《燃气经营许可证申请表》
办理燃气经营许可证须提报资料
办理燃气经营许可证须提报资料
一、山东省燃气经营许可证申请表一式三份（封面加盖企业公章；电子版一份），并附所在县、市、区行业主管部门出具的初审意见。
二、企业法人、安全负责人、技术负责人的任职文件、职称证书（提供原件，复印件两份）；
※瓶装燃气经营企业必须有具备资格的专业工程技术人员1人以上，具备资格的燃气管理和作业人员不少于5人，并有专门会计人员；管道燃气经营企业必须有燃气专业技术职称人员不少于5人，其中，燃气专业工程师不少于2人，助理会计师以上财务人员2人，具备资格的管理和作业人员不少于12人；
三、燃气工程项目规划、施工许可证等批准文件（提供原件，复印件一份）、施工图及施工、安装竣工验收资料、工艺图、设备配置明细表、压力容器检测合格证、安全及消防、防雷设施验收资料等；
四、有稳定的气源来源（供气合同）（提供原件，复印件一份）
五、专业机构出具的企业验资报告。
※从事瓶装液化石油气经营企业注册资本金不得低于50万元，从事管道燃气经营的企业注册资金不得低于200万元；
六、企业安全生产管理制度、事故应急救援抢险预案、安全操作规程、燃气工程技术人员花名册、企业章程、服务规范。
七、管道燃气企业须提报安全评估机构出具的安评报告。
八、以上资料须装订成册，一式二份。
燃气经营许可证申请
孟州绿能经贸有限公司文件绿能字〔2015〕1 号燃气经营许可证申请孟州市住房和城乡建设局：我公司成立于2008 年，位于孟州市河雍办事处太子村，占地六千多平方米，投资五百多万元兴建了LPG 加气站，于2012 年11月1 日办理了燃气经营许可证，现根据市场需求，追加投资八百余万改建为LNG-CNG 加气站，经营车用燃气，现拥有六名正式员工，建有配电室，值班室和控制室等，共计建筑面积400 多平方米，设备已安装完成，拥有质量保证、货源充足的供货渠道。
特向贵局申请办理燃气经营许可证。
以上申请，敬请批准。
孟州绿能经贸有限公司二0 一五年七月二十号、燃气企业进本情况、企业燃气专业技术人员名单三、经培训持证上岗职工名册四、企业经理情况本人签章：年月五、企业技术负责人（重新编写）六、企业经营负责人简况七、抢修设备和作业人员名单目录一绿能经贸有限公司基本情况二企业法人营业执照三企业章程和企业资本结构四燃气经营类别与经营区域五供气协议与燃气质量检测报告六经营场所七工程土地规划证明八燃气设施建设工程竣工验收报告及备案文件九相关部门核发文件十企业法人及管理经营人员资料十一专业技术人员名单及相关资料十二岗位操作人员名单及相关资料十三企业从业人员社保资料、用工合同及缴纳证明等十四企业安全机构资料十五安全生产规章制度十六经营方案及发展规划十七企业服务规范十八事故抢险预案孟州绿能经贸有限公司加气站基本情况基本情况孟州绿能经贸有限公司位于孟州河雍办事处太子村，经营类型为有限责任公司，法定代表人杜继军，主要负责人李剑奇。
加气站投资1000 万元，主要经营汽车用天然气（LNG-CNG），占地面积约6933 ㎡。
分为天然气（LNG-CNG）储罐区、汽车加气区、辅助区三部分、罩棚采用钢网架结构，面积约为540㎡; 站房及其他建筑面积约351.8 ㎡，为砖混结构，出入口分设。
该加气站内设置 1 台LNG加气机， 2 台CNG加气机；罐区内部布置压缩天然气输气瓶组 1 组，容积为3,39m3，液化天然气储罐 1 个，容积为60m3，CNG压缩机一台及LNG撬装组 1 组。
西安燃气申请表(管道天然气、加气站用表)
样表（管道天然气、CNG加气站用表）
编号：燃气经营许可申请书申请企业名称（公章）
西安市市政公用局制
填写须知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
八、本申请书填写一式三份。
企业基本情况
企业人员的基本情况
燃气专业主要操作人员基本情况
管道燃气供应情况（天然气公司用表）
车用燃气供应情况（加气站用表）
站区平面图（须标注四邻位置情况）。
燃气经营许可申请资料 燃气公司许可申请资料
燃气经营许可申请资料_燃气公司许可申请资料申请书××市燃气办：我公司原名为“××××××责任公司”，现更名为“×××××××××××公司”，于1997年新建，由___市政府、市消防大队、___开发区共同选址，建后经消防大队验收，一切设备合格，液化气站所需资料和证件齐全。
特此申请办理燃气经营许可证，望予以办理为谢! ×××××××××××公司二O一四年九月三十日关于在__市新建液化气火槽气站的报告 __市人民政府及有关管理部门：我公司为了进一步扩大经营发展经济，满足广大液化气用户的需求，更好的服务于城乡居民生活用气。
