安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准
感染科医院感染管理质量评价标准
现场查看
一项不合要求扣1分。
3.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚,标识明显。呼吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流动水洗手设施。
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
4.不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，两病床间距应≥1。１米,室内设卫生间。
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
3．必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。呼吸道发热病人外出检查时戴口罩.
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
４.病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污染外，均应在标准预防的原则下先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒,被服等用双层黄色垃圾袋盛装,扎紧袋口并注明“传染"字样交洗浆房消毒后清洗.
5
现场查看
一项不合要求扣1分.
存在问题已向科主任□、护士长 □反馈,限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收.
科主任签名：
护士长签名:检查者：日期：
30
实地查看
一项不合要求扣2分
传染病
管理
15分
1、传染病登记本记录齐全、保存良好；
2、传染病报告卡信息准确,按时限报告;传染病漏报率为零。
３、法定传染病患者按规定转转科或专科医院治疗。
4、疑似传染病患者按规定隔离留观。
3
4
4
3
４
抽查门诊日志
执行不好
不得分
医疗废物管理
5
医疗废物严格按照《医疗废物管理办法》要求处置.病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放,医疗废物、生活废物均用双层黄色垃圾袋收集,按感染性废物处理。
安徽省实施《医院感染管理办法》细则
安徽省实施《医院感染管理办法》细则第一章总则第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。
第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。
第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动.第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。
明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点.第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播.医院感染管理核心制度包括:医院感染管理组织建设及其责任制,医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度,医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度,抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度,医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。
第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责,严防医院感染暴发。
感染性疾病科医院感染预防与控制标准操作规程
感染性疾病科医院感染预防与控制标准操作规程感染性疾病科应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
一、流程布局1．患者和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。
2．明确三区分布与功能。
清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；半污染区为治疗室等；污染区为候诊区、诊室、隔离观察室等。
3．因受场地限制，必要时配备专人为患者提供送样、配药、交费等提供服务。
医务人员应做好个人防护与手卫生。
4．发热门诊、肠道门诊均应设立隔离观察室。
5．肠道门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。
二、物资与设施配备与使用1．感染性疾病科内应为医务人员、患者和陪护等提供方便、有效的手卫生设施与相关用品，如流动水、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂等。
2．感染性疾病科内必须配备足够的个人防护装备，如外科口罩、防护口罩、防护服、隔离服、手套等，防护用品的使用方法正确。
3．门诊诊室窗户等处应设立防蝇等设施。
4．感染性疾病科内必须配备消毒剂和消毒设备。
三、消毒隔离1．患者安置原则：不同类感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，传染病患者应按国家有关规定收治。
2．病室应保持整洁，空气新鲜无异味，定时开窗通风，每日至少2次，每次30min。
每日进行空气消毒。
3．地面湿式清洁消毒，每日至少1次，遇污染时即刻消毒。
4．病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜等物体表面每日清洁擦拭一次，遇有污染时应立即清洁与消毒，抹布一桌一用，用后清洗、消毒晾干备用。
5．病人被服每周更换一次，如遇有污染时随时更换。
禁止在病房、走廊清点脏被服，更换下来的脏被服应由专人负责收取。
被褥芯、枕芯、床垫等定期消毒。
6．保洁用具（抹布、拖布）分区使用，标志明显，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。
四、终末消毒病人出院、转科或死亡后，病床单元应终末消毒处理。
床头柜、床等物体表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；床垫、枕芯、棉絮暴晒、紫外线照射或用床单位消毒机消毒。
感染性疾病科医院感染管理质量考核标准
16、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格 消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
3分
17、发生医院感染散发、暴发或疑似暴发应按要求在规定时间内及时报
3分
18、每季度对空气、物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测。
2分
2分
6、病房内应设非手触式开关的流动水洗手设施。医务人员在诊疗护理过
程中必须严格执行《医务人员手卫生规范》和无菌技术操作规程。
3分
7、医务人员必须高度重视个人防护，掌握常见传染病的传染源和传播途
径，在严格遵守标准预防原则的基础上，根据各类传染病的传播途径采 取相应的隔离防护措施。
3分
&医务人员应掌握锐器伤的预防及应急处理措施。工作中发生被血液、 体液暴露时，应当采取相应的处理措施，按要求及时报告、登记、随访。
感染性疾病科医院感染管理质量考核标准
时间：得分：考核员签名：
考核标准
分值
扣分
扣分原因
整改措施
1、严格执行《中华人民共和国传染病防治法》及其他有关感染性疾病防
治的法律、法规、规章和规范，制定符合本科室工作特点的医院感染管 理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。
