尺桡骨骨折病历

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尺桡骨骨折术后取内固定

入院记录姓名：王诗楠出生地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：盐城市亭湖区便仓镇小学年龄：14岁家庭住址：盐城市亭湖区便仓镇婚姻：未婚供史者：患者本人及其家属（可靠）民族：汉族入院日期：2005-03-17 08：30职业：学生记录日期：2005-03-17 08：30主诉：左前臂外伤术后一年，欲取内固定。

现病史：一年前，患者不慎因创伤，致左前臂肿痛、功能障碍，至本院确诊为“左尺桡骨骨折”，遂行“切开复位、内固定术”。

术后，上述症状渐消失，左肘、腕关节功能恢复。

近来，复查示：骨折愈合，遂收治本区，欲取出内固定物。

发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。

病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状、数量无异常。

过去史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。

体格检查T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。

头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。

双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。

口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。

颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。

双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。

心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。

尺骨骨折完整病历

主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。

现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。

患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。

月经生育史：14- 2-3/27-29 2014-09-20 既往无痛经及白带异常史。

育2子女均体键。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常，头发润泽。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。

胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。

尺骨骨折康复病例

以恢复手腕的功能
01 02 03 04
在第二周，张先生开始进行一些主动活动训练。这包括用患手进行一些简单的抓握和放松的动作，以及在健手的帮助下进行一些轻度的腕关节旋转运动。这些训练有助于改善患手的血液循环和促进骨折部位的愈合
在第五周和第六周，张先生开始进行一些抗阻训练。这包括用患手抓握重物、提起重物等。这些训练有助于增强患手的力量和耐力
诊断和治疗
01
02
张先生摔倒后，右手疼痛难忍，随即被送往医院。经过X光检查，医生诊断为右手尺骨骨折。医生建议进行手术治疗，以恢复尺骨的完整性和稳定性。经过术前准备和麻醉，手术顺利进行。在手术过程中，医生用钢板和钢钉对骨折的尺骨进行了固定
在术后康复过程中，医生建议张先生进行一些科学合理的康复训练，以促进骨折部
20XX
尺骨骨折康复病例
日期：X月X日
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PART 1
病例概述
1
病例概述
张先生，35岁，因工作原因不慎摔倒，导致右手尺骨骨折
在接受了手术并固定后，他开始了漫长的康复过程
在这个过程中，张先生通过科学合理的康复训练和坚持不懈的努力，最终成功恢复了右手的功能
PART 2
诊断和治疗
2
位的愈合和右手功能的恢复
PART 3康复过程 Nhomakorabea 3康复过程
在术后的第一周，张先生主要进行了手指和手腕的被动活动训练。这包括用健手帮助患手进行屈伸和旋转运动，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。同时，他还进行了一些握拳和伸掌的训练，以增强手
指的力量
在第三周和第四周，张先生逐渐增加了训练的强度和难度。他开始进行一些更复杂的动作，如捡拾物品、捏橡皮泥等。同时，他还增加了一些腕关节的旋转训练，

桡骨骨折病历模板范文

桡骨骨折病历模板范文英文回答：Title: Radial Fracture Medical Record Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with severe pain and swelling in the right forearm after a fall from a bicycle.History of Present Illness:The patient was riding a bicycle when he lost control and fell onto his outstretched right arm. He immediately experienced intense pain and noticed significant swelling in the forearm. The patient was unable to move his wrist and forearm without experiencing excruciating pain. He was brought to the emergency department for evaluation and treatment.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never experienced any fractures or major injuries before.Physical Examination:On examination, the patient presented with tenderness, swelling, and deformity in the right forearm. There was limited range of motion in the wrist and forearm due to pain. Distal pulses were intact, and there were no signs ofneurovascular compromise.Investigations:X-ray imaging of the right forearm revealed a displaced fracture of the radius bone. The fracture line extendedfrom the midshaft to the distal end of the bone.Diagnosis:Based on the clinical history and radiographic findings, the patient was diagnosed with a displaced fracture of the radius bone.Treatment:The patient was immediately placed in a splint to immobilize the fractured bone and provide pain relief. He was scheduled for surgery the following day to realign and stabilize the fracture with the use of internal fixation.In the meantime, the patient was advised to keep the arm elevated and to take pain medication as prescribed.Complications:Compartment syndrome is a potential complication that can occur with radial fractures. This condition arises when increased pressure within the forearm compartment leads to compromised blood flow and nerve function. Symptoms include severe pain, swelling, and numbness or tingling in the affected limb. If compartment syndrome is suspected, immediate surgical intervention is required to relieve the pressure and prevent further damage.Follow-up Plan:The patient will be closely monitored post-surgery for any signs of infection, delayed healing, or complications. Physical therapy will be initiated to regain strength and range of motion in the affected arm. Follow-up appointments will be scheduled to assess the progress of healing and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：标题，桡骨骨折病历模板范文。

