病案讨论(附答案)
病例讨论参考答案(新)课件
病例预后情况
患者恢复情况
根据患者的病情和治疗情况，评估患 者的恢复情况，包括生理和心理方面 。
可能并发症
生存期评估
对患者进行生存期评估，预测患者的 生存时间及生活质量。
预测患者可能出现的并发症，如感染 、血栓形成、器官功能不全等。
随访计划与注意事项
定期复查
制定详细的随访计划，包括定期 复查的时间、项目和频率。
02
病例分析
病例病因分析
01
02
03
病因概述
对病例的病因进行概述， 说明该病例的病因是什么 。
病因分析
详细分析病例的病因，包 括可能的致病因素、病理 生理过程等。
诊断依据
阐述根据哪些临床表现、 检查结果等可以诊断该病 例的病因。
病例病理生理机制
病理生理概述
简要介绍病例的病理生理 机制，说明其发病机制和 过程。
病情和治疗方案。
未来研究方向与展望
探索新的治疗方法
针对某些难治性疾病，我们需要不断探索新的治疗方法，提高治 愈率。
加强国际合作与交流
通过国际合作与交流，我们可以学习到国际先进的诊疗技术和经验 ，推动我国医学事业的发展。
注重临床与基础研究相结合
未来的研究应更加注重临床与基础研究的结合，以期在疾病的发生 、发展机制上取得突破性进展。
个体化治疗
治疗方案应根据患者的具体情 况制定，如年龄、性别、病情
严重程度等。
定期评估疗效
在治疗过程中，应定期评估疗 效，以便及时调整治疗方案。
预防并发症
在治疗过程中，应积极预防并 发症的发生，如肺部感染、褥 疮等。
关注药物相互作用
在治疗过程中，应注意药物之 间的相互作用，避免不良反应
【医学】病例讨论参考答案(新)
地平，利尿药，如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢
性肾小球肾炎影响小。
2.该病人禁止使用哪些药物？为什 么？
禁止使用 β 受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因
ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球
肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾
炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可
导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书，
如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为
准)
3.利尿药物在治疗原发性高血压
病中的缺点有哪些?
长期使用可导致水、电解质紊乱：低血容量、
低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血
症等。中效利尿药可导致高血糖 、高脂血症
（故有人对其长期用于高血压治疗提出质疑，
激迷走神经方法无效，当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射，6分钟后恢复窦性心律，心率80次/分，
观察3天未见发作出院。
1. 该患者为什么要选用维拉帕米？
【药理作用】阻滞钙离子通道
降低自律性 减慢房室结传导性 延长ERP
2. 能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药 如硝苯地平？为什么？
1.该病人如何选用抗高血压药（紧急 降压药及维持用药）？为什么？
（1）紧急降压可选用：硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平 （舌下含服）（任选一药，硝苯地平含服，效果不佳 时，可加用适量的酚妥拉明）。因为这三药起效快， 作用强，而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 （2）高血压维持用药治疗：可选用钙拮抗药，如氨氯
因为高血压病人常伴有高脂血症），吲达帕胺
不引起高脂血症。
4.最近有人提出原发性高血压病治疗 中加用叶酸，其目的及理论依据是什
药理学病例讨论(含答案)
病案讨论患者李XX，男，55岁。
主诉：胸闷、气短、咳嗽1周现病史：20年前因头痛、头晕、血压增高(140~159/80~110 mmHg)，诊断为“高血压病”，间断口服复方降压片等药物，血压可降至正常。
4年前开始出现劳累后气短、胸闷，常伴有咳嗽、咳痰，无咯血。
2年前自觉体力下降、失眠，但无明显下肢水肿。
近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短、胸闷。
1周前因受凉再次出现胸闷、气短、咳嗽，咳痰带血丝，休息时亦有胸闷、气短，夜间不能平卧。
体格检查：体温36.1℃，脉搏115次/min，呼吸24次/min，血压150/96 mmHg。
表情痛苦，半坐位。
两肺底可闻及湿性罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。
心界向左下扩大，心率120次/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。
腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。
辅助检查：胸片示左室增大，左房轻度增大，主动脉稍宽，两肺下野肋胰角处见KerleyB 线，两下肺肺纹理稍模糊。
超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。
心电图示赛性心动过速，偶发房性早搏，左室肥厚。
诊断：原发性高血压病、高血压性心脏病、慢性充血性心衰、心功能Ⅳ级。
处理原则及用药方案：1. 一般处理：(1) 休息。
可减轻心脏氧耗量。
(2) 适当限制钠盐摄入。
根据液体进入量及使用排钠利尿药的情况决定每日钠盐摄入量。
2. 对因治疗抗菌治疗：选用主要作用于革兰阳性菌的抗菌药，如天然青霉素、中效磺胺或头孢菌素第一代等。
3. 对症治疗：(1) 抗心衰治疗利尿剂：用以迅速缓解症状，常以呋塞米(速尿)静脉注射。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)：抑制神经内分泌激活，纠正水盐代谢、扩管、降压，并可逆转左室肥厚。
强心苷：其正性肌力作用可增加心排出量，并可恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。
可先用西地兰静脉注射，以后用地高辛口服维持治疗。
(2) 必要时镇咳、平喘治疗。
病案讨论患者XXX，男，27岁，司机。
临床病理病案讨论
临床病理病案讨论病例（1）病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。
事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。
第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎑，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。
肿胀蔓延到左足背。
当地医院用抗生素治疗后效果不良。
第6天，左足拇趾呈污黑色。
第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。
随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。
病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。
纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎑，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。
讨论题：(1)写出病理诊断(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。
病例（2）病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。
查体：上腹部剑突下偏左有压痛。
胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。
经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。
讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？病例（3）病史摘要：男，56岁，因患肺癌入院。
住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。
一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。
尸体解剖主要所见：营养状况尚好，无明显恶病质。
心脏：冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。
肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一7㎑X6㎑X5㎑肿块。
切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。
左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。
讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。
病例（4）病史摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
病案讨论 (张)
1、诊断:焦虑症 依据（1）广泛性焦虑表现；过分担心、紧张、 害怕、坐立不安。 （2）植物N功能紊乱：气急、烦躁、易怒。 （3）缓慢起病，时间达到6个月； （4）惊恐发作：9月与同事争吵 （5）人格基础 2、鉴别（1）躯体疾病（2）药源性（3）精神 病所致 3、治疗（1）心理治疗：认知疗法、行为疗法 （放松训练、系统脱敏） （2）药物治疗 4、预后：较好
[典型病例3]
患者男性，6岁，因语言表达能力差就诊。 围产期及身体发育正常。但2岁时还不会说完整 句子，3岁进幼儿园后很少与其他儿童一起玩耍。平 时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其 他儿童一起玩耍时，没有表现出去参与的愿望。 与亲人和周围的人很少有目光的接触客人来访时 从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当 需要东西时 不会用语言说出来，而是拉着大人的手 走到自己想要的东西眼前。 喜欢玩纸盒或排列麻将牌，有时一个人可以玩耍 两、三个小时，在玩耍时父母叫他或和他讲话都不予 理睬。