目前液化气仅靠汽车槽车长途运输，不能满足人民生活的用气需要，又不能达到安全要求，由于本省气源紧缺，外地气源受长途汽车运输的限制，成本上升，用户难以承受。
我公司派人到铁路沿线火槽气站多次，用火槽运气，可降低大量成本，又可扩大经营规模，提高效益，增加税收，是发展的方向。
因此，我公司研究决定在___新建液化气火槽气站。
当否，请各级领导批示证明____开发区液化气站于____年在开发区已办理了各项建设手续（《规划选址意见书》），且办理了《土地证》《房屋产权证》。
特此证明附：见《土地证》《房屋产权证》年月日目录前言工作总结质量目标公司平面图管理休系图充装工艺流程图第一章管理职责一、组织机构图二、人员分工第二章管理制度一、各类人员岗位责任制二、气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度三、安全管理制度四、用户信息反馈制度五、压力容器(含液化气体罐车)、压力管道等特种设备的使用管理及定期检验制度六、计量器具与仪器仪表校验制度七、气瓶检查登记制度八、气瓶储存、发送制度九、资料保管制度十、不合格气瓶处理制度十一、各类人员培训考核制度十二、用户宣传教育及服务制度十三、事故上报制度十四、事故应急救援预案定期演练制度十五、接受安全监察的管理制度第三章安全技术操作规程一、瓶内残液处理操作规程二、气瓶充装前、后检查操作规程三、气瓶充装操作规程四、气体分析操作规程五、设备操作规程六、事故应急处理操作规程第四章工作记录和见证材料(附表) 前言×××××××××××公司成立于___年____月，是经过湖北省建设厅、湖北省劳动厅、__市劳动局和湖北省公安厅消防局审核批准，取得独立法人资质的经营性企业。
山东省燃气经营许可证申请表
山东省燃气经营许可证申请表
企业名称 （公章）法人代表（姓名）
填表日期
山东省建设厅制
企 业 基 本 情 况 企业名称 法人代表
地 址 营业执照
编号
企业性质 注册时间 主管部门 邮 编 注册资本 联系电话
开户银行及帐号 拟经营 时间
主营项目 兼营项目
在岗职工
人数 高级职称
人数
中级职称
人数
管理人员
数 技术经济
职称人数
职工持证
上岗人数
固定资产
（万元）
气源种类 供气方式
供气户数
储气能力
（万立方米或吨）
管网总长
度（公里）
瓶组气化
站数 燃气加气
站数
瓶装供应
站数
企 业 主 要 负 责 人
项目 姓名 性别 职称 职务 联系电话经 理
安 全
负责人
技 术
负责人
财 务
负责人
经 营
负责人
办公室
主 任
审 查 审 批 情 况
初
审
意 见
（章）
年 月 日
审 查
意 见
（章）
年 月 日
审 批
意 见
（章）
年 月 日
证书 编号 发证 时间。
《燃气经营许可证申请表》
燃气经营许可证申请表
一、申请单位基本情况
1. 单位基本情况
•单位名称：
•经济性质：
•法定代表人（负责人）：
•通讯地址：
•联系电话：
•传真号码：
•网址：
•邮箱：
2. 经营范围情况
请在下面详细填写申请单位的经营范围：
二、申请许可证类别
注：按照《燃气经营许可证管理办法》和相关规定提供申请许可证的种类，勾选相应类别。
•[ ] 天然气经营许可证
•[ ] 液化石油气经营许可证
•[ ] 人工煤气经营许可证
三、申请文件清单
1.企业法人营业执照副本复印件
2.税务登记证复印件
3.组织机构代码证复印件
4.申请许可证类别所需资质证书
5.从事燃气经营活动的技术管理人员的职称证书复印件
6.相关行政部门颁发的许可证书复印件
7.安全生产许可证复印件
8.其他必要文件
四、申请材料须知
1.申请材料请按照上述清单逐项填写。
未提交完整材料的，不予受理。
2.提交的材料必须是原件或经核实的复印件，所有申请材料如有涂抹、污损、字迹不清等情况，一律不予受理。
3.申请人在申请过程中需主动配合相关部门对申请材料进行资格审查。
4.申请单位的法定代表人（负责人）需要在申请过程中提供有效身份证明，并签署有关申请文件。
5.申请材料提交后，申请人可通过留下的联系电话或者邮件方式获得许可结果。
五、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
六、申请日期
•申请日期：____年____月____日。
《燃气经营许可证》副本格式样本【模板】