尺桡骨骨折手术记录

Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Post-OP of fracture on right ulna and radius (clinical union stage).
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Removal of internal fixator.
Surgeons:
Anesthesia done: Nerve blocking of right brachial plexus.
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取平卧位，右上肢置于侧台上，常规消毒、铺巾。

右上肢充气
止血带充至0.04mp a。

2.沿右前臂原切口入路，逐层切开，经尺侧伸腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达
尺骨，显露钢板，将皮质骨螺钉和钢板拆除。

3.同样沿原切口入路，直达桡骨，显露钢板，将皮质骨螺钉和钢板拆除。

4.松止血带后冲洗、止血，清点器械、纱巾后逐层缝合。

5.右上肢加压包敷。

6.经PACU复苏，安返病房。

2023年关于1尺骨骨折完整病历

尺骨骨折完整病历尺骨骨折完整病历（上）患者：XXX 性别：男年龄：35岁主诉：左前臂疼痛、肿胀现病史：患者于一周前不慎从楼梯上摔倒，左前臂着地后感到剧痛，伴有明显肿胀。

他立即就近前往当地医院就诊，经初步检查后被诊断为尺骨骨折。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：患者无嗜好，不吸烟、不饮酒。

家族史：无相关遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显异常。

心血管系统：心率84次/分钟，心律齐，听诊区无明显异常。

消化系统：腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾未触及。

泌尿系统：无异常。

神经系统：患肢感觉减退，活动受限。

辅助检查：X射线片显示：左侧尺骨远端骨折，骨折位于近远端中1/3处，骨折线平直。

初步诊断：尺骨远段骨折初步治疗：患者担心手术风险，选择非手术治疗。

戴上适当大小的石膏固定，保持肘关节在90°屈曲位，同时要求患者注意休息，避免剧烈活动。

复查计划：复查X射线片，观察骨折愈合情况。

加强术后康复锻炼，恢复手部功能。

诊疗计划：了解患者禁忌症和过敏史后，予以非手术治疗。

进行定期复查，观察骨折愈合情况，同时要求患者保持好心情，加强营养，避免剧烈活动，预防并发症的发生。

尺骨骨折完整病历（下）患者：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：20XX年XX月XX日复查病历：患者症状明显改善，左前臂肿胀减轻，疼痛感明显减少。

经X射线复查显示骨折线愈合情况良好，无明显移位。

不适程度：左前臂疼痛不明显，轻微肿胀。

治疗计划：继续非手术治疗，遵医嘱定期复查，每周一次。

康复训练：开始进行康复训练，通过肌肉锻炼、活动和牵引，以增强手部肌肉力量和关节活动度。

同时，患者应保持手部清洁、干燥，避免受凉和磕碰。

饮食调理：建议患者均衡饮食，增加蛋白质的摄入，如瘦肉、牛奶、豆制品等，以促进骨组织的修复与恢复。

复查计划：每周定期复查X射线片，观察骨折愈合情况，并根据复查结果调整治疗方案。

临床路径—尺桡骨骨折

1、抗生素： ; 2、液体量根据年龄体重病情确定. 3. 液体量: ML
1、抗生素： ; 2、液体量根据年龄体重病情确定. 3. 液体量: ML
1、抗生素： ; 2、液体量根据年龄体重病情确定. 3. 液体量: ML
同前
同前
同前
同前
同前
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
费用
第6天(术后第4）第7天(术后第5天）月日月日内容内容费用生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好一般状况：□差 □一般 □良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好护理级别：□一级□二级□三级护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查；重点检查专科情况 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 1、医生查房； 2、体格检查；重点检查专科情况 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
小夜:
大夜:
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大夜:
第11天(术后第9天）月内容生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好全身重要脏器评估：□差□一般□良好护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查，重点检查专科情况 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。日费用

