混凝土模板工程验收表
混泥土模板工程验收表
×××总承包项目 负责人 ×××分包负责人
m 验收结果
的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设
置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在
满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平
均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平
拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应
加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水
立柱、 平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端
水平 部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉
二
拉杆 与剪
杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑
Байду номын сангаас
刀撑
层高 验收结果
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应 设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应 符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162—2008 第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的 纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m, 立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
检查内容与要求
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载 10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支 撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编 制专项方案，审批手续完备
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载 15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证 报告，审批手续完备
混凝土模板工程验收表
工程名称 XXXX工程名称
总承包单位 ×××总承包施工单位
专业承包单位 ××分包单位
普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.2合格数合格率12456单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日-- 年 月 日项次检验项目质量要求检查记录稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求承重模板底面高程允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 轴线位置允许偏差±10mm 垂直度允许偏差5mm 4结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差0~+10mm ；外模板：允许偏差-10mm~03排架、梁、板、柱、墙、墩结构断面尺寸隐蔽内面允许偏差15mm5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差0~+10mm孔洞位置允许偏差±10mm1相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm木模：允许偏差3mm隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm木模：允许偏差5mm隐蔽内面允许偏差10mm允许偏差±20mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm木模：允许偏差2mm模板外观表面光洁、无污物隐蔽内面允许偏差2mm结构物水平断面内部尺寸普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表________________________工程主控项目一般项目施工单位自评意见监理单位复核意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。
混凝土(施工)工程检验批质量验收记录表【范本模板】
混凝土（施工)工程检验批质量验收记录
注：1。
本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量(技术）负责人进行验收。
2。
记录中定量项目填写数据,定性项目“符合规范要求”用√标注,结果和结论栏由本人签字。
混凝土(施工)工程检验批质量验收记录
注:１.本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人进行验收.
2.记录中定量项目填写数据,定性项目“符合规范要求”用√标注,结果和结论栏由本人签字。
混凝土（施工)工程检验批质量验收记录
注：1。
本表由施工项目专业质量检查员填写,监理工程师(建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量(技术)负责人进行验收。
2。
记录中定量项目填写数据，定性项目“符合规范要求”用√标注，结果和结论栏由本人签字。
混凝土（施工）工程检验批质量验收记录
