骨科的围手术期抗生素的合理应用
骨科围手术期患者抗菌药物应用分析
骨科围手术期抗菌药物合理应用
细菌耐药增长
一、围术期抗菌药物合理应用 背景
• 抗菌药物合理使用相关政策 –《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号
–《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知》卫医发【2009】38号
–《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整 治活动的通知》卫医发【2011】56号
围手术期预防应用抗菌药物的目的
目的在于预防手术部位感染（SSI)
----浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器 官和腔隙感染。 ----不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感 染、尿路感染、导管相关血流感染。
并非所有手术都需要预防用抗菌药物。
围手术期与手术部位感染
（SSI）
手术部位感染 指围手术期发生 在切口或手术深 部器官或腔隙的 感染，如切口感 染、脑脓肿、腹 膜炎。
分类标准
Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖 道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者
Ⅱ类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，
切口
例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口
咽部手术
Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者
围术期预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时要根据： ①手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况； ②抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的PK/PD分类 （时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。 ③原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低 廉的抗菌药物。
Ⅳ类（严重污染- 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器
骨科围术期抗菌药物使用参考意见
骨科围术期抗菌药物使用参考意见陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【摘要】近年来随着《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等相关文件的颁布，骨科围术期抗菌药物的应用亦受到了越来越多医务工作者的重视，现结合我院院情，对骨科围术期抗菌药物的应用提供相应参考意见，以期进一步提高临床合理用药的水平。
%In recent years, with“the national clinical application of antibacterial drugs special rectification program”,“the technical guideline for clinical application of antimicrobial agents”,“an-tibacterial drugs clinical application management approach”,“notification from general office of the ministry of health about the clinical management and application of antibiotics”and other related documents,the application of antimicrobial drugs on orthopaedic perioperation have attracted atten-tion to medical workers. In this article combined with the situation of our hospital,we provide the reference views of using antibacterial drugs in orthopaedic perioperation period, in order to promote the rational use of these drugs.【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P198-201)【关键词】骨科;围术期;抗菌药物【作者】陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【作者单位】解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031【正文语种】中文【中图分类】R978.1抗菌药物是临床中应用最为广泛的一类药物。
围手术期抗菌药物应用原则
围手术期抗菌药物应用原则围手术期抗菌药物的应用原则是医生在患者接受手术前、手术期间和手术后使用抗菌药物的一套指导方针。