桡骨骨折手术记录

桡骨骨折手术记录病历编号：XXXXX病人信息：男性，xx岁手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxxx医生手术助手：xxxx医生手术前准备：1. 病人在手术前已进行全面的身体检查和骨折定位排查，确定了桡骨骨折的类型和程度。

2. 病人已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。

手术过程：1. 麻醉：病人被送入手术室后，接受了局部麻醉。

局部麻醉药物被精确注射到手腕区域，确保麻醉效果达到最佳程度。

2. 清创：手术切口消毒后，医生进行了清创操作，将受损的皮肤和软组织剪除，暴露出断裂的桡骨。

3. 复位：断裂的桡骨被准确复位，医生用手轻轻拉伸骨折部位，使其恢复到正确的位置。

在确定桡骨位置正确后，医生用特殊的金属支架固定骨折部位，以保持其在复位后处于正确位置。

4. 固定：医生选择了合适的内部固定材料，如钢板或钢钉，并将其固定在骨折处。

这种固定方法可以保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。

5. 伤口处理：手术结束后，医生进行了良好的创口处理，以确保伤口清洁，减少感染的风险。

6. 包扎：医生使用合适的敷料包扎伤口，固定在正确位置，以提供充分的保护和支持。

术后护理：1. 医生给予了术后的必要药物治疗，如抗生素预防感染，止痛药缓解疼痛，并进行适当的消肿处理。

2. 医生建议病人注意手术部位的伤口清洁，定期更换敷料，并遵循医生的康复指导进行康复训练。

3. 病人也受到了康复师的照顾，被指导进行适当的康复运动和理疗，帮助骨折恢复。

4. 随访：医生安排了术后的随访，定期检查手术部位的情况，并根据恢复进展调整治疗计划。

手术总结：本次手术过程顺利完成，手术部位伤口愈合良好。

病人在术后康复期间需要遵循医生和康复师的指导，积极参与康复训练，以促进骨折的恢复和功能的恢复。

医生预计病人可以在数月内恢复正常手部功能。

医生将继续定期随访，以确保康复进展顺利，并及时处理任何并发症。

以上为本次桡骨骨折手术记录。

在整个过程中，医生、护士和康复师共同努力，以确保病人得到最佳的治疗效果和康复效果。

尺桡骨骨折病历

主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。

月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

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桡骨骨折病历模板范文# 桡骨骨折病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[比如工人、白领之类]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这胳膊（右/左，指明哪一侧）折了！疼得我龇牙咧嘴的，就因为我不小心摔了一跤，当时就感觉这胳膊不对劲了，现在都不敢乱动。

”三、现病史。

今天上午/下午/晚上（明确时间），患者在[受伤地点，像家里、马路上或者工作的地方]，当时[描述一下怎么发生意外的，比如正走着路呢，被路边一块石头绊倒了，手本能地撑地]，撑地的瞬间就感觉右/左桡骨处传来一阵剧痛，就像有把小锤子在里面猛敲一样。

受伤之后，这胳膊就肿起来了，而且稍微动一下就疼得要命，就像有无数根小针在扎似的。

患者自己试着用另一只手去摸受伤的地方，感觉骨头好像有点变形，心里害怕极了，赶紧让家人/朋友给送来医院了。

这一路上啊，胳膊就那么小心翼翼地托着，稍微晃一下就“嘶嘶”地倒吸凉气。

四、既往史。

1. 身体还算不错，没什么大毛病。

就是之前偶尔感冒，吃点药就好了。

2. 没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过呢，小时候调皮，摔过几次跤，但是都没有像这次这么严重。

3. 没有做过什么大手术，也就是拔过一次智齿，那都是好多年前的事儿了。

4. 没有药物过敏史，那些常用的药吃了都没啥问题。

五、个人史。

1. 生活比较规律，不抽烟，偶尔和朋友聚会的时候喝一点酒，也不多，就一小杯。

2. 平时喜欢运动，像慢跑、打打羽毛球之类的，不过这次受伤估计得歇好久了。

3. 工作环境也还好，没有接触什么有害物质。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

父母都健在，没有什么遗传性疾病，像那些什么心脏病、癌症之类的家族遗传病，都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神有点紧张，毕竟胳膊疼得厉害嘛。