注:1．本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量(技术）负责人进行验收。
2.记录中定量项目填写数据,定性项目“符合规范要求”用√标注,结果和结论栏由本人签字．
混凝土（施工）工程检验批质量验收记录
注:1。
本表由施工项目专业质量检查员填写,监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量（技术）负责人进行验收。
2。
记录中定量项目填写数据，定性项目“符合规范要求”用√标注，结果和结论栏由本人签字。
工程质量验收记录混凝土工程表格
安全和功能检验（检测）报告
观感质量验收
验收意见
验
收
单
位
分包单位
项目经理：年月日
施工单位
项目经理：年月日
设计单位
项目负责人：年月日
监理（建设）单位
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人）
年月日
子分部工程质量验收记录（混凝土工程）
质控（建）表4.1.9－11 0106□□
工程名称
结构类型
基础类型验收部位来自层数施工单位技术部门负责人
质量部门负责人
分包单位
分包单位
负责人
分包技术
负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定意见
监理（建设）单位验收结论
1
模板
2
钢筋
3
混凝土
4
后浇带混凝土
5
混凝土结构缝处理
模板验收表
作 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
业
六
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
环
境 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
措施到位
符合要求
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
方 案 中 七 其 剪刀撑沿梁长度方向布置、每间隔三步加设一道 他 要 求 验收结论：
有隔离措施
符合要求
三步加设一道
下道拉杆其间距地面 20cm 作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔 地杆，坚向不大于 符合要求
水
不大于 1.5m 设一道
1.5m
平
在立柱 4.5m 以上部分每增高 1.5m 相应增加一道水平拉杆，水
拉
平拉杆与立柱有可靠连接
杆
三
成 45°角从楼地面
与 剪刀撑与楼地面一般成 45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立
承
压力，倾倒混凝土时产生荷载等 机
构 模板上的物料必须均匀摆放
均匀
验收结果
符合要求 符合要求
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 设防倾覆钢丝绳 符合要求
作 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
业
六
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
环
境 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
模板材料和规格： 1830*920*18mm
层高： m
检 序查 号项
目
检查内容与要求
实测实量实查
验收 结果
模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效
有效
符合要求
安 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
全
施 高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方案应有模板
混凝土模板制作及安装工序施工验收评定表
普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表
施工质量验收评定表填表要求
填表时必须遵照“填表基本规定”，并应符合下列要求：
1．本表适用于定型或现场装配式钢、木模板等的制作及安装；对于特种模板（镶面模板、滑升模板、拉模及钢模台车等）除应符合SL 632—2012的要求外，还应符合有关技术标准和设计要求等的规定。
2．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应相同。
3．各检验项目的检验方法及检验数量按表B-2的要求实行。
（1）施工单位各班（组）初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。
（2）监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。
5．工序质量标准：
（1）合格等级标准：
1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。
2）一样项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中散布。
3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。
（2）良好等级标准：
1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。
2）一样项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中散布。
3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。
混凝土子分部工程质量验收记录表