2分
2、感染性疾病科病房应设在医院相对独立的区域，呼吸道传染病病区应
2分
12、传染病病人使用过的所有物品都要进行消毒处理•未经消毒处理的 物品不得带出病区，也不得给他人使用。
2分
13、传染病患者使用过的被服应在病区内消毒后再交洗衣房清洗；病人 出院、转科、死亡后严格终末消毒。
3分
14、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进 行管理和处置。
安徽省三级医院院感标准
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2 3 3 2 ①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、管理制度，并组织实施。
三级监控网络健全，每季度召开会议 1 次。
②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。
(核心制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等)③独立设置医院感染管理科，为一级科室。
专职人员的配备按每200-250 床位配备1 名专职人员。
1000 床位以上的大型医院不得少于 5 人， 500 床位以上的医院不得少于 3 人。
专业类别应有临床医疗、护理、检验等专业人员，职责明确。
④按时完成省医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。
查相关资料，选择人员参加考试。
①无工作规划扣 2 分，无工作计划、管理制度各扣 2 分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣 0.5 分。
②缺一项制度扣 0.5 分，一处不落实扣0.2分。
③未独立设置医院感染管理科扣 2 分，非一级科室扣 0.5 分。
专职人员缺 1 人扣 0.5 分，专业配备不合适扣 0.5 分，④未按时完成相关工作任务，缺 1 项扣 2 分。
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
1 22 2 1 ①医院感染管理专职人员应参预医院建造的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
②感染性疾病科、供应中心(室)、手术室、 ICU、口腔科、镜中心(室)、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建造标准》、《医院感染管理规》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清晰，人流、物流设置符合要求。
医院感染质量管理标准与控制技术
医院感染质量管理标准与控制技术一、医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7%：100 — 500张床位的医院＜8%； 500张床位以上的医院＜10%。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1%；100—500张床位的医院＜0.5%；500张床位以上的医院＜0.5%。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100%（四）医院感染漏报率应＜20%（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50%以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70%。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应三70 Hw/cn2,新购进灯管不得低于90 uw/cm2o（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
二、医院消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针炙针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒或灭菌，灭菌选用压力蒸汽、环氧乙烷、干热灭菌法：消毒可选煮沸、流通蒸汽：化学消毒根据不同情况选用高效、中效、低效消毒剂。
感染性疾病科医院感染管理规定流程
感染性疾病科医院感染预防与控制制度一、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：一按照卫生部二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求,将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科,并纳入我县医疗救治体系.设立感染性疾病科的传染病分诊点,其设置应相对独立,建筑布局合理,标识清楚,工作流程明确,适用标准预防.二严格遵循隔离预防基本原则和技术规范,在实施标准预防的基础上,建立并落实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程.三、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平.按照医疗机构传染病预检分诊管理办法,制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责,明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序.从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度.四根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势,加强特定传染病的预检分诊工作.五接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求,及时加强特定传染病的预检、分诊工作.必要时,设立相对独立的针对特定传染病的预检处,引导就诊病人首先到预检处检诊,初步排除特定传染病后,再到相应的普通科室就诊.六经预检为传染病病人或者颖似传染病病人的,应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊,同时对接诊处采取必要的消毒措施.七对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人,医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人同和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施.八我院不具备传染病救治能力时,应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治,并将病历资料复印件转至相应的上级医院.转诊传染病病人或疑似传染病病人时,应当使用专用车辆,用后及时消毒.九感染性疾病门诊还应达到以下要求：1、设置独立的挂号收费室、呼吸道发热、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房或药柜、专用卫生间；2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施,安装非手触式水龙头.医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格执行手卫生管理,必要时戴手套；3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作,及时、准确报告传染病,并规范记录内容；4、根据病原体传播途径,采取相应的消毒隔离措施,为就诊的呼吸道发热病人提供口罩.