看起来脸色有点白，可能是疼的加上有点害怕。

体温正常，血压、心率啥的都在正常范围，就这胳膊的事儿把他整得有点狼狈。

右尺桡骨骨折

骨科护理个案----吴爱霞姓名王芳性别女床号:20 住院号2013005850入院时间:2013-03-19 11:13：53主诉:右前臂跌伤一周临床诊断:右尺桡骨骨折现病史:患者于追赶公交车时不慎滑倒右手掌撑地，即感右腕部肿胀，畸形，活动受限明显。

当时无昏迷、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院急诊就诊。

摄片示:右尺桡骨远端粉碎性骨折门诊行石膏固定术后，以“右尺桡骨远端粉碎性骨折”收入院进一步治疗。

专科检查:右前臂远端肿胀，畸形，皮下淤青。

尺桡骨远端压痛，以及明显骨擦感，腕部活动受限，手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉博动存在。

辅助检查:右腕关节正侧位:右尺桡骨远端粉碎性骨折。

诊疗计划: 入院完善相关治疗，拟2011-10-13 全麻下行切开复位内固定术。

:术前准备:(1)术前晚8:00 禁食，22:00 禁水。

(2)佩戴腕带。

(3)心理护理：控制情绪，避免不良刺激。

(4)注意休息保证足够睡眠。

病程记录：患者入院一般情况佳，予以二级护理，普食，及相关入院指导，得到理解和配合。

完善相关术前准备后于2013-03-20 在臂丛麻醉下行切开复位内固定术。

于12:30 安返病房。

即测T 36.5℃R 20 次/分P 116次/分Bp 117/75mmHg 。

术后按臂丛麻醉后护理常规，术后予以消炎，消肿治疗。

术后第一天，查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，右上肢末梢血运循环感觉良好，个手指活动自如。

出院，血运循环感觉良好，个手指活动自如。

护理诊断：焦虑恐惧：1、环境陌生日常生活改变有关。

2、与意外伤害，创伤疼痛有关3、对病情的认知不足。

护理措施：1、热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。

2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。

3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，来缓解恐惧。

护理评价：患者情绪稳定，能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。

尺桡骨骨折术后取内固定

现病史：一年前，患者不慎因创伤，致左前臂肿痛、功能障碍，至本院确诊为“左尺桡骨骨折”，遂行“切开复位、内固定术”。

术后，上述症状渐消失，左肘、腕关节功能恢复。

近来，复查示：骨折愈合，遂收治本区，欲取出内固定物。

发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。

病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状、数量无异常。

过去史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。

体格检查T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。

头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。

双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。

口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。

颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。

双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、1湿性罗音。

心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。

左尺骨挠骨骨折-刘庭云

入院记录一姓名：刘庭云婚姻：已婚性别：女职业：务农年龄：81岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村1组入院日期：2014-07-30 记录日期：2014-07-30病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠发病节气：大暑后5日主诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。

现病史：患者自诉入院前3天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。

急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。

入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。

系统回顾无其他病史。

个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有3儿1女，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

中医四诊：发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目入院记录二光明亮，双目乏神，精神不振。

言语乏力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。

左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。

体格检查：T 36.5 ℃ P 75次／分 R 23次／分 BP 110／60mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。

耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，无畸形，无压痛。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。

腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。

肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。

陈宇亮-左桡尺骨骨折手术记录

陈宇亮男15岁骨科1712 78116
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折清创、切开复位，克氏针内固定术
冯建忠吴伟志、实习生郑丽丽
2003 12 16 21 45 16 23 20 1 35 臂丛麻+静脉麻谢长春
L-R500ml 引流条一条
仰卧位，麻醉满意后，左上肢取外展位，予双氧水、生理盐水、灭菌王反复刷洗伤口后，常规消毒、铺巾后，再予生理盐水、双氧水冲洗伤口后，碘伏浸泡伤口，于左前臂远端桡侧偏背侧以骨折处为中心行长约5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，可见桡骨呈斜行骨折，骨折远端向掌侧明显移位。