混凝土子分部工程质量验收记录表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：模板分项工程质量验收记录表工程名称海东市核心区地下综合管廊PPP项目结构类型管廊里程K4+693-K4+770施工单位中建隧道建设有限公司项目经理段强项目技术负责人罗文帮分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/序号检验批部位、区段施工单位检验评定结果监理（建设）单位验收结论1K4+693-K4+710底板模板√2K4+693-K4+710侧墙、顶板模板√3K4+710-K4+740底板模板√4K4+710-K4+740侧墙、顶板模板√5 K4+740-K4+770底板模板√6 K4+740-K4+770侧墙、顶板模板√/ / / /共6个检验批文件，本页6个检查结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)年月日钢筋分项工程质量验收记录表工程名称海东市核心区地下综合管廊PPP项目结构类型管廊里程K4+693-K4+770施工单位中建隧道建设有限公司项目经理段强项目技术负责人罗文帮分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/序号检验批部位、区段施工单位检验评定结果监理（建设）单位验收结论1K4+693-K4+710底板钢筋√2K4+693-K4+710侧墙、顶板钢筋√3K4+710-K4+740底板钢筋√4K4+710-K4+740侧墙、顶板钢筋√5 K4+740-K4+770底板钢筋√6 K4+740-K4+770侧墙、顶板钢筋√/ / / /共6个检验批文件，本页6个检查结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)年月日混凝土工程分项工程质量验收记录表工程名称海东市核心区地下综合管廊PPP项目结构类型管廊里程K4+693-K4+770施工单位中建隧道建设有限公司项目经理段强项目技术负责人罗文帮分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/序号检验批部位、区段施工单位检验评定结果建立（建设）单位验收结论1 K4+693-K4+740垫层砼√2 K4+693-K4+740保护层砼√3 K4+693-K4+710底板砼√4 K4+693-K4+710侧墙顶板砼√5 K4+710-K4+740底板砼√6 K4+710-K4+740侧墙顶板砼√7 K4+740-K4+770垫层砼√8 K4+740-K4+770保护层砼√9 K4+740-K4+770底板砼√10 K4+740-K4+770侧墙顶板砼√/ / / /说明：1.垫层混凝土强度等级C20，留置标养试块一组，合格；2.保护层细石混凝土强度等级C20，留置标养试块一组，合格；3.底板、侧墙和顶板混凝土强度等级C35,标养试块《混凝有强度评定C-17》评定结果合格，结构实体检验试块《结构实体混凝土强度评定C-18》评定结果合格。
模板安装工程检验质量验收记录表
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
混凝土工程质量验收评定表
表4。
2.1 基础面处理施工质量验收评定表表4。
2.2 混凝土施工缝处理工序施工质量验收评定表表4。
3。
2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表表4.4。
2—1 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表（主）表4.5.4-1 止水片（带）工序施工质量验收评定表表4.5。
4-2 伸缩缝（填充材料）工序施工质量验收评定表表4。
5.4-3 排水系统工序施工质量验收评定表表4.5.4—4 冷却及灌浆管路工序施工质量验收评定表表4.5。
4-5 铁件工序施工质量验收评定表表4。
6。
2 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表（主）表4.7.3 外观质量检查工序施工质量验收评定表表5.2.2 碾压混凝土层面处理工序施工质量验收评定表（主）表5。
3.1 模板制作及安装工序施工质量验收评定表（主）表5。
4.4 混凝土铺筑碾压工序施工质量验收评定表（主）表5。
4。
5 变态混凝土工序施工质量验收评定表（主）表5。
5.1 碾压混凝土成缝工序施工质量验收评定表表6。
2.2 面板基面清理工序施工质量验收评定表表6.3。
3 滑膜制作及安装工序施工质量验收评定表(主）表6.4.2 止水片（带）工序施工质量验收评定表表6.4。
3 伸缩缝工序施工质量验收评定表表6.5.2 混凝土面板浇筑工序施工质量验收评定表（主)表7.2.2 基座结合面处理及沥青混凝土结合层面处理工序施工质量验收评定表表7。
2。
3 模板制作及安装工序施工质量验收评定表表7。
2。
4 沥青混凝土的铺筑工序施工质量验收评定表（主）表7.3。
2 沥青混凝土面板整平胶结层（含排水层）工序施工质量验收评定表（主）表7。
3。
3 防渗层工序施工质量验收评定表（主）表7.3.4 封闭层工序施工质量验收评定表表7.3.5 面板与钢性建筑物连接工序施工质量验收评定表表8.2。
1 预应力筋孔道工序施工质量验收评定表表8。
2。
2 预应力筋制作及安装工序施工质量验收评定表表8.2.3 预应力筋张拉工序施工质量验收评定表（主）。
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录表
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
尺寸偏差
应符合第5.10.12条
一
般
项
目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
轴线位移
独立基础
≤10
mm
其他基础
≤15
墙、柱、梁
≤8
剪力墙
≤5
3
垂
直
度
层高
≤5米
≤8
mm
＞5米
≤10
全高（H4）
不大于H4/1000，且不大于30mm
4
标高偏差
杯形基础杯底
-10～0
mm
其他基础顶面
±10
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸偏差
－5～＋8