附件2：《燃气经营许可证》副本格式样本（45mm×45mm，居中）燃气经营许可证（黑体，一号，加粗，居中）（副本）（宋体，二号，加粗，居中）许可证编号：（宋体，小三，加粗）发证部门：名称（加盖公章）（宋体，小三，加粗）企业名称：（宋体，小三，加粗）登记注册地址：（宋体，小三，加粗）法定代表人姓名：（宋体，小三，加粗）经营类别：（宋体，小三，加粗）经营区域：（宋体，小三，加粗）发证日期：年月日（宋体，小三，加粗）许可证有效期限：年月日起至年月日止1（宋体，小三，加粗）中华人民共和国住房和城乡建设部监制（宋体，小三，加粗）（许可证为A4纸张尺寸，即210mm×297mm，底色为淡黄色，文字为黑色，本页统一使用2.2倍行间距，国徽图案按照国家标准《国徽》（GB15093－2008）制作。
）一、持证说明（一）燃气经营许可证是被许可人从事燃气经营活动的法定凭证，正本与副本具有同等法律效力。
（二）任何单位和个人不得倒卖、抵押、出租、出借、转让、涂改燃气经营许可证。
（三）燃气经营许可证如有遗失、损毁，被许可人应及时向发证部门说明情况，并按有关规定申请补办。
（四）发证部门依法撤回、撤销、注销、吊销燃气经营许可的，被许可人应及时将燃气经营许可证交回发证部门。
（五）被许可人限于在燃气经营许可证载明的经营类别、经营区域从事燃气经营活动。
（六）燃气经营许可证有效期限届满，被许可人仍需从事燃气经营活动的，应按有关规定在燃气经营许可证有效期限届满前90日内向发证部门申请换发新许可证正、副本。
2二、变更记录表表格内容包括：变更事项、发证部门、日期。
具体样式见表1，表格可以制作多页。
三、其他事项如有其他需要在许可证副本中说明的事项，由省级燃气管理部门根据《城镇燃气管理条例》和燃气地方性法规、省级政府规章的有关规定作出说明。
3表145。
江西省《燃气经营许可证》申请表
江西省《燃气经营许可证》申请表编号:
江西省《燃气经营许可证》
申请表
企业名称: ,公章,
法人代表:
填表日期: 年月日
江西省住房和城乡建设厅制
一、企业基本情况
企业名称
地址邮编
身份联系法人代表证号电话经营燃气类型供气方式工商注册时间营业执照编号开户银行帐号注册资本金固定资产 (万元) (万元) 职工持证安全管理在岗职工人数上岗人数人员数
燃气相关安全管理人员燃气专业技术持证上岗人数职称人数职称人数高级职称中级职称初级职称人数人数人数
批准部门管道燃气经营区域
批准文号
—1—
二、企业主要负责人
项目姓名性别职称证书编号联系电话法人代表经理安全负责人技术负责人财务负责人
经营负责人
说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—2—
三、安全管理人员和抢险抢修人员
序号姓名性别学历职称岗位证书编号备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—3—
四、审查审批意见
县,市,燃气
主管部门审核
意见
年月日,盖章,
设区市燃气
主管部门
审核意见
年月日,盖章,
省住房和城乡
建设厅
审核意见
年月日,盖章,
备注
—4—。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表
企业名称〔章〕：
填表日期：年月日
一、基本情况
二、股东以及股权结构登记表
三、从业人员状况登记表
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表
七、瓶装燃气供应站登记表
附件3
广东省燃气企业登记表
填报单位：〔盖章〕填报时刻：年月日
填表说明：
1.每月10日前，请各地级以上市燃气主管部门将上一月全市审批的燃气企业情形填写好本表，电子版请发至邮箱jst1008@21cn ，正式件盖章后报我厅城建处；
2.〝经营范畴〞栏中填写〝瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气〞等类别；〝规模〞栏中，瓶装气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
《燃气经营许可证申请表》完整
《燃气经营许可证申请表》(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）附件1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况一、燃气企业基本情况二、企业燃气专业技术人员名单三、经培训持证上岗职工名册四、企业经理简况五、企业技术负责人简况六、企业经营负责人简况七、抢修设备和作业人员名单八、审查审核意见中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No y-04申请单位: (公章)申请日期：中华人民共和国卫生部制卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生机构要求申报的其它材料。