[典型病例1]
诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但 尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并 出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、 心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，又 濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎 每天皆有发作。 发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控 制自己。至5月份，症状更加严重显间歇期，整日 处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为 “太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院 看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难 以自理。
[典型病例3]
曾因此怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力 检查，但未发现异常。生活自理能力差，5岁时解大 小便仍需要大人协助，夏天也不会独立穿衣脱裤。 精神检查见患者只会喊妈妈、爸爸，或说一些物品 的名字，认识100多个字，但不会主动说出完整的一 句话。 无重大疾病史、精神和神经疾病家族史。 1、诊断与鉴别（依据） 2、治疗 3、预后
儿科病案讨论题
儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38～39.5摄氏度之间，1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题（1）最可能的医疗诊断是什么？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
（3）该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。
答案：（1）支气管肺炎伴心力衰竭（2）护理问题：a.体温过高 b.清理呼吸道无效 c.气体交换受损 d.并发症：心力衰竭（3）①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。
②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。
③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。
病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。
答案1.两餐之间服用，小剂量开始。
2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。
3.可以与果汁等含VitC的食物同服。
4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。
病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。
查体：T39°C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺（-），心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。
临床诊断为感染性腹泻，问题（1）判断脱水程度和性质？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
儿科病案讨论题
儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38〜39.5摄氏度之间， 1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60 次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题(1)最可能的医疗诊断是什么？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
(3)该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。
答案：(1)支气管肺炎伴心力衰竭(2)护理问题：a.体温过高b.清理呼吸道无效c.气体交换受损d.并发症：心力衰竭(3)①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。
②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。
③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。
病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。
答案1.两餐之间服用，小剂量开始。
2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。
3.可以与果汁等含VitC的食物同服。
4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。
病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。
查体：T39° C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺(-)，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。
临床诊断为感染性腹泻，问题(1)判断脱水程度和性质？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
病例讨论参考答案
病例讨论参考答案：1、该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？答：初步诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎；诊断依据：1、反复咳嗽、发热2天；2、双侧扁桃体II o度肿大，表面可见数个分泌物；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，未闻及湿性啰音。
2、应立即给予患者什么护理措施？答：应立即建立静脉通道，静脉补液扩容，应用物理降温或者解热药处理。
3、什么是发热？发热如何分类？答：（1）当机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常，称为发热。
（2）按发热程度分类：a.低热：37.4-38o Cob.中度发热:38.l-39o C oc.高热：39.1-41℃。
d.超高热：41。
C以上。
（3）按发热病程分类：a.急性发热：发热在2-3周内。
b.慢性发热：一般指发热在4周以上者。
4、急性发热患者的处理原则是什么？答：(1)不要过于积极退热大量证据表明在一般发热温度范围内的体温使宿主的防御更加积极、有效。
发热还是一项重要的指征，可以帮助医师检测治疗效果。
因此，发热时应对每个病例进行利弊评估，不应常规给予退热治疗。
当腋温＞38.5℃,以及心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等，应采取紧急降温措施。
(2)反对滥用糖皮质激素在病因未明时使用激素虽然可以尽快减轻患者痛苦，但其结果不仅影响病情观察，还可能加重病情，延误治疗。
只有明确诊断为药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病时，才能使用糖皮质激素。
(3)有针对性的使用抗生素应尽量选用针对所怀疑的致病菌的特效药物，避免滥用抗生素导致的药物热、二重感染等干扰原发病的正确诊断和处理。
(4)首选物理降温需要退热时，首选物理降温。
降温效果显著的乙醇、温水擦浴最为常见。
也可冰袋或冰水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温。
必要时可考虑采用冰盐水灌肠、冰毯、冰帽。
（5）慎用解热药心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等必须采取紧急降温措施，而物理降温效果又不好时，可以考虑药物退热。
病例讨论参考答案(新)
2.该病人禁止使用哪些药物？为什
么？
禁 止 使 用 β受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因 ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球 肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾 炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可 导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书， 如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为 准)
案例五
女性，18岁。因全身皮肤瘙痒1天而来诊，给予肌内注 射盐酸苯海拉明注射液20mg，当即感到心慌、头晕， 稍休息后自行缓解，未予重视。第2d再次注射盐酸苯 海拉明注射液20mg，约2h后患者出现面色苍白，呼吸 困难，大汗淋漓，四肢厥冷，头晕而倒地，测血压0， 心跳微弱。立刻给予吸氧，肌内注射肾上腺素1mg，地 塞米松10mg，胸外心脏按摩，50%葡萄糖注射液60ml， 补液等抢救，约30min，患者血压逐渐回升，四肢转暖， 心跳渐有力而恢复正常。
他 汀 类 与 HMG-CoA 的 化 学 结 构 相 似 ， 且 和 HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千 倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，抑制胆固 醇合成，使TG降低。
2．除他汀类降血脂药外，该患者还可选用 哪些降血脂药?