这些原则的目标是最大限度地减少术后感染的发生，保障术后患者的康复。
下面将详细介绍围手术期抗菌药物应用的原则。
1.患者预防感染风险评估：在患者接受手术前，医生需要对患者进行感染风险评估。
评估包括患者的年龄、性别、合并疾病、手术部位、手术类型、手术时间等因素。
根据评估结果，医生可以判断患者是否需要预防性使用抗菌药物。
2.选择适当的抗菌药物：根据手术类型和感染风险评估结果，医生应选择适当的抗菌药物。
通常情况下，选择广谱抗菌药物，如第一代或第二代头孢菌素，青霉素类药物或氨基糖苷类药物。
对于特定手术，如心脏手术或骨科手术，可能需要选择更特殊的抗菌药物，如万古霉素、利奈唑胺等。
3.适当的给药时间和途径：在手术开始前应给予适当的预防性抗菌药物。
一般情况下，抗菌药物会在手术开始前30分钟内给予，以确保药物在手术开始时达到有效浓度。
给药途径可以是静脉注射或口服，具体根据患者的情况和手术类型而定。
4.合理的用药剂量和疗程：医生应根据患者的体重、肝肾功能等因素，计算合理的用药剂量。
通常情况下，预防性使用抗菌药物的疗程为24小时。
根据手术类型和感染风险评估结果，可能需要延长疗程。
5.术后抗菌药物应用的评估：手术后，医生需要对患者的感染情况进行评估。
如果患者出现感染症状，如发热、红肿、脓液分泌等，可能需要进一步使用抗菌药物进行治疗。
但是，医生应根据患者的临床症状和实验室检查结果，避免不必要的抗菌药物使用。
6.防止抗菌药物滥用和耐药问题：医生应遵守抗菌药物的使用原则，避免滥用和不必要使用抗菌药物。
应使用最低有效剂量和最短疗程来减少耐药问题的发生。
此外，医生还应定期评估手术部门的菌群耐药性情况，及时更新抗菌药物的选择。
7.教育患者和家属：医生需要教育患者和家属关于抗菌药物的正确使用方法和注意事项。
患者和家属应理解抗菌药物不是万能的治疗药物，合理使用抗菌药物可以有效预防感染，但过度使用可能导致耐药性问题。
抗生素在骨科感染治疗中的应用
抗生素在骨科感染治疗中的应用骨科感染是指由细菌、真菌或其他微生物引起的骨髓、骨或关节的感染疾病。
抗生素作为一种治疗感染的常用药物，在骨科感染治疗中起着至关重要的作用。
本文将探讨抗生素在骨科感染治疗中的应用。
一、骨科感染的类型和原因骨科感染可以分为以下几种类型：骨髓炎、骨膜炎、关节炎、骨髓炎和软组织感染等。
这些感染通常由创伤、手术或血液感染引起。
一旦感染发生，及时采取有效的治疗措施至关重要。
二、抗生素的分类抗生素根据对不同类型的微生物的作用机制分类，主要有以下几类：广谱抗生素、青霉素类抗生素、四环素类抗生素和氨基糖苷类抗生素。
根据感染程度的不同，医生将根据患者具体情况选择合适的抗生素。
三、在治疗骨科感染时，以下几种情况中抗生素的应用尤为重要：1. 感染控制：抗生素是感染控制的重要手段之一。
通过抗生素的应用，可以有效杀死或抑制感染部位的细菌，减轻病情并防止感染进一步扩散。
2. 预防感染：在骨科手术中，使用抗生素可以预防手术切口的感染。
手术前和手术后适时使用抗生素，可以减少感染的风险，并提高手术的成功率。
3. 感染治疗：对于已发生的骨科感染，抗生素的选择和应用是非常重要的。
医生将根据细菌培养和药敏试验结果，选择对感染细菌敏感的抗生素进行治疗。
4. 长期治疗：一些骨科感染需要长期治疗，此时抗生素的应用更加复杂和重要。
医生需要根据患者的情况和治疗进展，调整抗生素的种类和剂量。
四、抗生素应用过程中的注意事项在使用抗生素治疗骨科感染时，有一些注意事项需要牢记：1. 严格遵循医嘱：患者应该按照医生的建议和处方使用抗生素，不可自行增减剂量或更换药物，以免影响治疗效果。
2. 完整使用疗程：患者应按照医生的指导完成整个疗程，即使症状好转或消失也不可擅自停药，以免导致感染复发。
3. 注意药物相互作用：在同时使用多种药物时，患者应咨询医生或药剂师，了解抗生素和其他药物之间的相互作用，以免产生不良反应。
4. 存储和使用条件：抗生素需要储存在干燥、阴凉的环境中，避免阳光直射。
骨科抗生素使用
预防用药
1 、无内植物的手术预防பைடு நூலகம்药
抗菌药物使用误区
误区2：广谱抗生素优于窄谱抗生素
抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级 的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或 中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物 时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使 用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。
抗菌药物使用误区
误区4：频繁更换抗生素
抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生 素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外， 给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗 生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效 就会提高。
频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。 况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性
感染性疾病的用药
应根据病原菌种类及病原菌对抗菌 药物敏感或耐药，即细菌药物敏感 试验的结果而定。留取标本送细菌 培养，尽早明确病原菌和药敏结果。
1 骨、关节感染