5.申请书一式二份。
农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况。
燃气企业办理燃气经营许可证需提交的材料【模板】
燃气企业办理燃气经营许可证需提交的材料：（一）申办燃气经营许可证需提交以下资料：1.申办燃气经营许可申请书;2.燃气经营许可证申请表（一式四份，电子文档1份）;3.企业章程和企业资本结构说明,申请的燃气经营类别和经营区域，企业实施燃气发展规划的具体方案;4.企业法定代表人及企业主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修等人员的身份证明（包括身份证、任职文件、聘任合同、缴纳社保和工伤保险凭证等）、所取得的有效期内的燃气从业人员专业培训考核合格证书的原件及复印件;5.工商行政管理部门核发的营业执照（或企业名称预核准通知书）原件及复印件;6.固定的经营场所（包括办公场所、经营和服务站点等）的产权证明或租赁合同、协议的原件及复印件;7.燃气设施建设工程竣工验收报告及备案文件的原件及复印件，燃气设施总平面布置竣工图，管道供气区域平面图，有相应资质中介机构出具的并经当地燃气主管部门备案的安全评价报告书及备案的回执文件;8.压力容器、压力管道、槽车（船）检测合格报告书原件及复印件,燃气充装企业要提供《气体充装登记证》原件及复印件;9.企业的气源情况：燃气质量检测报告、与气源供应企业签订的供用气合同书或供用气意向书;10.企业安全管理制度的原件及复印件，主要包括：岗位安全生产责任制，设备设施（含用户设施）安全巡检、检测制度，燃气质量检测制度，岗位操作规程，经所在地燃气主管部门备案的燃气突发事件应急救援预案;11.瓶装燃气充装企业所属的瓶装燃气供应站（瓶装燃气便民服务点）的备案登记文件的原件及复印件;12.法律、法规和规章规定的其他资料。
（二）燃气经营许可证延续换证需提交以下资料：1.燃气经营许可证申请表（原件4份，电子文档1份。
表格在揭阳建设网〈******/〉表格下载栏下载，电子文档发送到邮箱：(******)）。
2.燃气经营许可证延续换证申请报告（原件2份），申请报告内容包括：①企业运行情况（包括供应规模、燃气用户数量、上一年度燃气销售总量、设备设施维护保养、安全生产管理、安全生产教育、应急管理等）。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证
申请表
企业名称（公章）_________________法定代表人_________________填表日期_________________
填表须知
一、本表适用于燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得复印、涂改。
三、本表第一、第二部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
五、本表中需要提供的材料均需提供原件、复印件，原件审核后退回，复印件留存。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
企业法定代表人声明
企业基本情况
企业主要负责人
审查审批情况。
合肥市瓶装燃气经营许可证申请表
采用防爆型电气设施，并配置燃气浓度检测报警器
室内地面的面层应是撞击时不发生火花的面层，配置8Kg干粉灭火器2具
经站点所在地街道、社居委审查同意
到公ห้องสมุดไป่ตู้消防部门办理相关手续
备注：站点选址的各项条件后空格内，符合条件的填写符合，不符合条件填写不符合，提出申请的液化气企业必须如实填写，并对填写内容的真实性负责。
合肥市瓶装燃气经营许可证申请表
申报单位名称（盖章）：年月日
申请事项
供应站点名称
供应站点地址
燃气种类
联系电话
站点负责人
存放容积（立方米）
安全管理等制度情况
站点选址是否符合选址条件
营业面积不小于30平方米；管理间与瓶库分离
不得与住宅、重要公共建筑和高层民用建筑外墙毗连
与其他房间相邻的墙应为无门、窗、洞口的防火墙且相邻房间应是非明火、散发火花地点
黑龙江省住房和城乡建设厅关于印发《黑龙江省燃气经营许可发放程序规定》的通知