影晌胆固醇吸收和转化的药物 主要是抑制胆固醇 的吸收，促进其在体内的转化
案例三
患者, 男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率 120～140次/ 分), 随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗 高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成 的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐 起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率 120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期0.08s,心房 颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超: 左心室收缩功能明显障碍, 射血分数为15%～20%,并伴有左心室扩大。 诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型) 2.原发性高血压。 治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯 噻嗪、地高辛出院继续治疗。
病案讨论答案
临床病理病案讨论参考答案病例（1）讨论题：1.写出病理诊断2.讨论该病变的发生经过及临床表现。
参考答案：1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。
2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。
病例（2）讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。
溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。
发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。
溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。
病例（3）讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。
参考答案：死亡原因：肺动脉主干血栓栓塞引起患者猝死。
病理诊断：(1)左肺上叶细支气管肺泡癌；(2)左下肢静脉混合血栓形成；(3)肺动脉主干血栓栓塞。
患者由于患肺癌，癌细胞可以释放促凝血因子，如组织因子等，使血液性质发生改变，凝固性增高，易形成血栓，尤其最易在下肢静脉形成。
另外，患者自入院来，安静卧床休息，使血流速度变慢，又进一步促进下肢静脉血栓形成。
血栓形成的条件患者具备两条，即血液凝固性增高和血流状态改变。
由于下肢静脉形成较大血栓并脱落，随血流运行栓塞与肺动脉主干，患者发生急性呼吸循环衰竭而猝死。
肺动脉主干或大分子发生血栓栓塞引起猝死的机制未完全清楚，可能是…………..。
病例（4）讨论题：1.该患者血栓形成的原因是什么？2.血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1.大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
胸外科病案讨论病案讨论
003． 女，36岁，体重45kg。咳嗽，右侧胸 痛。胸部x线片诊断为右侧结核性胸膜炎并 少量胸腔积液。抗结核治疗3周，胸腔积液 未减少，胸膜腔穿刺抽液4次，共抽出淡黄 色清亮液12ml。每次胸膜腔穿刺抽液后均向 胸膜腔内注射异烟肼1.3g。今起突发高热、 呼吸困难。血象：WBC15×109／L，N 0.92。 胸部x线片示胸膜腔内积液量较前增多。试 述诊断及治疗原则。
006．男，47岁。进行性吞咽困难3个月，现 仅能进半流质饮食。食管吞钡x线片见胸中 段食管有长6.5cm充盈缺损。纤维食管镜取
活组织病理学检查报告食管鳞状细胞癌。 双侧锁骨上窝无肿大淋巴结。白细胞总数 为8.5×109／L。简述治疗原则。
006．答案要点：根据病人的症状、体证及
病理学检查结果，可诊断为食管癌。手术 是治疗食管癌的首选方法。若病人全身情 况良好，心肺功能较佳，头颅CT和腹部B超
检查未发现远处转移灶，应优先考虑手术 治疗。但该例病变鳞癌的范围长达6.5cm，
估计切除可能性不大，可先采用术前放疗， 待瘤体缩小后再作手术
007．病人男性，40岁，间断咳嗽3个月，偶 尔咳出有豆渣样及毛发样物质。x线胸部正 侧位片显示右前上纵隔.有一约4cm×5cm阴
影，其间可见高密度斑点状钙化影，试分 析该病人的临床诊断、进一步检查及治疗。
004．答案要点 临床诊断为左肺上叶周围型肺癌(T2NoMo， IB期)。治疗：择期行左肺上叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫。
术后根据病理结果、细胞类型、淋巴结有无镜下转移等决 定是否进行术后化疗。
005．男性50岁，因咳嗽、咳痰带血丝一月 余人院。吸烟30年，每日30支。体检：一般
情况好，颈及锁骨上均未触及淋巴结，心 肺腹未见异常。x线胸片示左肺门肿块阴影。
病生病案讨论
1．患者女性，45岁，菜农。
因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。
2小时后被其丈夫发现，急诊入院。
患者以往身体健康。
体检：体温37.5 ℃，呼吸20次／min，脉搏110次／min，血压13.0／9.33kPa(100／70mmHg)。
神志不清，口唇呈樱红色。
其他无异常发现。
实验室检查：PaO212.6kPa，血氧容量10.8 m1％，动脉血氧饱和度95％，HbCO30％。
入院后立即吸O2，不久渐醒。
给予纠酸，补液等处理后，病情迅速好转。
请问：①致患者神志不清的原因是什么? 什么类型?②简述发生机制。
有哪些血氧指标符合?2. 男，72岁，因反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急、水肿2年，近几天来因“受凉”反复呕吐，且上述症状加重，发热、咳黄色脓性痰而入院。
体查：体温38.2℃，脉搏110次/min，呼吸32次/min，血压90/60mmHg。
半坐卧位，呼吸困难，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺可闻及湿罗音。
心率110次/min，律齐。
腹平软，肝肋缘下4cm，肝颈静脉返流征（+），双下肢小腿一下呈凹陷性水肿。
ECG示：右室肥厚。
血气结果：pH7.39，PaCO267mmHg，PaO257.8mmHg，HCO3-41mmol/L。
请问：①该病人存在哪些病理过程？其依据何在？②导致上述病理过程的主要机制是什么？③应采取哪些治疗原则？3. 男性患者，55岁，3个月来自觉全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。
近半月来腹胀加剧而入院。
既往有慢性肝炎史。
体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：红细胞3×1012／L(300万／mm3)，血红蛋白100g／L，(10 g／dl)，血小板61×109／L (6.1万／mm3)，血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51μmo1／L(3 mg／d1)，血钾3.2 mmol／L (3.2 mEq ／L)，血浆白蛋白25g／L (2.5 g／d1)。
肺炎病案(讨论)
1. 小鑫鑫病情突然变化，提示发生了什么情况？
答：鑫鑫后半夜突然非常烦躁、哭闹、气急。有发绀，鼻翼扇动、有三凹征。 呼吸超过65次／分、脉搏170次／分。肝肋下3公分，心音低钝. 应考虑肺炎有合并急性充血性心衰发生的可能。
2. 小李护士首先应该做什么？
答：首先应立即向值班医生汇报。
3. 小李配合医生要迅速采取那些治疗措施？
答（1）清理呼吸道无效 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
①定时超声雾化吸入，提高病室湿度，维持55%～65％左右。保证充足的水分供给，使 痰液稀薄利于咳出。
②促进痰液引流，经常变换患儿体位，叩背。及时清理口、鼻腔分泌物。 ③必要时用吸痰器清除痰液，遵医嘱使用祛痰药。
（2）气体交换受损 纠正缺氧、改善呼吸困难，以低浓度、低流量、温湿化给氧为宜。
高职护理专业
肺炎案例讨论
案例分析
1.支气管肺炎的主要表现有那些？
答：主要表现为发热、咳嗽、气促和肺部固定中、细湿啰音。 病情重除呼吸系统、全身中毒症状外，伴有其他重要系统受损，如心肌炎、心 力衰竭或循环衰竭及 DIC；脑水肿、中毒性脑病；中毒性肠麻痹和消化道出血。
2．通过护理评估，请列出主要的护理诊断和相应的护理措施？
呋塞米注射液： 规格：2ml 20mg ？
药理：利尿剂可降低心脏前负荷
酚妥拉明注射液体 ？ 规格： 1ml 5mg
2ml g
药理：扩血管主要降低小动脉的阻力，扩张静脉.减轻心脏负荷
每支药的容量（毫升） 每支药的剂量
×医嘱剂量
所需药物的毫升数=药物用量×该药物的系数
如：氨茶碱规格：每支2ml·250mg，医嘱用30mg。
（1）遵医嘱选用快速洋地黄类药，毒毛旋花子甙K、西地兰. （2）减轻心脏负荷 （3）吸氧：可选用前庭鼻导管法，以持续给氧为宜。
病案讨论
诊断及治疗
1.左侧气胸.肺压缩70% 2.慢性阻塞性肺疾病.急性加重期？
诊断及治疗
1.针对气胸:胸腔闭式引流.氧疗. 2.抗感染 3.保持呼吸道通畅:解痉.去痰 4.支持治疗
结果
两周后气胸愈合. 咳嗽.胸闷缓解.