包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金 葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性 链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留 置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。
感染治疗疗程：
轻、中度感染 单剂治疗5~7日
重度感染
单剂治疗7~14日
抗菌药物使用误区
误区1：抗生素可预防感染
骨科合理使用抗生素实施措施
骨科合理使用抗生素实施措施根据我院抗菌药物临床使用管理规定，结合我科实际情况，制定骨科抗生素使用管理措施：一、科室对临床抗感染药物使用的管理1、不定期统计分析本科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、根据医院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出骨科临床经验用药方案。
3、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。
严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。
4、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。
5、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。
对有样不采者应制订相应处罚措施。
6、抗感染药物使用率控制在50％以下。
二、抗感染药物的分线标准1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
如头孢唑啉钠、头孢呋辛、甲硝唑、氧氟沙星等。
2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素及复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等。
应控制使用。
3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。
三、抗感染药物分线使用管理措施1、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由副主任医师或科主任签名或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。
2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有副高级职称的医师、医疗组组长、科主任签名，或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。
3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。
(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②严重的骨关节感染、蜂窝组织炎等；③使用植入性医疗器械或关节置换术后；④重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑤有混合感染可能的患者；⑥开放性骨折或合并神经肌腱损伤者。
骨科的围手术期抗生素的合理应用
术后感染常见致病菌
金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等
感染综合性预防措施
现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通 畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用
疫低下，高龄）
预防性应用抗生素的适应证
全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
怎样选择预防用抗生素？
★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大 多数SSI病原菌、安全、廉的药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代
★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球 菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者 联合使用
★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA （耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口 感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并 心内膜炎需行开心手术等
一般骨科手术
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
头孢唑啉,五水头孢唑啉
应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，五水头孢唑啉
手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌
头孢曲松
柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌
27
什么时候开始用药？
