18 阳明病本证-阳明病实证

治：小承气汤主之----轻下热结，以和胃气 补叙证情：与承气汤一升 腹中转气，更服一升
不转气者，勿更与之
禁例：明日又不大便，脉反微涩
邪实正虚-----难治，不可更与承气汤
太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）
若吐——胸膈无痰 太阳病 太 阳 误 治 邪 传 阳 明 若下——肠无燥结 若发汗——汗出过多 微烦——热邪尚轻 证候 转属阳明 小便数——津液下泄 误治伤津
阳 明 病
若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷 不能食：胃气素弱，感受寒邪
名中风
名中寒
病从寒化，阴邪不消谷
1．试探法运用 目的：以测燥屎成否
条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证
成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。 方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。 （2）不转矢气，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻之 2. 3. 大承气汤运用指征：潮热、大便硬 误攻变证：损脾伤正---腹胀满不能食，饮水则哕
大便已硬—里热炽盛，燥屎已成 治疗 ： 大承气汤主之---峻下热结 （续后）
（续前） 禁 例 其热不潮---里热未盛，燥屎未结 处理-----未可与承气汤 （补）桂枝汤—调和营卫，解肌发汗 防风通圣散---表里双解 汗多，微发热恶寒----表证未罢
缓 证 下 治
其热不潮----燥热不甚
腹大满不通---痞满显著 可与小承气汤---微和胃气，勿令至大泄下
大便因硬——肠液减少
治：与小承气汤——轻下热结，其病即愈
3.大承气汤证
辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）
初治：下之——下法不当，热重药轻，燥结未去
阳 明 病
可攻
心中懊恼而烦——腑热未去，上扰胸膈 胃中有燥屎者——腹满谵语，腑实复聚
不可攻： 初头硬，后必溏——非燥屎阻结 辨证：若有燥屎者——腑热结实 治疗：宜大承气汤——峻下热结
（五）下法禁例
• • • • • • 津亏便秘者（203） 伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204） 病位偏上者---心下、胃脘部（205） 邪热郁于经，腑未成实者（206） 表邪未解而发热恶寒者（189） 胃中虚冷而不能食者（194）
三、阳明病寒证
• 以能食与否辨阳明中寒与阳明中风 • （原文190/P240）
治则：泻热润肠通便
辨汗出过多，津伤便秘证
（原文245/P229）
阳脉微—浮取脉微，正虚邪轻 （ 汗出少---正胜邪微，微汗可解，为自和。 一 ） 汗出多—多汗伤津，里邪反实—是为太过 （ 阳脉实—浮取脉实，邪盛于表 二 ） 因发其汗-一表实发汗，汗彻即可 出多者—多汗伤津，必致病变，亦为太过
脉 证 病 人
辨阳明腑实，燥屎内结之证 (239)
不大便五六日——里有热邪
绕脐痛——燥屎壅结，腑气不通 病人 烦躁——浊热上扰，神志不宁 发作有时——腹痛烦躁，时时阵发 此有燥屎——燥屎内结，故不大便
辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215）
下后燥屎复结的证治（241）
治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽
六七日不大便——数日之后，热邪复聚
2、证候
（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252） 病程：六七日 目中不了了——视物不清 伤寒 证候 睛不和——眼球转动不灵活 大便难——阳明腑实内结 身有微热——肌表热不高，热邪内结深伏
病机：燥热亢极，真阴枯竭
治疗：急下
（2）阳明腑实，见有发热汗多（253）
发热（持续性） 汗多（大汗淋漓）
二、阳明病实证
（一）承气汤证
1.调胃承气汤证
阳明内实，热郁心烦的证治（207）
不吐不下——未经吐下，证属胃实 证 阳明病 心烦——腑实热结，浊热上扰
补充：当有腹满，不大便，发热等症
治：可与调胃承气汤——泻热通腑，导热下行 （缓下）
太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）
原发病：太阳病
病程：三日
病 人
但初硬后溏----肠燥脾弱，里热不盛-----不可攻之
（续前）
误治变证 （1） 攻之必胀满，不能食----中气受损
欲饮水者，与水则哕---运化障碍 （2） 其后发热者---下后伤阴，余热复聚
重申戒语
必大便硬而少者---热邪轻，结便少----小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也---误攻则生变
总结：
1．
鉴别：
阳明腑实证
病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明） 证候： 便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力 （秘、胀、痛、热、汗、谵）
治则：攻下腑实，荡涤积滞
脾约证
病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明 太阴功能失调） 证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数
病人 现在症 烦不解——邪热上扰 腹满痛——腑实壅滞
诊断：有燥屎 审证求因：所以然者，本有宿食——宿食未尽， 燥实复结 治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复
腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）
小便不利——热壅气机
证候
病人 大便 乍难——燥结阻滞，排便困难 乍易——津液入肠，燥结得润 微热——邪热深伏 喘冒——邪热迫肺，上扰清宫
伤津热结—大便硬少---小承气汤和之
辨阳明实证时大、小便的关系 (原文251/P236)
二三日 脉弱---弱而不实，正气不足
无太阳证---恶寒发热//柴胡证---寒热往来
病 人
烦躁---热邪入里，上扰神明 心下硬---积滞内阻，秽热不行----必不大便 至四五日 虽能食---胃气未伤，食亦不多
以小承气汤----少少与之，微和胃气—令小安
（大便得通，烦躁稍止） (续后)
(续前)
至六日：若仍不大便---与承气汤一升----加重药量
六七日：
尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬 后必溏---燥结未成---攻之必溏 可攻者 须小便利---津渗膀胱 屎定硬---肠中枯燥
宜大承气汤---去热除燥，通积泻实
根据小便情况来推测肠燥便硬的程度
6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝
原文第255条：辨腹满当下的证治
腹满不减——肠中燥屎，阻滞不通 证候 减不足言——即使稍减，不足言减
阳明病
治疗：当下之——腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤——热实得泻，腑气得通
256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法
实大滑数
（顺）木不克土
阳明 少阳
合病下利——热结旁流——大承气汤
里热亢极，逼津外亡
（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）
特 点
发展迅速，病程短
病情重，硬满疼痛拒按
热炽津竭，来势凶猛
3、条件：阴津重伤，有可下证
4、目的：急下腑实，以保存阴液 5、对急下存阴的探讨：
（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势
（2）降低肠内压，改善微循环
（3）使消化腺分泌功能趋向正常
（原文203/P236）
病史：本自汗出---阳明里热，迫津外出
医更得发汗，病已差----本病虽愈，重汗伤津
现在证：尚微烦不了了---肠燥热扰
阳 明 病
此必大便硬---津伤便结 问诊知原：当问其小便日几行---借以明确水液情况 若本小便日三四行---津液偏渗膀胱 今日再行，故知大便不久出---小便量少，肠液增多 机理：今为小便数少----津液不偏渗膀胱 以津液当还于胃中---胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便---里气已和，硬便得润
（四）下法辨证 (原文208/P234)
辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别
脉迟---燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利 主 汗出不恶寒—阳明外证 阳 证 身重---热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞 明
病
短气、腹满而喘---腑热壅滞极甚，上逆犯肺 潮热---邪归阳明，燥热结实
手足濈然汗出—肠胃燥实，热迫津液，外应四肢
结 果
太过者
阳绝于里---阳热内盛 亡津液—阴液外亡
大便因硬
承上条反复辨析胃热津亏之脉证
（原文246/P229 ）
脉象 浮—为阳气盛 芤---为阴血虚
病人
ห้องสมุดไป่ตู้病机
浮芤相搏---阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热---津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝---阴津虚亏，阳邪盛极
总结：
247条讨论麻子仁丸脉证病机
245/246条
不能卧——气喘，头重，睡卧不宁
决诊：有燥屎 治疗：宜大承气汤——峻下热结
阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212）
辨表里虚实证是否当下（217）
二阳并病转属阳明腑实的证治（220）
252、253、254条：阳明三急下证
1、含义： 急下：指用峻烈的攻下法（治法）
指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情） 急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫
治疗经过：发汗不解——非表证不解，乃病邪有传变之势 蒸蒸发热——内热较盛，向外蒸腾 主证 属胃也——太阳转属阳明，燥结成实
当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）
病机：热结于胃，肠燥成实 治疗：调胃承气汤——泻热和胃，润肠通便（缓下）
阳明燥实腹满的证治（249）
原因：吐后
邪不外解
胃津损伤，外邪内陷
伤寒
（外感病）
从汗多、脉象辨识病证转属阳明
补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤）
脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多）
（三）导下法
原文233/P232
自汗出—津液外泄
证 阳 明 病 治
若发汗—津液重伤 小便自利----津液下泄
为津液内竭---汗利耗阴，体液内亏
虽硬不可攻---肠燥便硬，非阳明热实 当须自欲大便时 蜜煎导通之---润燥导引 土瓜根汁导/大猪胆汁导—清热通便