是否出院？
住院过程发现的临床症状: 多尿:＞4L/24 h 表情淡漠
病史特点 5.缺氧表现:口唇肢端明显发绀 . 6.肺气肿体征:桶状胸，右肺叩过清音.右肺呼 吸音减弱低,右下肺闻及湿罗音 . 7.左侧气胸体征:左肺叩鼓音，左肺呼吸音消 失， 8.心、腹无特殊，双下肢不肿，四肢关节无红 肿及压痛 .
病史特点 9.院外X线胸片示:左侧气胸，肺压缩约70%， 双肺间质样改变并感染， 10.胸部CT示，双肺间质性改变及多发肺大泡. 11.血常规无异常，血电解质、肝功、肾功、 血脂正常，
头颅X线片:示鞍内点状高密度影， 头颅MRI:垂体后叶高信号影未显示
是一种疾病还是多种疾病共存？
3月内反复发生气胸，内科行胸腔闭式引流保 守治疗无效转外科行开胸修补及胸膜粘连术， 同时取肺组织活检示:纤维增生、大量成纤维 细胞灶和蜂窝肺的变化 。偶见朗格汉斯组织 细胞 .
最后诊断
成人郎格汉斯细胞组织细胞增生症
病案讨论
贵医附院呼吸内科 董亚琼
病例一
病史特点
1.男性，55岁 .慢性起病.病程10+年. 2.反复咳嗽、咳痰10+年，劳力性气促1+年， 加重伴胸闷1天入院。 3.既往体健 .吸烟30+年，20+支/日，已戒烟2 年，无饮酒史。 4. PE：T36.4℃，R20次/分，P90次/分， Bp120/70mmHg，慢性重病容.
内分泌系统病变？
尿崩症？ 甲壮腺功能减退症？
病案分析附答案浅谈
②八纲结论：里证，热证，实证，阳证．
③证名：肝胆湿热证．
④辨证分析：胁肋乃肝胆所居，因肝胆疏泄失常，气机不利，故胁痛反复发作；又因饮酒伤肝，湿热内生。湿热蕴阻肝胆，疏泄失职，气机不畅，故胸胁灼痛，持续不解；湿热蕴阻，脾胃升降、纳运功能失和，故见厌食腹胀；邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争，故见寒热往来；湿热之邪循经下注，则小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数，均为湿热内壅之征。
②八纲结论：里证，热证，实证，阳证．
③证名：湿热蕴脾证（脾胃湿热证）．
④辨证分析：湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面目鲜黄，尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，口微渴。舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征．
②辨证分析：风寒犯肺，肺气被束，失于宣降，故咳嗽，肺不布津，聚而为痰，随肺气逆于上，故咳痰稀白。风寒袭表，损伤卫阳，肌表失于温煦，故见微恶风寒，卫气被遏则发热，寒邪凝滞经络，经气不利，故头身疼痛，鼻为肺窍，肺气失宣，则鼻塞流涕。舌苔薄白脉浮紧，为感受风寒之证．
11．①证名：风热犯肺证．
②辨证分析：本证因风热袭表．未能及时治愈而影响于肺所致．风热犯肺，肺失清肃，肺气上逆，则咳嗽；热邪炼液为痰，故痰黄稠。风热袭表，卫气失和，则发热恶风；风热上扰，咽喉不利，故咽干而痛，热邪伤津，故小便短黄，大便不解．舌尖红，苔薄黄，脉浮教，均为风热袭表犯肺之征．
6．①证名：瘀阻脑络证．
②辨证分析：本证因头部外伤后，瘀血内停，瘀阻脑络所致。瘀血阻滞脑络，不通则痛，故见头胀、头痛如劈如刺，昏不知人；气血不得正常流布，脑失所养，则头昏，舌有紫斑，苔薄白，脉弦均为瘀血内阻之征．
病案答案——精选推荐
病案、思考问题及答案【病案一】薛××，女，75岁。
1976年4月17日初诊:心悸、气短乏力2-3年，平日常有左前胸部刺痛，遇冷加重，1小时前突发心前区疼痛，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，神志不清，小便自遗。
血压70/60毫米汞柱，心电图示:急性下壁心肌梗塞。
脉微欲绝，舌淡苔薄白。
问题：(1) 望闻问切四诊资料中还需要作那些补充？(2) 本证应与哪些证候相鉴别？【病案一】第一步：四诊资料分析该病例由望诊可得神志不清，面色苍白，舌淡苔薄白；由问诊可知平日心悸、气短乏力，常有左前胸刺痛，遇冷加重，1小时前突发心前区疼痛，头晕，小便自遗；由切诊可得脉微欲绝；若听闻患者呼吸可得呼吸微弱，若按患者四肢肌肤可知四肢厥冷。
第二步：定位、定性辨证从以上四诊资料中获取的心悸、心痛、神志不清、甚则昏迷属心病症状，因心主血脉且主神明，故该病例定位在心；心痛遇冷加重、面色苍白、气短乏力、舌淡苔薄白属虚寒证候，说明患者素体心阳不足；患者突然昏倒，呼吸微弱、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝，证属心阳暴脱证。
分析：心阳虚及心脉痹阻是本证的病理基础。
心阳虚鼓动乏力，则心悸怔忡，胸闷气短；胸阳不展，阳虚寒凝经脉，气机郁滞，故心胸憋闷作痛，遇冷加重；心阳暴脱，津随气泄，故冷汗淋漓；阳气外脱，形体失温，则四肢厥冷；心阳骤失，无力运血上荣，则头晕，面色苍白而舌淡；血行迟滞，亦可见口唇青紫，面色滞暗，舌淡紫或有瘀斑；心阳外脱，宗气大泄，故呼吸微弱；阳脱气散，神失其主，故神志模糊，乃至昏迷；心阳外脱欲绝，无力鼓动于脉，则脉微欲绝。
第三步：相关鉴别诊断(1) 心阳虚证与心阳暴脱证：心阳虚证是心阳暴脱证的病理基础，在心阳暴脱发生前和发生过程中，皆可出现心悸怔仲，胸闷气短，畏寒肢冷等心阳虚的临床表现。
但心阳虚证以心阳亏虚，功能衰减为其基本病理改变，故以上述表现为其主要临床特征，而无心阳骤然亡失的见症。
心阳暴脱证则以心阴心阳失于维系，心阳骤然亡脱为其主要病理改变，故临床以在心阳虚 (心悸畏寒，胸闷气短)或心脉痹阻 (心胸憋闷作痛)的基础上，突然出现面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉数无力，甚则脉微欲绝等症为其主要表现。
十道内科护理病案分析(有答案)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。
今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。
④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
病案分析22 患者，男性，70岁。
因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。
意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。
桶状胸，两肺散在干湿罗音。
心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。
化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。
血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
请问：（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。
答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。
典型的病例讨论及答案
病例摘要：某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管;患者后因感染性而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成;分析题：1、该患者的原因是什么2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案：1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血栓;2、属红色血栓;大体：呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎;镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状;病例摘要：一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗;术后卧床休息,一般情况良好;术后第9天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀;医生考虑为小腿静脉有,嘱其安静卧床,暂缓活动;术后第11天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