慢性阻塞性肺疾病规范化治疗
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慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的诊断
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
暴露于危险因子
烟草 职业 室内/室外污染
è
肺功能测定
2020/11/3
2
COPD的诊断根据临床评估、危险因素接触 史、体征及实验室检查等，综合分析确定。
存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的 必备条件。
2020/11/3
24
AECOPD入院患者抗生素经验治疗
2020/11/3
25
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物
抗假单胞菌青霉素（特治星）
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）
碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）
体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显
示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和 RSV最常见。
2020/11/3
22
分层治疗和经验性初始治疗
2020/11/3
23
AECOPD时的微生物学检测
重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原 菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗 生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次， FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物 （机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生 素。
辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、 右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情 恶化的危重指标。
PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示 病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机
2020/1械1/3通气治疗。
8
AECOPD的住院治疗
中华结核和呼吸杂志，2002
ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化， 并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中， 患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
２００7年１月修改
2020/11/3
5
COPD急性加重的病因
2020/11/3
9
一、控制性氧疗
氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和 SaO2>90% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气
2020/11/3
10
支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物
支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力 而改善通气功能的一类药物
2020/11/3
14
支气管舒张剂的联合应用
2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理 不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气 道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效 应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.
2020/11/3
15
三、糖皮质激素治疗
肺功能检查是诊断COPD的金标准。
应用支气管扩张剂后FEVl／FVC%＜70％ 可确定为不完全可逆性气流受限。
2020/11/3
3
第一讲 COPD急性加重期的治疗
2020/11/3
4
AECOPD的定义
指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明 显加重的表现。
细菌
不典型病原体
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
卡他莫拉菌
金黄色葡萄球菌
绿脓假单胞菌
病毒
环境因素
鼻病毒
空气污染 季节天气变化
流感病毒
有害颗粒 空气寒冷干燥
冠状病毒
有毒气体 臭氧
腺病毒
二氧化氮
2呼020吸/1道1/3合胞病毒
二氧化硫
6
鉴别诊断及合并症
酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、 胸腔积液、肺栓塞和心律失常
Poiseuille流体力学定律: R=8Lη／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， L指管理长度（在某一人体应视为不变量） η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r指流体流经管道的半径
2020/11/3
11
二、支气管扩张剂的治疗
COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期， 可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。
2020/11/3
16
糖皮质激素治疗
气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加
2020/11/3
17
四、抗生素治疗
2020/11/3
18
AECOPD抗菌治疗策略
应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。
2020/11/3
12
抗胆碱能药物
异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid 噻托溴铵:18ug/吸,qd
2020/11/3
13
茶碱
对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药 物.
茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检 测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意 义.
肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别 COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓 塞的有用指标.
2020/11/3
7
ACOPD严重程度的判定
本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标 的急性变化较其绝对值更有意义；
肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重急 性发作；
2020/11/3
19
影响COPD急性感染的阈值因素
内在因素
肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄
2020/11/3
外在因素
细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗
20
哪些住院COPD患者需要抗菌药物治 疗
2020/11/3
21
不典型致病菌的在AECOPD中的作用百度文库存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的诊断
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
暴露于危险因子
烟草 职业 室内/室外污染
è
肺功能测定
2020/11/3
2
COPD的诊断根据临床评估、危险因素接触 史、体征及实验室检查等，综合分析确定。
存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的 必备条件。
2020/11/3
24
AECOPD入院患者抗生素经验治疗
2020/11/3
25
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物
抗假单胞菌青霉素（特治星）
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）
碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）
体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显
示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和 RSV最常见。
2020/11/3
22
分层治疗和经验性初始治疗
2020/11/3
23
AECOPD时的微生物学检测
重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原 菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗 生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次， FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物 （机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生 素。
辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、 右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情 恶化的危重指标。
PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示 病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机
2020/1械1/3通气治疗。
8
AECOPD的住院治疗
中华结核和呼吸杂志，2002
ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化， 并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中， 患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
２００7年１月修改
2020/11/3
5
COPD急性加重的病因
2020/11/3
9
一、控制性氧疗
氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和 SaO2>90% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气
2020/11/3
10
支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物
支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力 而改善通气功能的一类药物
2020/11/3
14
支气管舒张剂的联合应用
2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理 不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气 道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效 应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.
2020/11/3
15
三、糖皮质激素治疗
肺功能检查是诊断COPD的金标准。
应用支气管扩张剂后FEVl／FVC%＜70％ 可确定为不完全可逆性气流受限。
2020/11/3
3
第一讲 COPD急性加重期的治疗
2020/11/3
4
AECOPD的定义
指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明 显加重的表现。
细菌
不典型病原体
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
卡他莫拉菌
金黄色葡萄球菌
绿脓假单胞菌
病毒
环境因素
鼻病毒
空气污染 季节天气变化
流感病毒
有害颗粒 空气寒冷干燥
冠状病毒
有毒气体 臭氧
腺病毒
二氧化氮
2呼020吸/1道1/3合胞病毒
二氧化硫
6
鉴别诊断及合并症
酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、 胸腔积液、肺栓塞和心律失常
Poiseuille流体力学定律: R=8Lη／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， L指管理长度（在某一人体应视为不变量） η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r指流体流经管道的半径
2020/11/3
11
二、支气管扩张剂的治疗
COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期， 可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。
2020/11/3
16
糖皮质激素治疗
气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加
2020/11/3
17
四、抗生素治疗
2020/11/3
18
AECOPD抗菌治疗策略
应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。
2020/11/3
12
抗胆碱能药物
异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid 噻托溴铵:18ug/吸,qd
2020/11/3
13
茶碱
对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药 物.
茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检 测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意 义.
肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别 COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓 塞的有用指标.
2020/11/3
7
ACOPD严重程度的判定
本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标 的急性变化较其绝对值更有意义；
肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重急 性发作；
2020/11/3
19
影响COPD急性感染的阈值因素
内在因素
肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄
2020/11/3
外在因素
细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗
20
哪些住院COPD患者需要抗菌药物治 疗
2020/11/3
21
不典型致病菌的在AECOPD中的作用百度文库存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原