具体要求参照安徽省实施医院感染管理办法细则第三章第二十五条；5、保持室内清洁卫生,加强诊室通风,常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒.6、按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物.十感染性疾病病房还应达到以下要求：1、感染性疾病病房的设置应相对独立,与普通病房之间设隔离带,病人在指定区域内活动,不得互串病房或随意外出；2、内部严格“三区”、“两通道”,不同区域之间必设“缓冲间”,且应标识明确；3、严格执行隔离技术规范,不同传染病人应分开安置,同类病人每间病室不超过4人,床间距不少于1.1米,疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；4、隔离病室门口挂隔离标志,入口应设缓冲间,病室内应有流动水洗手设施,设独立卫生间.并根据病原体传播途径不同,采取相应的隔离措施；5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等,病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒,出院、转院、死亡后应进行终末消毒；6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾,置双层黄色塑料袋中,进行有效封口后由专人密闭运送.严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作.7、保持病室清洁卫生,加强通风.常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒；8、严格陪客、探视制度管理,一般情况下不设陪客、探视.必须留陪时,应由床位医师签署书面“同意”意见.陪客、探视者应穿一次性鞋套,必要时穿隔离衣等.二、门、急诊医院感染管理应达到以下要求：一急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口.二根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度.三建立预检分诊制度,发现传染病人或疑似传染病人,应指定到隔离诊室就诊,已被污染的区域应及时进行消毒处理.四保持各室空气清新,定时开窗通风；地面湿式清扫,每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次,被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁,遇污染后及时清洁和消毒.五严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒,干燥保存.六一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用,不得重复使用.七使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测,符合要求.八诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具抹布、拖把等定点放置,拖把标志明显,分别清洗消毒,不得交叉使用.九各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂,医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒.十严格执行医疗废物管理条例,认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；。
感染性疾病科考核质量标准(新)
14、肠道门诊有专用厕所，并能正常使用。
5
15、感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
5
10实地Βιβλιοθήκη 核及现场提问一次一项不符合要求扣0.5分
2、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
5
3、严格执行医院感染管理的各项规章制度，如：防护制度、医疗废物安全管理制度、消毒隔离制度、手卫生制度等。
10
4、严格执行预检分诊与转诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到隔离诊室诊治，并及时消毒，传染病人或疑似传染病者有去向登记，确诊的传染病人要及时转出
感染性疾病科感染管理考核质量标准
考核对象
质量标准
分值
考核方法
评分标准
感
染
性
疾
病
科
1、感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等。感染性疾病科的设置要相对独立，布局合理，分区清楚，有感染性疾病患者就诊流程，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
5
10、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。
10
11、医务人员采取标准预防，掌握传染病传播途径并针对传播途径采取相应的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
10
12、留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。
5
13、肠道门诊应做到：诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。
10
5、有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作
5
医院感染管理质量控制与考评制度（2篇）
医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准
一项不符合要求扣 1 分。
4．多重耐药菌感染或定植患者宜单间隔离， 2 或床边隔离，并设醒目标识；使用的医疗器械、 设备、洁具等应专人专用。 5．床单、被套、隔帘等织物保持清洁，定期 2 更换，如有血迹、体液或排泄物等污染应及时 更换。 6．无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等存 2 放、使用均符合要求，应在有效期内使用，储 存及使用后处置应符合规范。 7．呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒 2 或灭菌。
8.感染病人与非感染病人分区安置，对感染患 2 者应当依据其传染途径实施有效的隔离措施 并落实。 9．医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求 2 进行分类、收集、处置。
10．工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原 2 则，严格执行职业防护制度。
现场查看 现场查看 现场查看。 现场查看 现场查看 现场查看 1.现场查看 2.现场考核
件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无
菌技术操作、医疗废物管理，医务人员职业
评分细则 不符合要求扣 2 分。
存在问题及扣分
一项不符合要求扣 1 分。
一项不符合要求扣 1 分。
未培训或无资料不得分；考核 相关知识不知晓，一人次扣 1 分。 1.未成立质控小组不得分；人 员配备不符合要求扣 1 分； 2.一人职责分工不明晰扣 1 分； 3.未开展培训及督查扣 3 分。 1．无制度及 SOP 不得分，缺 1 项制度扣 1 分； 2．制度或 SOP 无针对性或更 新不及时扣 1 分； 3.对制度、流程不知晓，每人 扣 1 分； 4．制度未落实，1 项制度扣 1
安徽省重症医学科(ICU)医院感染管理质量控制标准（试行）（100 分）
项目
一、基本要求 (10 分）
评价标准
分值
感染性疾病科医院感染管理考核标准
13、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换,禁止
在病房、走廊清点污染的被服.