左侧胸痛并咯血数口,体温不高;次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音;X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影;病人年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为,二尖瓣狭窄;经治疗后,最近数月来症状缓解;分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加血液凝固性升高及卧床休息血流状态改变：变慢都有助于血栓形成;2、①左肺发生出血性;②与血栓形成有密切关系;③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺门,底部位于肺膜面,边界清楚；镜下,肺组织广泛坏死、出血;发生机制：血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水肿,在此基础上后易发生出血性梗死;病例摘要：一女性,25岁,自然破膜,约10min后,出现寒战及呼吸困难,因病情恶化,抢救无效死亡;尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血,部分区域实变,切面红褐色,多数血管内可见数量不等的有形羊水成分,如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等;病理诊断双肺羊水栓塞,肺水肿;分析题：1、的发生机制是什么2、试分析产妇死亡的原因参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦,或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管,经母体子宫静脉进入肺循环,在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞;2、死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC;病例摘要：某男,40岁,慢性风湿性心脏病,近日发现二尖瓣狭窄合并房颤,住院治疗;在纠正房颤后,突然发生偏瘫;分析题：1、偏瘫原因是什么2、试述疾病的发展过程参考答案：1、原因是后脱落致血栓栓塞于脑动脉,相应脑组织;2、风湿性心脏病时,最容易累及的心瓣膜为二尖瓣,在闭锁缘处,形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物血栓,机化后瓣膜变硬变厚粘连等致,后者促进房颤发生,房颤后心房内血流状态明显改变如明显涡流形成,形成较大血栓,房颤纠正后,血栓脱落,先到达左心室再到主动脉及相应分支,最后栓塞于脑动脉分支,相应脑组织缺血发生梗死,最终出现偏瘫;简而言之,房颤→血栓形成→栓塞→梗死;病史摘要死者,男,57岁;10年前起常感头昏头痛;当时检查发现血压在200/100mmHg左右;经休息、治疗情况好转;5年前又出现记忆力减退、心悸等症状,虽经治疗,效果不佳;近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧,咳嗽及咳泡沫痰,双下肢水肿;近4月来又感下肢发凉、麻木;近几天右脚疼痛难忍,不能活动,皮肤渐变黑、感觉消失;入院行截肢手术;术后心力衰竭,抢救无效死亡;尸检摘要心脏体积增大,重452克;左心室壁厚1.4cm,乳头肌及肉柱增粗;四个心腔均扩张,尤以左心室和左心房腔扩张明显;光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深;主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄色或灰白色斑块隆起;右胫前动脉管腔内有一灰黄色圆柱状物堵塞,与管壁粘连紧;双肺体积增大,色棕褐,质较硬韧;光镜见部分肺组织实变,肺泡壁毛细血管扩张充血;肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞;肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着;肝大,重1800克,切面红、黄相同,似槟榔;光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血,该区肝细胞数量减少,体积缩小;小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡;肾肿大,色淡红;切面实质增厚,混浊无光;光镜见肾,近曲小管增大管腔狭窄而不规则,上皮细胞体积增大,胞浆丰富淡染,其内可见多数红色细小颗粒,核居中央;脾淤血体积增大,光镜见脾小体数目减少,脾中央动脉管壁增厚,均质红染,管腔狭小、闭塞;红髓扩张、充血、纤维组织增生,其内可见含铁血黄素沉积;右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清;脑重1180克、脑沟加深,脑回变窄;讨论结合上述病史及尸检发现1、哪些脏器发生了什么病变即作出诊断其发生原因各为什么2、各脏器病变有何联系请用箭头联系病理解剖诊断1．高血压性心脏病失代偿期1全心肥大 2慢性肺淤血 3慢性肝淤血 4慢性脾淤血 5脾中央动脉玻变 6肾小管上皮细胞水肿2．动脉粥样硬化症1主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化2右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽3脑动脉粥样硬化→脑萎缩病史摘要患者,女,36岁;8年前四肢大关节游走性痛,时有心悸感;3年前劳累后即觉心悸、气急;1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀;入院前一日咳嗽、咳痰,痰中带血,伴高热;体格检查：体温38.5℃,脉搏98次/min,呼吸35次/min,口唇及指趾发绀;颈静脉怒张,双肺湿啰音,心浊音界向左右扩大,心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音;肝在肋下3cm,脾刚触及,肝颈静脉征阳性;治疗无效死亡;尸检摘要心脏：心体积增大呈球形,重量320g正常250g,左右心房室壁增厚,心腔扩张;二尖瓣口约指尖大呈鱼口状,瓣膜增厚变硬,腱索增粗,乳头肌肥大;心包积液;镜检心肌纤维增大;肺：双肺表面可见黑色及褐黄色斑点,切面呈浅褐色较致密,亦见黑色和褐黄色斑点;镜检肺泡壁增厚,毛细血管扩张充血,纤维组织增生;肺泡腔变小,腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞;肝：体积增大,包膜紧张,边缘圆钝;表面和切面均见红黄相间网状结构;镜下见中央静脉及周围肝窦扩张,充满红细胞,肝细胞体积变小;周围肝细胞内有大小不等圆形空泡;脾：体积增大,切面暗红色;脑：脑回变平,脑沟变浅,有小脑扁桃体疝;其他：双下肢肿胀,压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml;分析讨论1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制3．哪些脏器的病变有联系请用箭头将其联系起来;参考答案：病理解剖诊断1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变槟榔肝 4．慢性脾淤血 5．脑水肿,小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿21－胃癌病例摘要男性,52岁,上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转;近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤;近日大便色黑;来我院就诊,查2次大便潜血+,查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院;既往：吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤".查体：一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音-,肠鸣音正常,直肠指检未及异常;辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断胃癌二诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次+二、鉴别诊断5分1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查4分1.胃镜检查,加活体组织病理：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则3分1.开腹探查,胃癌根治术2.辅助化疗22－肝癌原发性,肝细胞性病例摘要男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解;一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变;为进一步明确诊治,转我院;患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热体温最高37.8℃大小便正常,体重下降约5公斤;既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史;查体：T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺-;腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign-,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC ×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/超：肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断肝癌原发性,肝细胞性二诊断依据1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升超所见二、鉴别诊断5分1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤,腺瘤等三、进一步检查4分1.上消化道造影,钡灌肠检查3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则3分1.手术2.介入治疗3. 肝移植23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例摘要男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史查体：T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分;辅助检查：Hb102g/L, ×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素+,尿胆原+,便Rt-,HbsAg-, 肝功能、B超检查已如上述……分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大二诊断依据1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断5分1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等三、进一步检查4分,重复B超检查：胆道及胰头部情况2.十二指肠镜,有条件时作：ERCP经皮经肝胆道造影四、治疗原则3分1.手术减黄2.手术切除肿瘤24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤病例摘要女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院;1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化;6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利;查体：发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征-,无移动性浊音,肠鸣正常;本院B超：肝内胆管扩张,直径-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石;实验室检查：×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/ 252IU/L, TBIL 233μmol/L,BDIL μmol/L.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外二诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素DBIL升高,尿胆红素阳性超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断5分1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤三、进一步检查4分1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC 经皮经肝胆道造影协助四、治疗原则3分1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌25——梗阻性黄疸胆总管结石病例摘要男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解;随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻;为求进一步明确诊断和治疗来我院;半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术;无烟酒嗜好,无肝炎、史查体：一般情况好,发育营养中等,神清,合作;巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常;腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征-,肝区无叩痛,移动性浊音-,肠鸣音正常实验室检查：109/L, BHb161g/L,尿胆红素-, TBIL总胆红素μmol/L, 正常值, DBIL直接胆红素μmol/L正常值<；B超：肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胆总管结石二诊断依据1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断5分1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查4分1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则3分1.开腹探查总胆管切开探查,引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石,经ETP切开取石26－缺铁性贫血消化道肿瘤病例摘要男性,56岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适;不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史;查体：T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿;化验：Hb75g/L,×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞%, ×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt：136×109/L,大便隐血+,尿常规-,血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大二诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血+；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史；逐渐发生贫血,体重略有减轻二、鉴别诊断5分1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA4.