再于左前臂远端尺侧偏背侧以骨折处为中心行长4cm长的纵行切口，并修整原伤口边缘，逐层切开皮肤、皮下组织，见尺骨骨骺分离，并向掌侧移位，予桡、尺骨骨折复位后，于桡骨茎突处打入一直径2.0毫米的克氏针，再于桡骨尺侧打入一直径2毫米的克氏针，于尺骨远端直打入一直径2毫米的克氏针于尺骨髓腔，留克氏针尾约5毫米，检查骨折对位好，无松动，予大量生理盐水冲洗伤口后，再逐层缝合伤口，各放置一胶片引流条，术毕。

术程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。

左尺桡骨多段骨折术后康复医治个案分析

左尺桡骨多段骨折术后康复医治个案分析一、病史简介患者彭某，男性，25岁，驾驶员。

因“重物砸伤致左前臂肿痛、活动受限1小时”收住入我院骨科。

患者在一小时前左前臂不慎被高空坠落重物砸伤，当即感左前臂肿胀、疼痛，继而无法活动左上肢及左手，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁等其他不适。

遂被送至我院急诊，查体发觉左前臂畸形，轴向叩击痛阳性，骨磨擦音明显，左上肢及左手活动障碍，急诊拍X片显示：左尺桡骨多段骨折（左桡骨远端骨折，左尺骨远端及中段骨折），2020.1.5拟以“左尺桡骨骨折”收住入我院骨科。

并于2020.1.7麻醉下行“左尺桡骨切开复位+钢板内固定”，手术顺利，术后抗感染等对症医治，在骨科医生指导下行围手术期康复功能训练。

患者一样情形稳固，手术切口已拆线，左上肢功能恢复尚可，为求肢体功能进一步改善，患者于2020.1.30转入康复科。

临床学诊断：左尺桡骨骨折术后。

障碍学诊断：残损：左前臂疼痛、肌肉萎缩、左尺桡骨骨折残疾：左肘、腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限残障：技术残障，不能驾驶汽车二、康复评定（初评）1、大体情形：患者神志清，精神可，胃纳可，大小便无殊，体重无增减。

自行步入医治室，康复的愿望强烈，要求通过康复医治能够重返工作职位。

目前左尺桡骨骨折钢板内固定后20余天，手术切口已拆线，左手尺侧可见两处长约10cm的切口疤痕，桡侧可见一长约12cm的切口，切口愈合可。

2、肌围度：左上肢肌肉较右上肢肌肉呈不同程度的肌萎缩。

上臂肌围度（尺骨鹰嘴上10cm）：左：27cm；右：28.5cm；前臂肌围度（尺骨鹰嘴下5cm）：左：25cm；右：26.2cm。

3、肌力：左肱二头肌肌力4+级，肱三头肌肌力4+级，左旋后肌3-级，左旋前圆肌和旋前方肌3-级，左桡侧、尺侧屈腕肌3+级，左桡侧、尺侧伸腕肌3-级。

4、肌张力：头、颈、躯干及四肢肌张力正常。

五、关节活动度：肘关节自主屈伸15-90°，腕关节掌屈 50°，背伸45°，尺偏30°桡偏10°，前臂旋前50°，旋后30°六、成人前臂骨折功能评定标准（Anderson标准）：评定品级：不中意（评定标准:愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失>30%）,和前臂旋转丢失50%7、日常生活能力：日常生活能力大体自理（Barthel指数85分）三、常见问题：一、左上肢肌肉轻度萎缩，左上肢肌群肌力下降二、左肘关节活动受限，左肱二头肌肌腱挛缩3、左腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限4、日常生活大体能自理，但患者要求重返工作职位四、康复目标短时间目标：一、增进骨折愈合，增进骨痂生长。

体温单书写考题——病历

病历：李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。

入院时测T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，体重：120斤。

遵医嘱给予二级护理、普食。

皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。

于1月4日8:00请假外出，17:50返还病房。

1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前T:36.4℃、P：78次/分、 R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。

14:00术毕安返病室。

术后T:39.2℃、P：88次/分、 R：18 次/分、BP:120/70mmHg。

遵医嘱给予物理降温14:30测T：37.6℃。

1月6日14:00测T:38.7℃，给予物理降温半小时后测T：39.2℃。

术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。

1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。

于22:00安返病室，术后T:36.4℃、P：82次/分、 R：18次/分、BP:110/70mmHg。

由原501室1床改为526室2床。

于22:30遵医嘱拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间10:00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。