★用药时机极为关键 ★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过早
给药无益 ★头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h）
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★使用人工材料或人工装置的手术
★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
抗生素在骨科感染中的应用指南
抗生素在骨科感染中的应用指南引言：骨科感染是一种严重且常见的医疗并发症，其治疗具有复杂性和挑战性。
抗生素作为骨科感染治疗的重要手段，对于控制感染和促进患者康复至关重要。
本文旨在提供一份抗生素在骨科感染中的应用指南，以帮助医务人员更好地管理骨科感染患者。
一、抗生素的选择1. 根据细菌的类型选择合适的抗生素，常见的病原体包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。
通过细菌培养和药敏试验明确感染菌株的敏感性，从而选择最合适的抗生素治疗。
2. 在临床应用中，广谱抗生素（如氨苄西林–舒巴坦）可作为初步治疗，以覆盖多种常见致病菌。
随后，根据药敏试验结果进行调整，选择更精确的抗生素方案。
二、给药途径与剂量1. 对于骨科感染，通常采用经静脉给药更为有效。
在治疗开始时，建议使用静脉注射抗生素，以达到快速且高浓度的效果。
2. 剂量应根据患者的体重、肾功能和感染的严重程度进行个性化调整。
药物的半衰期和药动学特点也需要考虑在内，以保证抗生素在感染部位长时间维持有效浓度。
三、治疗疗程1. 在骨科感染治疗中，抗生素疗程通常较长。
一般来说，感染控制和康复需要至少6周的治疗。
同时，治疗的持续时间还应根据患者的病情和临床反应进行调整。
2. 康复阶段的抗生素治疗通常会减少剂量或者改为口服给药，以降低抗生素的不良反应和成本负担。
然而，骨科感染的复发风险仍然存在，因此需要密切监测患者的病情。
四、联合治疗1. 针对严重骨科感染，联合使用多种抗生素可能会提高治疗效果。
联合治疗可同时抑制多种感染菌株的增殖，并减少耐药性的发展。
2. 在选择联合治疗方案时，需要注意各种抗生素的相互作用和不良反应，避免不必要的药物合并使用。
五、手术干预1. 抗生素治疗通常与手术干预相结合，以清除感染病灶并修复受损组织。
手术可以包括去除植入物、引流脓液、清洗骨缺损等。
2. 术前应充分评估患者的手术风险和手术适应症，同时调整抗生素的给药时间和剂量，以保证手术成功和术后感染的控制。
抗生素在骨科感染中的使用建议
抗生素在骨科感染中的使用建议骨科感染是一种常见但严重的医疗问题，使用抗生素是治疗骨科感染的关键措施之一。
然而，由于骨科感染的特殊性，抗生素的使用需要符合一定的原则和指导。
本文旨在为骨科感染患者提供合理的抗生素使用建议。
一、选择合适的抗生素选择合适的抗生素是治疗骨科感染的首要任务。
一般情况下，应首选广谱抗菌药物，如第三代头孢菌素、氨基糖苷类药物等。
这些药物对多种革兰阴性和革兰阳性菌有较广泛的抗菌活性，并且能够有效渗透到骨组织中。
同时，应根据细菌培养和药敏结果进行个体化选择。
针对感染的病原菌，选择对其敏感的抗生素进行治疗，以提高疗效并减少耐药性的风险。
二、根据感染的严重程度和病情动态进行抗生素疗程调整骨科感染的治疗通常需要较长的疗程。
但是，过长或过短的抗生素疗程都可能造成不良后果。
因此，在治疗过程中，应根据感染的严重程度和病情动态进行抗生素疗程的调整。
对于轻度感染，一般建议使用抗生素疗程为4-6周。
而对于中重度感染，疗程可延长至6-8周甚至更长。
同时，在使用抗生素的过程中，应密切监测患者的病情变化和炎症指标，及时调整抗生素的剂量和疗程，以取得更好的治疗效果。
三、合理选择抗生素剂量和给药途径在骨科感染治疗中，合理选择抗生素的剂量和给药途径也是非常重要的。
一般来说，应采用足够的剂量来确保抗生素能够充分达到治疗部位，并在组织内维持有效浓度。
对于轻度感染，通常可以选择口服抗生素。
但对于中重度感染或患者存在吞咽困难时，应考虑静脉给药或局部注射等方式。
静脉给药通常能够提供较高的药物浓度，更快地达到治疗效果。
而局部注射抗生素一般用于手术切口感染的治疗，在局部给药的同时，也可以减少全身抗生素的使用。
四、注意抗生素的计划停药和维持疗法在治疗骨科感染的过程中，抗生素的计划停药和维持疗法也需要特别关注。
一般情况下，在抗生素治疗结束后，应进行定期随访和复查，以确保感染已经完全消除或得到有效控制。
同时，对于某些高危患者或存在复发风险的患者，可以考虑进行长期的抗生素维持疗法。
围手术期抗菌药物的合理使用
单一的用药错误与S S I无显著相关； 两个以上的错误与S S I呈显著相关
结论：手术预防用药与指南的一致性和SSI发生率有很强 的相关性。
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2011, p. 4659–4663
1、品种选择
1
围手术期抗菌药物 的选择应视预防用
回顾性研究，2008年1-3月
普外科（50例）、神经外科（67例）、骨科（99例）术后患者共216例
调查抗菌药预防使用与指南的一致情况及术后SSI感染率情
况
SSI感染率8.3% ，每例手术存在1.4个错误（ 品种、时间、 疗程） ─ 品种合格率：64%
─ 时机合格率：83%
─ 正确追加药物：34%
─ 24h停药率： 4 4 %
• 但使用万古霉素较少筛选出多重耐药菌。 Infect Control Epidemiol27,1366-71.
髋关节和膝关节成形术
• 头孢呋辛VS万古霉素预防后SSI发生率没有 差异（n=470,平均随访2.5年，MRSA分离 率＞25%）
J Arthoplasty 2010;25:1078-82.