黑龙江省住房和城乡建设厅关于印发《黑龙江省燃气经营许可发放程序规定》的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省住房和城乡建设厅•【公布日期】2012.06.01•【字号】黑建城[2012]83号•【施行日期】2012.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】城乡建设综合规定正文黑龙江省住房和城乡建设厅关于印发《黑龙江省燃气经营许可发放程序规定》的通知（黑建城[2012]83号）各市（地）、县（市）燃气行政主管部门，省农垦、森工总局建设局：依据《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）、《黑龙江省燃气管理条例》和住建部《关于印发＜燃气经营许可证＞格式的通知》（建城[2011]174号）有关规定，我厅结合省内实际情况制定了《黑龙江省燃气经营许可发放程序规定》（请登录下载），现印发给你们。
各地燃气行政主管部门要严格执行《黑龙江省燃气经营许可发放程序规定》有关规定，并在6月30日前完成辖区内燃气企业的《燃气经营许可证》、《燃气供应许可证》换发工作。
未按照规定及时完成证书换领工作的燃气企业，不得继续从事燃气行业经营活动。
二O一二年六月一日黑龙江省燃气经营许可发放程序规定第一条为规范燃气经营活动，保障燃气安全，促进燃气事业的健康持续发展，根据《中华人民共和国行政许可法》、国务院《城镇燃气管理条例》及《黑龙江省燃气管理条例》等法律法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条从事燃气经营活动的企业必须取得《燃气经营许可证》或《燃气供应许可证》后，方可从事燃气经营活动。
第三条燃气（CNG、LNG、L-CNG、LPG及新型气体燃料等）汽车充装母站、子站、标准站，瓶装液化石油气经营企业、新型气体燃料经营企业、管道燃气企业（含液化石油气瓶组供气）需申领《燃气经营许可证》。
取得《燃气经营许可证》的瓶装液化石油气经营企业在规定的经营区域内设立燃气分销站点（含代客换气点）的，需申领《燃气供应许可证》。
第四条全省燃气（CNG、LNG、LPG及新型气体燃料等）汽车充装母站、子站及标准站等《燃气经营许可证》的审批发放工作由省建设行政主管部门负责。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表一、申请单位基本情况1.申请单位全称：2.法定代表人/负责人姓名：3.联系电话：4.通信地址：5.申请单位性质：集体/私营/股份制/其他6.注册资本：人民币（万元）7.成立时间：年月日8.单位主营业务：二、申请燃气经营许可证经营地点情况1.申请经营（燃气）许可证地点：（填写详细地址）2.该地点土地使用情况：已经取得国有土地使用证/已经取得土地使用权/已经取得建设用地规划许可证/存在用地方案3.经营场所的产权情况（限于所有单位填写）：自有产权/租赁三、燃气供应概况1.供气范围：（城市/乡镇/工业园区等）2.燃气供应市场情况：供气范围内是否存在其他经营燃气的企业？（是/否）3.燃气供应方式：管道/瓶装/液化气4.燃气供应能力：年供气量（万立方米）四、经营管理制度1.燃气计量管理制度：（请详细描述）2.燃气质量安全管理制度：（请详细描述）3.燃气销售价格管理制度：（请详细描述）五、经营资金1.注册资金：人民币（万元）2.常备资金：人民币（万元）3.投资规划：（请列出近三年的投资规划）六、其他1.是否具有燃气经营的先决条件：（请详细描述）2.是否存在不良记录：（是/否）3.是否有其他需要说明的情况：（请详细描述）七、申请材料清单1.《中华人民共和国燃气管理条例》主管部门已经颁发的燃气经营许可证复印件；2.申请人主体资格证明材料；3.经审计的申请人近三年财务会计报表；4.已取得的土地、建设用地等证明文件复印件；5.燃气经营能力证明材料；6.申请人负责人的身份证件复印件。
7.其他必要证明材料。
以上内容是燃气经营许可证申请表的内容。
根据《中华人民共和国燃气管理条例》，在民营企业申请经营燃气业务前，必须得到主管部门颁发的燃气经营许可证。
在完整填写申请表后，请携带申请材料前往当地燃气管理机构办理相关手续。
上海市燃气经营许可证申请表(人工煤气、天然气)doc
上海市燃气经营许可证申请表(人工煤气、天然气) 申请单位基本情况
单位名称：
单位法定代表人(或主要负责人)姓名：
联系电话：
通讯地址：
邮政编码：
单位组织机构代码证号：
税务登记证号：
经营管理机构及负责人情况