转入时测T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。

1月12日出现短绌脉,1月13日20:30死亡。

提出问题：1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分）2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天数栏（每格0.5分，共14分）3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等项目。

（每项1分，手术日数每项0.5分，共13分）4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分）5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分）6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分）7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分）8.正确填写药物过敏情况（5分）9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制规范统一，符合要求（4分）10.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。

中西医结合治疗尺桡骨远端骨折

中西医结合治疗尺桡骨远端骨折临床上尺桡骨远端骨折患者并不少见，其损伤移动的机制具有一定的特殊性，本人自2009年12月～2012年2月诊治76例此类患者，并对其受伤部位、症状、体征、X平片的综合分析和整复及中药外敷等一系列中西医实践，就其特殊性、损伤机制，诊断和鉴别及整复方法报告如下。

1临床资料1.1 一般资料：本组76例，其中男59例，女17例，年龄最小7岁，最大71岁，左侧31例，右侧45例，就诊距损伤时间：1小时～16天，闭合性骨折71例，开放性骨折5例。

1.2 特殊表现：本组病例均为跌伤所致，伤时多为上臂外展屈肘或半屈位，前臂旋前位撑地。

其外观呈餐叉样畸形，前臂远端向掌尺侧成角，皮肤损伤以掌中尺侧为甚。

X线平片所示：尺桡骨骨折端近同一平面，下桡尺关节无明显分离。

桡骨折端：正面观骨折线尺侧远、桡侧近，其斜长度为0.3～0.6mm，侧面骨折线由掌侧近端斜向背侧远端，长度为0.3～0.6mm，远端背侧骨皮质有压缩迹象。

远近端呈背向移位重叠并向掌侧成角（20～65度），桡骨远折端长2.2～3.0mm(骨折斜面取中点,远端为茎突尖端)，约为桡骨长度11.76～14.29%。

尺骨遠端完全骨折（51例），青枝骨折（25例），其正位片所示，桡侧与桡骨尺侧近同一水平面或稍高，且骨折线尺侧高于桡侧，侧位片示骨折向掌侧成角（10～80度）。

尺骨的远折端长2.2～2.8cm，约占尺骨长度（包括鹰嘴）的12.04～14.20%。

1.3 治疗方法（1）复位方法（以右侧为例）：患者均取坐位，年龄较小者可由家属抱住，患肢外展70～90度，屈时90度左右，前臂旋前手掌向下位。

术者立于患例，面向患肢桡侧，左手握住远端虎口位于背侧远端，拇指在桡侧，右手虎口位于背侧向远端，拇指在桡侧。

作对抗牵引3～5分钟，以纠正嵌插与成角，左手将远端向桡侧挤压并稍向背侧提，右手将近端挤向尺侧，并稍向掌侧挤压，同时拇指压住桡骨近折端向尺侧挤压，减少桡骨间隙，以利于断端往桡尺骨间隙时，右拇提桡骨近折端，左拇压桡骨远折端，双手对抗牵引，纠正背向移位。

尺桡骨骨折(完整病历)

2014-12-03-21:50 首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下：1、患者为一老年女性，有明确外伤史。

2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。

3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。

4、入院查体：T36.8℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。

右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。

治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。

xx2014-12-04-08:50 主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。

病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

尺桡骨骨折首次病情记录

病情记录科室：姓名：床号：住院号：首次病情记录2011-08-01 9:00患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。

一、病情特点1、18岁男性，明确左腕外伤史，否认有药物过敏史。

2、患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。

专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。

左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。

左腕关节活动受限。

左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。

4、辅助检查：2011年08月01日急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。

二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；2、诊断依据：①左腕外伤病史。

②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。

③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。

3、鉴别诊断：①正中神经损伤，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀。

不支持点：左腕正中神经损伤症状不明显，腕管外伤变形，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力。

详细体格检查可排除该诊断。

②骨筋膜室综合征，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀畸形、骨折摩擦感。

不支持点：未出现骨筋膜室综合征5P症状，即苍白、感觉异常、无脉、瘫痪、疼痛。