药的目的而定
2
预防术后切口感 染——主要针对葡
萄球菌选用药物
3
预防手术部位感染 或全身感染——依 据手术野污染或可
能污染菌种选药
4
选择相对广谱、有效 （杀菌剂）、能覆盖 大多数SSI病原菌、 安全、价廉的药物
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》推荐品种
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》推荐品种
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》推荐品种
头孢唑林、头孢呋辛VS三代头孢
骨科中的抗生素应用要点
抗生素在骨科中的应用【作者】李静李玉军首都医科大学附属北京积水潭医院(北京100035) 感染是外科手术后的常见并发症,对于普遍需要进行内固定或假体植入的骨科手术而言,感染往往变为灾难性并发症,严重影响手术部位的愈合和康复,因而骨科围手术期的合理用药对于减少或防治感染、提高手术质量具有重要意义。
当发生感染后,应用抗生素的治疗又是必不可少的。
1.骨科围手术期感染的定义骨科围手术期感染是指骨科手术后30d 内发生在切口及其临近部位的感染,如切口感染、关节内感染和骨髓炎。
2 感染类型2.1 浅部感染是指仅累及皮肤和皮下组织的感染,常表现为切口愈合不良,切口处有稀薄或黏稠分泌物,细菌培养存在致病菌,切口周围存在局限性红、肿、热、痛。
2.2 深部感染是指累及深筋膜以下软组织、尤其是肌肉组织的感染,常表现为广泛软组织肿胀和疼痛,有明显压痛,影像学检查如B超、CT 、MRI 可发现软组织深部有脓肿；有些患者还可出现窦道和高热;穿刺可抽出脓性分泌物且细菌培养可发现致病菌。
2.3 关节感染是指累及关节腔的感染。
常表现为关节红肿、活动受限,有明显压痛,影像学检查如B 超、CT 、MRI 可发现关节内积液,滑膜肥厚，大部分病人可表现有软骨破坏，一般2周后，X 线可因有软骨破坏，表现为关节间隙狭窄。
2.4 骨髓炎是指累及骨骼的感染。
症状不明显,严重时可有窦道形成,X 线常表现有骨骼虫蚀样改变。
3 抗生素的应用3.1 手术部位抗生素预防3.1.1 骨科手术切口的分类根据术野污染的程度,手术切口分为3 类。
Ⅰ类是指无污染切口,常见有闭合性骨折、脱位的切开复位内固定,退行性疾病如颈椎病、腰椎管狭窄的椎板减压术,髋膝骨关节炎的人工关节置换术,先天或后天畸形的矫正术等。
Ⅱ类是指存在可疑或潜在污染的切口,常见于合并有盆腔脏器损伤的骨盆骨折的切开复位内固定,累及胸腹腔脏器的脊柱或骨盆肿瘤切除术,人工关节术后的假体松动等。
Ⅲ类是指存在污染或感染的切口,常见有开放性骨折、脱位的切开复位内固定,脊柱结核、化脓性关节炎、骨髓炎的病灶清除术,累及胸腹腔脏器的脊柱或骨盆肿瘤切除术,人工关节术后假体的感染性松动等。
骨科Ⅰ类切口围手术期抗生素使用分析
阿洛西林加头孢他定 2 头孢呋辛加庆大霉素 1
讨论
骨科最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,占 76%～91%；其次是链球菌,约占4% ～14%；表 皮葡萄球菌约占10%左右。近年来由于抗菌药的 广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。 陈立等报道骨科感染菌种由20世纪60年代 73% ～75%为G+细菌,发展至20世纪90年代 51.7%～78%为G-菌。
抗生素使用时间明显较前几年缩短，合理用药 率明显上升,见下图。
2002-2010年抗生素使用合格情况
2012
年份
2010 2008 2006 2004 2002 2000
0% 2002
0% 2003
0% 2004
3% 2005
4% 2006
8% 2007
7% 2008
10% 2009
15% 2010
我院2002年细菌培养结
果显示金黄色葡萄球菌占 34.3%。2010年金黄色葡萄 球菌占21.3%，G-细菌 使用时间过长,用药不规范, 是 目前医疗机构较普遍现象。我院骨 科股骨颈骨折围手术期抗生素使用 情况明显较前好转，但是仍然存在 不合理，其中包括抗生素的选择、 使用时间、联合用药等。
围手术期抗生素使用合理性评价标准
标准
合理
不合理
适应证
有
无
初次给药时间 术中追加 术后用药
术前30分钟 手术开始4h 用药时间≤48h
手术开始时间＞ 4h 或未追加
手术开始时间＞ 4h 或未追加
时间＞48h
联合用药 药物选择
用法用量
无
青霉素 头孢一、二 代 正确
有 头孢三、四代
不正确
骨科围术期抗菌药物应用PPT教案
会计学
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1
一、围术期抗菌药物合理应用背景
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抗菌药物临床应用管理的背景
抗菌药物合理使用相关政策 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医发【2009】38号 《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫医发 【2011】56号 《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施） 《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发【2015】43号
第19页/共26页
预防用药方法--用药时机
应赶在污染发生之前， “严阵以待”。
以保证在发生细菌污染之 前血清及组织中的药物已 达到有效浓度。
给药 时机
应于切开皮肤(粘膜)前30分 钟或麻醉诱导时开始给药
（术前30min-1h）
应在手术室给药而不 是在病房应召给药。
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预防用药方法—术中追加给药
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预防用药方法--给药途径和剂量
一、二代头孢菌素单次使用剂量： 头孢唑啉 一次 1.0g～2.0g，ivgtt 头孢呋辛 一次0.75g～1.5g，ivgtt
应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟 给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。
肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能 保证血和组织的药物浓度，不宜采用。
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围手术期预防用抗菌药物选择
对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G+可选用克林霉素、 （去甲）万古霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；针对G-可选 用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