14、 六项指示卡黏贴在病历上。
15、 MDRO 病人无法单独安置时，同种病原体病人同室
隔离,用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记
录.
分值 38 分
扣分标准 一处 不符合 扣2分
手卫生
一次性 医疗用品 医疗废物
1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移 现场查看
除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随 看资料
用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等.
2、 一次性医疗用品（如针管)无重复使用现象。
3、 医疗废物就地处置,分类收集，防止二次污染，不得混
入生活垃圾.
4、 在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底
洗手正确率 100％,依从性≥95%。
提问
2、 规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档.
3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥，清洁存放,
提倡使用洗手液.
4、 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手
消毒.
5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、 工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲.
分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤)利器盒内，
注明开启时间，外加黄袋。
5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符
合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小
时.
6、 科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科.
1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、 现场查看
医院 感染 监测
16、 不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1。1m。
感染性疾病门诊感染控制质量评价标准
特殊感染患者按传播途径采取相应的隔离措施，并有标识。
5分
七、传染病管理（20分）
传染病登记本记录齐全、保存良好。
5分
传染病报告卡信息准确，按时限报告；传染病漏报率为零。
5分
法定传染病患者按规定转专科或专科医院治疗。
5分
接诊突发不明原因传染病患者应及时上报医院感染管理科。
5分
八、医疗废物管理（5分）
2分
棉签开启后注明时间，有效期24小时。
皮肤粘膜消毒剂注明开启时间，每周更换2次。
3分
1分
1分
五、手卫生（5分）
手卫生设施配置齐全、功能完好。留观病人每床配置手消毒剂。
1分
能够规范洗手或手消毒，手卫生时机正确；知晓手卫生知识。
2分
手卫生依从性调查有记录。
2分
六、操作规程管理（10分）
严格执行无菌技术操作规程。
生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器入利器盒。
2分
医疗废物容器周围清洁，没有超量盛装，封口方式正确。
2分
对患有或疑似传染病的患者产生的生活垃圾严格按照医疗废物管理。
1分
九、标准预防实施及职业防护（5分）
工作中自觉实施相应的标准预防措施。
2分
职业暴露处置箱配置符合要求。
1分
发生意外职业暴露，按程序处理、上报。
感染性疾病门诊Leabharlann 染控制质量评价标准时间：评价项目
分值
扣分
备注
一、组织管理（5分）
每月科内组织一次医院感染知识学习，要求有记录，签名。
2分
提问时能够正确回答学习内容。
3分
二、病人管理（5分）
不同种类感染性疾病患者应分室安置；同种疾病患者可安置一室。
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。
以下是医院感染管理质量评价标准的要点。
一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。
医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。
二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。
三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。
四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。
五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。
六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。
在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。
愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。
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安徽省建设工程质量管理办法
页脚内容1
2.应建立健全各项医院感染预防与控制规章制度及操作规程并落实。
制度至少包括传染病医院感染预