经营管理机构：
经营管理负责人：
联系电话：
企业及其下属部门情况
企业基本情况
注册地址：
注册资本(万元)：
实收资本(万元)：
下属部门信息
部门名称负责人姓名负责人电话
经营许可证申请类型
申请类型
•[ ] 人工煤气生产许可证
•[ ] 人工煤气经营(销售)许可证
•[ ] 天然气生产许可证
•[ ] 天然气经营(销售)许可证
许可证有效期
•[ ] 1年
•[ ] 2年
•[ ] 3年
申请材料清单
申请人提供的材料清单
•企业法律文件、章程和注册证明。
•企业的组织机构和实际营业情况简要介绍。
•法定代表人或者负责人的身份证明文件和近期免冠彩色照片(正面、半身和证件照各一张)。
•本申请表。
•燃气生产或者经营的设施、设备、质量控制和环境保护体系的介绍。
•根据煤气、天然气的生产、储存、运输、销售环节特点，提供财务和人员等各方面的经营计划。
•燃气产品质量检验机构出具的燃气产品质量检验报告。
•燃气产品的化验和检测结果。
•实施“三重一大”工程(技术、质量、安全)的承诺书。
申请单位应提交有关行政管理部门要求提供的材料和证明。
有关部门可要求申请单位补充提交其他有关资料。
申请日期
申请日期：年月日。
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职称
财务负责人
职称
一、燃气企业基本情况
企业名称
所供燃气 种类
气源来源
管道燃气企 高压管网（KM）
从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
1．管道燃气 2．瓶装燃气 储配灌装 企业类型 3．汽车加气 站 4．其它
日平均供 气量（万 立方米）
中压管网 年何月
作 简 历
本人签章： 月日
六、企业经营负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
企业管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职
年何月
作 简 历
本人签章：
七、抢修设备和作业人员名单
姓名
学历
职务
年月日 岗位证书编号
抢修设备名称
型号
数量
八、审查审核意见
资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月 日
企业名称 企业主要股 东
企业通讯地 址企业注册资 金联系人
投资比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 邮%政 编
万元
企业码性质
联系电话
法定代表人
职称
企业经理
职称
技术负责人
职称
经营负责人
附件 1
河南省燃气企业经营许可证 申请表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人
（法定代表人）
（身份证
号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附
件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效
的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的
餐饮用户
名称
详细地址
居民用户 工业用户
概况（规模）
主要场站 设施
职工总人数 燃气专业技 术人员数量
二、企业燃气专业技术人员名单
序
性年学
姓名
号
别龄历
身份证号码
专 职称 何时毕业于何校
业
三、经培训持证上岗职工名册
序
性年 学 工
备
姓名
等级 身份证号码 证书号码
号
别龄 历 种
注
四、企业经理简况
姓
出生年
企业申请意见
县（市）燃气主管部门意见
（章）
年月
日
省辖市燃气主管部门意见
（章）
年月
日
省住房和城乡建设厅审核意见（省
辖市管道燃气企业）
（章）
年月
日
（章）
年月
日
性别
名
月
职
文化程
照
职称
务
度
何时何校何专业毕业
片
企业管理资
电
手
年
历
话
机
工 由 何 年何 月 至何 在何单位从事何工种、任何职 年何月
作
简
历
本人签章：
五、企业技术负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年月日 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
技术管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职