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
电梯井井筒长，宽
对定位中心线偏差
0～+25
mm
8
预留洞中心位移
≤15
mm
9
预留孔
中心位移
≤5
mm
10
截面尺寸偏差
0～+10
mm
11
混凝土预埋件拆模后质量
应符合本部分附录B的规定
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
工程名称：聚友湖畔工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验收部位 C栋二层梁板 C栋三层梁板 C栋四层梁板 C栋五层梁板 C栋六层梁板 C栋七层梁板 C栋八层梁板 C栋九层梁板 C栋十层梁板 验收日期 备注 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验收部位 D栋二层梁板 D栋三层梁板 D栋四层梁板 D栋五层梁板 D栋六层梁板 D栋七层梁板 D栋八层梁板 D栋九层梁板 D栋十层梁板 验收日期 备注
10 C栋十一层梁板 11 C栋十二层梁板 12 C栋十三层梁板 13 C栋十四层梁板 14 C栋十五层梁板 15 C栋十六层梁板 16 C栋十七层梁板 17 C栋十八面层梁板 18 C栋屋面层梁板 19 C栋梯屋面层梁板
10 D栋十一层梁板 11 D栋十二层梁板 12 D栋十三层梁板 13 D栋十四层梁板 14 D栋十五层梁板 15 D栋十六层梁板 16 D栋十七层梁板 17 D栋十八层梁板 18 D栋屋面层梁板 19 D栋梯屋面层梁板
10 A栋十一层梁板 11 A栋十二层梁板 12 A栋十三层梁板 13 A栋十四层梁板 14 A栋十五层梁板 15 A栋十六层梁板 16 A栋屋面层梁板 17 A栋梯屋面层梁板
10 B栋十一层梁板 11 B栋十二层梁板 12 B栋十三层梁板 13 B栋十四层梁板 14 B栋十五层梁板 15 B栋十六层梁板 16 B栋十七层梁板 17 B栋十八层梁板 18 B栋屋面层ห้องสมุดไป่ตู้板 19 B栋梯屋面层梁板
10 H、G栋十一层梁板 11 H、G栋十二层梁板 12 H、G栋十三层梁板 13 H、G栋十四层梁板 14 H、G栋十五层梁板 15 H、G栋十六层梁板 16 H、G栋十七层梁板 17 H、G栋十八层梁板 18 H、G栋天面层梁板 19 H、G栋梯屋面及构 架梁板
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
一、项目基本情况
项目名称项目地址项目施工单位工程负责人审核人
二、工程质量验收情况
2.1 施工前的准备
1.基础开挖是否符合设计要求？
2.地面是否平整无障碍影响施工？
3.施工现场是否按照设计方案要求设立了安全标志？
4.施工现场是否存在危险物品，如有是否采取措施？
2.2 模板制作
1.模板材料是否符合工程设计要求？
2.模板安装是否符合要求？
3.模板的水平度是否符合要求？
4.模板板面是否平整，有无起伏？
2.3 施工验收
1.砼浇筑前是否检查了模板？
2.砼浇筑过程中是否严格按照工艺要求进行？
3.砼硬化后是否及时拆模，是否对拆下的模板进行处理？
2.4 工程质量检测
项目检测方法检测机构检测结果是否合格
模板水平度直线水准
模板结构直观检查
砼强度
三、工程质量验收结论
该混凝土模板工程的施工现场环境整洁，安全设施完善，施工人员素质高。
在施工过程中，工程质量监督和质量控制得到了严格执行，工作纪律良好。
经过检测，该混凝土模板工程结构牢固，质量良好，各项指标均符合设计要求，达到了验收标准，在此结论中予以认可。
四、建议和注意事项
工程完工后，应及时做好安全和质量结论及资料的归档工作，并保留原始资料及检测记录。
同时，对该工程容易出现问题的部位，应定期进行检查和维护。
如果发现问题及时整改，防止可能发生的事故。
现浇混凝土模板及钢筋检验批质量验收记录表
现浇混凝土模板及钢筋检验批质量验收记录表编号：
填写说明：
1.适用范围及要求：
1) 该表适用于现浇混凝土模板安装验收；
2) 应符合现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204.行业标准《建筑
工程检测试验技术管理规范》JGJ 190的有关规定；
3) 其他执行设计要求及施工验收规范GB 50233.GB 50204.Q/GDW 1153.Q/GDW 10225。
2.检查数量：
1) 主控项目：全数检查。
2) 一般项目：全数检查。
3.检验批划分：该检验批按每个塔基同时验收的模板作为一个检验批。
4.“验收部位”应填写同时间段施工的 ** 塔 *，* 腿。
5.检查记录栏中的内容应填写检测后最大偏差值或超范围的所有数据。
混凝土分项工程质量验收记录表(模板)
4 柱、墙垂直度
5
差 5 表面平整度
8
6 预埋管、预留孔中心线位置偏移
5
项 7 预埋螺栓中心线位置偏移
5
目
8 预埋洞中心线位置偏移 井筒长、宽对中
9
电梯井
心线
井筒全高垂直度
15
＋25 －0 H/1000 且≯30
检 保证项目
查 结
基本项目
检查
项，其中优良
项，优良率
果 允许偏差项目 实测
项，其中合格
项，合格率
基 本1 项2 目3
项
目
蜂窝 孔洞 主筋露筋
质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
等级
4
缝隙夹渣层
项
允 1 轴线位移
2 许
标高
偏3
截面尺寸
目
层高 全高 梁、柱 墙、板（拱）
允许偏差 （mm）
10 ±10 ±30 ±5 ＋8 －5
实测偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
项
评定混凝土强度的试块，必须按《混凝土结构工程施工质量验收规
目
3
范》（GB50204-2002）、《地下防水工程质量验收规范》 （GB50208-2002）的规定取样、制作、养护和试验，其强度和抗渗
等级必须符合规定（略）
4
设计不允许有裂缝的结构，严禁出现裂缝，允许有裂缝的结构，其 裂缝宽度必须符合设计要求
混凝土分项工程质量验收记录表（模板）
工程名称 施工单位 分包单位
工程1
结构类型
项目经理 分包单位
负责人