防与控制制度、预检分诊制度、手卫生管理制度，消毒隔离制度，多重耐药菌管理制度、重点部位的医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，无菌技术操作规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度等。
10
查看资料
现场考核
无制度及操作规程不得分，缺1
项制度扣1分；
制度或操作规程无针对性或更新
不及时扣1分；
对制度、流程不知晓，每人扣1
分；
制度未落实，1项制度扣1分。
三.环境布局(15分）1.感染性疾病科门诊及病房平面布局应洁污分区、
洁污分流明确，互不穿插交叉，且应标识明确；呼
吸道传染病诊疗的门诊和病房除上述要求外还应设
医护人员相应的缓冲区域，缓冲区设非手动式流水
洗手设施，必要时设负压病房。
4
现场查看感染性疾病科布局分区和流程，
一项不符合要求扣1分。
2.感染性疾病科住院病区不同种类传染病人应分区
分室安置，同种疾病患者安置于同一病室，床间距
应≥1.1米。
4
现场查看
病区设置、患者安置不符合要求
一项扣1分，床间距不符合要求
扣1分。
3.保持空气清新与流通，每日定时通风，根据需要
安装空气消毒装置，消毒设施配备符合要求。
3现场查看一项不符合要求扣2分。
4.墙面和门窗表面清洁、无尘、无霉斑，病区环境
无卫生死角。
4现场查看
环境不洁扣2分；
有浮尘霉斑等，一处扣1分。
页脚内容2
四.消毒隔离(30分）1.所有诊疗器具、物品必须一人一用一消毒或灭
菌；重复使用的器械或物品必须送至消毒供应中
心集中清洗、消毒灭菌。
5现场查看一项不符合要求扣1分。
2.无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂在有效期
内使用和存放，存放环境均符合管理要求。
4
现场查看存放、使用不符合要求扣1分，
发现过期物品扣2分；
—次性医疗用品、消毒剂的索
证不全一项扣1分。
3.诊疗中使用的诊疗仪器如呼吸机、监护仪、输
液泵等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的
按钮、操作面板等，应每天擦拭消毒，对精密仪
器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备
说明书。
5
现场查看一项不符合要求扣1分。
4.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套
等，应一人一更换，患者住院期间应每周更换；
遇污染应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，
及时进行床单元终末消毒。
甲类及按甲类管理的
乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使
用后的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等上
述物品应进行终末消毒或一次性使用，复用的医
用织物应单独消毒后清洗，不得与其他医用织物
混洗。
3
现场查看一项不符合要求扣1分。
5.病区环境表面每天进行清洁、消毒，遇明显污
染随时去污与消毒。
地面清洁采用可拆卸式拖把
并分区使用，抹布一床一用，用后的拖布、抹布
集中清洗
5
现场查看一项不符合要求扣2分；
拖布、抹布使用集中机械清洗、
消毒的医疗机构加2分。
页脚内容3
消毒，干燥备用。
6.配备符合要求的非手触式水龙头、干手纸巾、
洗手液、速干手消毒液、手卫生图示等手卫生设施，工作人员严格执行手卫生规范。
5现场查看手卫生设施一处不符合要求扣
2分；
工作人员1人未执行手卫生扣
2分；
速干手消毒液等消耗量不满足
实际工作需求扣2分。
7.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、收集、处置。
3
现场查看一项不符合要求扣1分。
五.重点环节管理(20分）1.制订医院感染重点环节与高危因素的风险管理
计划并及时更新，医务人员应知晓本科室风险因
素及防控措施并落实。
5
查看资料
现场考核
无风险管理计划扣5分；
医务人员不知晓一人扣2分，
回答不正确一人扣1分。
2.根据感染病传播途径采取相应的隔离措施，隔
离标识明确，医务人员应采取相应的防护措施。
5
现场查看
现场考核
未配备足够的个人防护用品不
得分；隔离措施，防护措施1
处不落实扣1分；
现场考核1人回答不全扣1
分。
3.工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原则，
发生职业暴露，及时处理，并填写《职业暴露登
记表》立即报告，对暴露危害进行评价及追踪。
4
查看资料
现场考核
无处置及随访登记扣1分；现
场考核，回答不全1人扣1分。
页脚内容4
4.高致病性传染病、呼吸道传染病及不明原因发
热病人，应严格限制陪护及探视，如需陪护探视应采取有效的隔离保护及预防传播措施等，并落实到位。
3
查看资料
现场考核
一项不符合要求扣1分。
5.医务人员掌握多重耐药菌感染或定植的患者隔
离措施并严格执行。
3查看资料
现场考核
一项不符合要求扣1分。
1.对住院患者医院感染监测率达100%，医院感染
病例24小时内上报感染管理部门，疑似暴发2小时内报告感染管理部门。
3
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现场考核
一项不符合要求扣1分。
2.限制级、特殊使用级抗菌药物病原微生物送检率符合要求。
3
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查看病历
1例限制级或特殊使用级抗菌
药物病原微生物未送检扣2分。
六.质量监测(10分）3.根据需要开展医院感染相关监测，有监测、分
析、反馈及改进措施。
2
查看资料未实施监测不得分，少一项扣2
分；
有监测，无分析、反馈及改进
措施扣2分。
4.空气、物体表面、工作人员手等每季度进行卫
生学监测。
2
查看资料缺一项扣1分；
有监测，无分析、反馈及改进
措施扣1分。
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