腹部B超或CT四、治疗原则3分1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞27－慢性再生障碍性贫血病例摘要男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重;病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化;既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史;查体：T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿;化验：Hb 45g/L,RBC ×1012/L,网织红细胞%,WBC ×109/L, 分类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶NAP阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规-,尿Rous试验阴性;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大二诊断依据1.病史：半年多贫血症状和出血表现2.体征：贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大3.血象：三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性二、鉴别诊断5分1.骨髓增生异常综合征MDS2.阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 1分3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓穿刺或活检2.骨髓干细胞培养3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分4.肝肾功能以利于治疗肝功异常不能用雄性激素四、治疗原则3分1.对症治疗：如成分输血,造血生长因子2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁选一种；③抑制免疫：强的松,左旋咪唑分3.中医中药：辩证施治28－系统性红斑狼疮病例摘要女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周;半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%.睡眠、大便正常,体重无明显变化;既往半年多来有关节疼痛,有时溃疡,无光过敏,月经正常查体：T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿;化验：H82g/L,×1012/L, 网织红细胞%, ×109/L,分类：中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白+,RBC3-8/高倍,尿胆红素-,尿胆原阳性,尿隐血-,尿Rous试验-,大便常规-,血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片-分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.自身免疫性溶血性贫血温抗体型,继发性2.系统性红斑狼疮SLE二诊断依据1.病史有贫血症状,尿色深黄；体检巩膜可疑黄染,脾大；化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡；②查体：低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变二、鉴别诊断5分1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查5.肝肾功能、腹部 B超四、治疗原则3分1.首选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗29－急性白血病病例摘要男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常具体不详,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血;病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化;既往体健,无药敏史;查体：T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血+,扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及;化验：Hb82g/L,网织红细胞%,WBC：×109/L,原幼细胞20%,plt：29×109/L, 尿粪常规-;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性白血病2.肺部感染三诊断依据1.急性白血病：急性发病,有发热和出血表现；查体：皮肤出血点,胸骨压痛+；化验：Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽,发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断5分1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例摘要男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血量不多和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝;在外院验血Hb94g/L,×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊;病后无尿血和便血,进食少,睡眠差;既往健康,无肝肾疾病和结核病史;查体：T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血+,扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及;化验：Hb90g/L,×109/L, 分类：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性;凝血检查：",对照",纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml对照5ug/ml,3P试验阳性;大便隐血-,尿蛋白微量,RBC多数,胸片-; 分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血 DIC3.右肺感染 1分。
病案讨论-风寒感冒(1)
小青龙汤 桂枝
成 异 石膏 生姜 大枣 杏仁 干姜 细辛 半夏 五味子 芍药 麻黄量轻
功 同 发汗解表 止咳平喘 （ 表里同治 ）
异 发汗力强，兼清里热。 发汗力弱，温肺化饮。
用
（偏于解表散寒，温肺化饮）
主 同 风寒外束，肺失宣降，恶寒发热，无汗身疼，咳喘， 脉浮。
治 异 表寒里热，烦躁。
表寒里饮 痰多清稀 胸痞干呕 肢面浮肿 苔白滑
本方证为风寒束表，卫阳被遏，热伤津液所致。治 疗以发汗解表，兼清郁热为主。方中用麻黄、桂枝、 生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、 生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津； 无津不能作汗，又可以充汗源。麻、桂相须，通经 脉、宣腠理，一发卫气之郁以开腠理，一透营分之 郁以和营卫，相须为用，发汗散寒解表力强。石膏 辛甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配 麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出增强平喘 之力。诸药配伍，一是寒热并用，表里同治；二是 发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。
大青龙汤
禁忌
本方发汗作用强烈。体质较好者，用之无妨；体质 较弱者，应当慎用；若脉搏微弱，出汗容易受凉者， 应当禁用。临床应用中，患者一出汗即停药，不可 过量服用，否则，会因出汗过多而伤身。
