妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断

阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症
– 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症
– 激素相关
– 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他
• 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 5
• 27岁，白带增多，有味，稍痒。 • 白带似稀牛奶状，腥臭。 • 氨试验阳性，线索细胞>20%。
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 6
• 44岁，白带黄而多，痒，臭。 • 大量黄色白带，有泡沫，臭。 • 生理盐水滴片：可见大量滴虫。
is a problem.
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛
• 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊
娠有关
– 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病
• 伴发热，有或无寒战：感染所致
– 伴腰背痛/泌尿系症状 – 伴阴道分泌物异常
• 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
• 阴道滴片
– 生理盐水
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
确为怀孕
• 巧借查体与辅助检查
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 7
• 27岁，痛经。 • 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。 • 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左
侧附件区5-6cm包块，欠活动。
• B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。 • CA125 47
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– 应激
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
•带
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
激素相关特征
• 随月经周期变化 • 随妊娠变化 • 随年龄变化
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
疾病相关特征
• 性状，量 • 伴随症状
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 8
• 13岁，周期性下腹痛，胀。 • 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。 • 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相
当于阴道处粘膜发蓝。
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品” – 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
其他因素相关的阴道出血
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用
– 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
– 下丘脑-垂体-卵巢轴
– 疾病及药物
• 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
粘膜红：滴虫性阴道炎
• 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇
痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎
• 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 • 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 • 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原
体/支原体感染，慢性炎症
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
– 血、痛、块 – 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状
• 相关体征
– 皮肤及粘膜体征 – 其他体征
• 相关病史
– 合并症 – 治疗情况
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
异常白带的鉴别：病史与体检
• 白带性状 • 粘膜形态 • 伴发症状
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
•痛
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•下腹痛 •性交痛
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质
• 急性vs慢性 • 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 • 局限/弥漫/转移 • 严重程度及发作情况
– 周期性 – 进行性加重
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂
体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病
药物等） – 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。
• 否认性生活，末次月经一周前，较前次错
后5天，量偏少。
• 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 • 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG1860miu/ml • B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。
பைடு நூலகம்
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
关 – 系统症状
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
子宫肌瘤变性
非妇科疾患导致的急性下腹痛
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性 下腹痛
• 慢性炎症与粘连 • 子宫内膜异位症 • 残余卵巢综合症 • 盆腔静脉淤血综合症 • 肿瘤 • 非妇科疾患
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下 腹痛
下腹痛的鉴别诊断：
• 伴随症状
– 血、带、块 – 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕
吐，性交痛，等等
• 既往发作与诊治情况
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查
• 血、带、块
• 宫颈举痛/摆痛
• 腹部体征
• 后穹隆穿刺
• 影像学检查
• 实验室检查
• 会诊问题：to consult or not to consult? It
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
• 经期慢性下腹痛
– 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 – 子宫腺肌症 – 子宫肌瘤 – 生殖道畸形 – 炎症与粘连 – 原发性痛经
• 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题
• 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的
– 被忽略的停经史 – 私隐的考虑 – 盲目自信 – 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者
– 10%KOH
• 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 • 线索细胞：>20%有意义 • 微生物学检查：正常vs异常 • 血尿常规及血清学检查 • 影像学检查
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 4
• 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。 • 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。 • 白带白色豆渣样，粘膜红。 • 10%KOH滴片：见大量菌丝。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
包块
伦理、心理与策略
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查 – 其他
• 常规化验
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。
• 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血 • 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。
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CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
妇产科常见症状的诊断 与鉴别诊断
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2020/11/16
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
四大常见妇科症状
•血
•带 •痛
•块
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
•血
•阴道出血 •腹腔内出血
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阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
– 血常规 – 尿常规，便常规，肝功能
• 激素化验 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
一些与出血有关的概念
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
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妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症