部位
项目技术 负责人
分包项目 经理
混凝土分项工程质 量验收记录表（最
混凝土模板工程验收表(含续表)GDAQ2090202
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进
《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形。
混凝土验收表格
签名：
签证人：
日期：
日期：
2
表2-3
模板工序质量查验签证表
承建单元： 贵州地矿工程勘察
合同编号：
单元工程名称 关岭自治县岗乌镇坝湾滑坡群治理工程
分局部项 工程名称
钢筋砼格构+锚杆加固
单元工程名称
工程部位
施工时段
施工依据
项类
查抄工程
质量尺度 外露外表 隐蔽内面
承建单元自检记录 监理单元验收记录
1.不变性、刚度和强度
申报单元：贵州地矿工程勘察
申请人： 申报日期：
监理机构 审签定见
□同意开仓 □不同意开仓
监理机构：贵州省地质环境监测院
4
签证人：
申报日期：
年 月日
表2-5
浇筑工序质量查验签证表
承建单元：贵州地矿工程勘察
合同编号：
单元工程名称 关岭自治县岗乌镇坝湾滑坡群治理工程
分局部项 工程名称
钢筋砼格构+锚杆加固
建基面
预留庇护层已挖除，地质 符合设计要求
外表处置
无乳皮、成毛面、微露粗 砂
岩面
岩面清洗
清洗洁净、无积水、无积 渣杂物
垫层铺填 符合设计要求
根底面清理
无乱石、杂物，坑洞分层 回填夯实
清洗洁净、无积水、无积 渣杂物
监理单元验收记录
检测 成果
主控工程
%符合质量尺度,一般工程共检测
项,此中合格 项,合格率
单元工程名称
工程部位
施工时段
施工依据
项类
查抄工程
优良
合格
1. 入 仓 混 凝 土 料 (含原材料、拌和物 无不合格料入仓 及硬化混凝土)
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钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2008第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
二
立柱、水平拉杆与剪刀撑
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调之托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200㎜，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3㎜，安装时应保证上下同心
在立柱底距离地面200㎜高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶部距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
四
其他
验收结果
验收日期：年月日
参加
验收
人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目建筑师（签名）：
（公章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目建造师（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）:
总监理工程师（签名）：
混凝土模板工程验收表
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
验收部位
安装日期
立柱材料和规格
模板材料和规格
m
层高
m
序号一
安全施工方案
一般危险性等级的模板支撑工程搭设前必须编专项施工方案。搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载10KN/m及以上；集中线荷载15KN/m2及以上须有专家论证报告，审批手续完备
木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400㎜×50㎜木头或25㎜×80㎜的木板条鱼木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用φ48㎜×3.5㎜钢管，用扣件与钢管立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不小于500㎜,并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定
（公章）
注：重大危险源必须盖单位公章。
当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m，竖向间距2～3m。与建筑结构设置一个固结点
三
作业环境
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护孔洞封严措施应到位
混凝土模板工程验收表
序号
检查
项目
检查内容与要求
验收结果
二
立柱、水平拉杆与剪刀撑
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500㎜，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3
严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上
满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周围应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4～6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑件方的低端应与地面顶紧，夹角宜为45°～60°。当建筑层高在8～20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间处增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