病史：患者咳嗽 3 天，伴有恶寒，无汗。 3 天前自觉咽痒，微恶风寒，夜间少许咳嗽， 无汗，继则咳嗽加剧，咽痛，全身酸痛，微 有发热，经人介绍服小青龙汤（生姜、桂枝、 麻黄、白芍、炙甘草、细辛、法半夏、五味 子） 1 剂，当晚咳嗽更加厉害，彻夜不眠， 伴有心烦，胸闷，口干等，而且上述症状加 重而来求诊。症见舌质红，苔薄白微黄干， 脉浮紧而略数。
大 青龙 汤
《伤寒论》
大青龙汤
组成
麻黄（去节）18g 桂枝6g 甘草（炙）6g 杏仁（去 皮、尖）四十个 生姜（切）9g 大枣（擘）十枚 石膏
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第一例男，5岁
病史：一个月前发热，并诉说腰腿痛，随后右脚不能活动，不能站立也不能行走。
体检：三周前检查，头、颈、两侧上肤和左侧下肢的感觉和运动均无异常。
右侧大腿、小腿和足肌均瘫痪，肌张力显著减弱，健反射
消失。
现在能内收大腿、屈镜和伸膝，但大腿后群肌、小腿和足肌松
弛、萎缩、完全瘫痪。
感觉无障碍。
诊断：急性脊髓灰质炎acute poliomyelitis
试说明:(1)哪一级运动神经元受到伤害？属于何种性质的瘫痪？(2)为什么只有肌肉瘫痪而无感觉障碍，是运动神经元胞体还是周围神经受损？（3）病变累及哪几个脊髓节段？
病例1解答：1、下运动神经元损伤，软瘫。
2、前角运动神经元胞体损伤。
3、三周前病变累及右侧L2以下脊髓节段，三周后累及L4以下。
第二例女，66岁
病史：步行困难，逐渐加重。
患者先觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路，也觉得必须时时注视着地上，以免跌倒。
二周前尚能借
助拐杖步行，现在完全不能行走。
体检：两侧上肢腱反射和感觉功能正常。
两侧下肢肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性。
两侧第6肋间平面以下痛温觉消失，两下
肢姿势和被动运动感觉以及震动感觉消失，将圆规的两脚放在腿上，
患者不能辨别出两个点及距离。
诊断：硬脊膜瘤Spinal dura menigioma
试说明：（1）为什么症状会逐渐加重？（2）为什么开始觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路？（3）肿瘤压迫了脊髓内的哪几个传
导束？为什么？（4）应如何进行手术，切除椎板，打开椎管，除去此
硬脊膜瘤？
病例2解答：1、肿瘤增大脊髓受损加重。
2、可通过视觉调整本体感觉障碍。
3、薄束—本体感觉障碍，脊髓丘脑束—痛温觉障碍。
皮质脊髓侧束—下肢硬瘫。
4、T3或T4
第三例男，21岁
病史：背部被人刺伤，一年后再次请医生检查。
体检：右下肢肌张力增高，膝反射亢进，Babinski征阳性，位置感
觉、被动感觉、振动感觉以及辨别触觉消失，但右侧痛温觉和粗触觉未
受损害，在脐平面稍下方绕右侧腹壁有一带状区，所有感觉均消失，左
侧脐平面以下痛温觉丧朱，但没有本体感觉障碍，左下肢也没有瘫痪，
身体其它部位的感觉和运动正常。
诊断：脊髓半截Spinal cord hernisestion（Brown一Se’quard
syndrome综合征）
试说明：（1）受损的部位在哪里？损毁了几个脊髓节段？(2)左、右侧的症状、体征为什么会有不同，截断了哪一些传导束以致出现了上述症状和体征？
(3)为什么右侧腹壁有一带状区的感觉完全丧失
病例3解答：1、右侧T9-11节段。
2、右侧皮质脊髓侧束—右下肢硬瘫，右侧脊髓丘脑束—左侧痛温觉障碍，右侧薄束—右侧本体感觉障碍，右侧后根进入脊髓的未交叉纤维—右侧带状区障碍。
第四例女，35岁
病史：三周前左手小指被熨斗严重烫伤，直到闻到焦味时才发觉，当时
并不感到痛或热，烧伤后也不觉得痛。
体检：左上肢（臂、前臂和手）的内侧部痛、温度感觉消失，触觉尚存，小鱼际肌萎缩，无其其他感觉和运动异常，右上肢情况类似。
诊断：脊髓空洞症syringomyelia
试说明：病变破坏了哪些结构，为什么？(2)病变的部位在哪里？（3）为什么会出现痛温觉消失而触觉仍存的感觉分离现象？
病例4解答：1、白质前连合脊髓丘脑束交叉纤维，脊髓前角细胞。
2、C8-T1节段中央管周围。
3、后索未损伤。
第五例男，62岁
病史：突然晕倒，当时神志尚清楚，以后出现吞咽困难，说话不清。
体检：两周后医生检查，要患者发“啊”音时，见其右侧软腭下垂，右
侧声带不能活动。
右侧面部以及左侧上、下肢和躯干的痛温觉消失。
两侧肌张
力和胜反射均正常。
全身触觉正常。
诊断：小脑下后动脉血栓形成或延髓后外侧综合症
试说明：（1）吞咽困难，说话不清，右侧软腭下垂，右侧声带瘫痪是哪
一个核团受损？（2）为什么患者右侧面部痛温觉消失，又有左侧上、下肢和
躯干的痛温觉消失？(3)为什么全身触觉正常？（4）确定损害部位，绘一简图
说明。
病例5解答：1、右侧疑核。
2、右侧三叉神经脊束—右侧面部痛温觉障碍，右侧脊髓丘脑束—左侧肢体痛温觉障碍。
3、内侧丘系和三叉神经脑桥核未损。
4、延髓橄榄中部后外侧。
第六例男，55岁
病史：曾患高血压。
一个月前突然跌倒后瘫痪。
体检：患者说话困难，左侧上、下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski
征阳性，舌伸出时偏向右侧。
软腭和咽、喉肌活动正常。
痛温觉全身均正常，但左侧上、下肢和躯干本体感觉精细触觉消失。
诊断：交叉性舌下神经瘫痪。
试说明：（1）上、下肢和一侧舌肌同时瘫痪，属于哪一种瘫痪？病变累及
哪一级运动神经元？（2）为什么患者左侧上、下肢和躯干的本体感觉、精细
触觉丧失而痛温觉正常，是哪一条传导束受累？（3）确定受损部位，并绘图
说明。
病例6解答：1、左侧肢体硬瘫—右侧皮质脊髓束损伤，右侧舌肌瘫痪—右侧舌下神经损伤。
2、右侧内侧丘系—左侧本体感觉障碍，脊髓丘脑束未损。
3、延髓橄榄中部右侧。
第七例女 46岁
病史：头晕、复视（一个物体看成两个）、头痛、呕吐，病情逐渐加重。
体检：右侧内侧斜视，右侧面肌委缩，额纹消失，口角下垂，右侧面部感觉异常，其它未见明显异常
诊断：脑桥肿瘤
试说明：从病人的症状和体征推断，你认为肿痛已经压迫哪些结构，
为什么？试绘图说明
病例7解答：1、右侧展神经核或神经根损伤—右眼向内斜视复视，右侧面神经损伤—右侧面肌瘫痪，前庭神经损伤—头晕、呕吐。
2、脑桥面丘平面。
第八例女 20岁
病史：复视已3个月。
体检：两眼转向下外，不能转向上内。
两侧上睑下垂，两瞳孔扩大，光照时亦不缩小，身体其它各部感觉和运动均未见异常。
诊断：中脑肿瘤midbrain tumor
试说明：产生上述症状和体征的原因，绘图标明病变部位。
病例8解答：1、中脑大脑脚底损伤双侧动眼神经根—双侧动眼神经损伤症状。
第九例女 58岁
病史：中风后，右边身体瘫痪了。
体检：左侧上睑下垂，左眼稍向外下方突出，左侧瞳孔扩大，对光和调视反射消失，舌伸出时偏向右侧，舌肌未见萎缩，右侧面下部肌肉瘫痪，右侧上、下肢肌张力增强，健反射亢进。
全身感觉未见异常。
诊断：性动眼神经瘫痪crossed oculaomotor parlysis又称 Weber Syndrome 试说明：（1）动眼神经受损，为什么左眼球会向外下方突出？（2）如何解择瞳孔扩大及对光和调视反射消失？(3)如何解释舌肌和面下部肌肉瘫痪？（4）为什么眼肌的瘫痪在左侧而舌肌、面肌和上、下肢肌的瘫痪却在右侧。
⑤绘图标明病变部位。
病例9解答：1、动眼神经支配上、下、内直肌和下斜肌，上斜肌作用为眼球向下外。
2、动眼神经根损伤—对光反射弧中断。
3、左侧皮质核束损伤—右侧舌肌面肌瘫痪。
4、左侧动眼神经根损伤—左侧眼肌瘫痪，左侧皮质核束和皮质脊髓束损伤—右侧舌肌面肌和肢体瘫痪。
5、中脑上丘部左侧大脑脚底。
第十例男，65岁
病史：六周前中风倒地，经治疗后意识恢复但左半身偏瘫。
体检：左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，舌伸出时偏向左侧，但舌肌没有萎缩。
额纹存在，左侧眼裂以下面肌瘫痪。
身体左半感觉障碍，但左侧痛觉尚存。
双眼视野左半完全看不见物体。
诊断：内囊出血hemorrhage in internal capsule
试说明:(1）上述症状和体征是由于损伤哪些纤维束而引起的，请逐一说明。
，②病变是在左侧还是在右侧？(3)为什么身体两侧的痛觉都存在？
病例10解答：1、丘脑中央辐射损伤—偏身感觉障碍，皮质脊髓束、皮质核束损伤—偏瘫，视辐射损损伤—双眼视野偏盲。
2、右侧。
3、一般来说，在丘脑产生粗略的痛觉。