或无症状带菌者的排泄物污染的食物或水而感染。虽然主要认为伤寒是一种地方性流行疾病，但伤寒流行确有发生，这通常是因供水和卫生出现问题而导致的。

20世纪40年代后期，随着生活条件的改善和抗生素的引进，伤寒的发病率和死亡率在工业化国家大幅下降。不过，在亚洲、非洲和拉丁美洲的发展中国家，伤寒仍然是一个公共卫生问题，尽管发病率在不同国家以及同一国家内不同地区存在较大差异。2004年，WHO估计全球的伤寒疾病负担是每年发生2100万病例，约有21.6~60万人死亡，其中绝大多数为学龄儿童或学龄前儿童。伤寒的疾

病负担绝大部分来自亚洲。在部分区域，尤其是在非洲区，对伤寒疾病负担的估计因资料不足而受到限制。

受伤寒影响最严重的是儿童。在部分亚洲城市贫民区中开展的基于人群的前瞻性监测表明，在5~15岁年龄组中，经血培养证实的伤寒年发病率高达180~494/10万。3在部分城市贫民区中，5岁以下学龄前儿童的伤寒发病率与学龄儿童（后者通常被视为伤寒的主要罹患者）相似或甚至更高。

在高达10%的伤寒患者中可出现严重并发症，尤其发生在那些病程超过2周的患者以及未能得到适当治疗的患者。据估计，伤寒病死率在1%~4%之间。4岁及以下伤寒患儿病死率是4岁以上伤寒患儿病死率的10倍（4.0% vs 0.4%）。4在未经治疗的病例中，病死率可高达10%~20%。

由多重耐药伤寒杆菌菌株[MDR，即对所有3种一线抗生素（氯霉素、氨苄西林和复方磺胺甲噁唑）均具有耐药性]引发的伤寒病情更为严重，并发症发生率和死亡率也更高（尤其是2岁以下的儿童）。此外，据报道，与药物敏感株引发的伤寒相比，多重耐药伤寒杆菌感染者经治疗后出现无症状带菌现象的几率要高出10倍。5

在印度，每例住院伤寒患者的诊治费用在129美元（加尔各答）和820美元（新德里）之间；从6个亚洲研究点来看，诊治费用平均为334美元[“最贫困人群的疾病”（Diseases of the Most Impoverished，DOMI)项目]。6耐多药伤寒杆菌菌株的出现减少了有效的治疗方案，并导致治疗费用大幅攀升。

病原体和疾病

沙门菌是肠道菌科的一个属。沙门菌是杆状、革兰氏阴性、兼性厌氧菌,大多数菌株有鞭毛运动(H 抗原) 。伤寒杆菌在分类学上属于肠道沙门菌肠道亚种伤寒血清型。除H 抗原外，2 种多糖表面抗原也有助于进一步鉴定肠道沙门菌。一种是菌体O 抗原,另一种是Vi (毒力) 夹膜抗原，后者可对抗补体介导的细胞裂解和经旁路途径的补体激活。

伤寒杆菌经摄入后可到达网状内皮系统并在巨噬细胞内繁殖。经过5~21天的潜伏期后，患者可出现乏力、头痛、腹痛和发热。大龄儿童和成人通常可有便秘，而幼龄儿童可出现腹泻。严重者可伴有脑功能障碍、瞻妄和休克，偶有肠穿孔和出血。免疫功能低下者和胃酸缺乏者对低剂量的伤寒杆菌即易感，并更可能出现严重症状。约1%~4%的患者在其肠道和胆囊可继续携带伤寒杆菌达数月或数年(“无症状带菌者”) 。

3 Crump JA, Luby SP, Minta ED. The global burden of typhoid fever. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82(5):346–353.

4 Bhutta ZA. Impact of age and drug resistance on mortality in typhoid fever. Archives of Diseases of Childhood. 1996, 75(3):214–217.

5Parry CM. The treatment of multidrug-resistant and nalidixic acid-resistant typhoid fever in Viet Nam. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2004, 83:413–422.

6 V ollaard AM et al. Risk factors for typhoid and paratyphoid fever in Jakarta, Indonesia. Journal of the American Medical Association, 2004, 291(21):2607–2615.