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合理应用
外科医生的困惑
★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？
★哪些情况需要抗生素预防？
★怎样选择预防用抗生素？
★什么时候开始用药？
★抗生素要用多长时间？
常见感染类型
感染性关节炎 –关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的 细菌,真菌或病毒引起的炎症. 骨髓炎 –感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)； 从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染, 污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰 氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎
常见感染类型
骨与关节假体相关性感染 –骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的 并发症,常困扰骨科医生 –大量异物的存在使感染难以控制,最终常不 得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出 –感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染 菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急 性感染最常见的病因.
常见的骨科感染
★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球 菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者 联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA （耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口 感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并
心内膜炎需行开心手术等
一般骨科手术
★一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠 （新泰林）
★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意
★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统 手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活 性差
★一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物
化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他 还包括大肠杆菌、肺炎球菌等
化脓性骨髓炎
15% 10%
75%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
常见的骨科感染
化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌
关节炎
25%
50%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
25%
骨科感染的预防
骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一, 可导致: –关节功能丧失 –肢体病废 –甚至危及生命
感染的因素
患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带 菌,自身免疫功能,易感染倾向 环境条件:急救现场条件,手术室环境 医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平 创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术 时间 器械与植入物的应用
疫低下，高龄）
预防性应用抗生素的适应证
全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
怎样选择预防用抗生素？
★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大 多数SSI病原菌、安全、价廉的药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代 头孢
5.00% 0.00%
3.10%
1.90% 人工膝关节
截肢术
骨折开放复位
人工髋关节
并非所有手术都需要抗生素预防
一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四 肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝
修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺
瘤切除术等，大多无须使用抗生素
预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术
★在手术室给药而不是在病房应召给药
应用方法
★应静脉给药，30 min滴完
★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若
手术超过３４h，应给第２个剂量，必要 时还可用第３次 ★用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，T ½ =8h),无须追加剂量
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★使用人工材料或人工装置的手术 ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感 染对病人是灾难性的，要花5—10倍的钱及多 受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好 了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）
★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免
围手术期预防性应用抗菌药物的目的
★ 预 防 手 术 部 位 感 染 （ surgical site
infection, SSI) ，指发生在切口或手术深部
器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，
但比术后感染窄
★ 提高手术疗效 ★ 早期康复,减少医疗费用
需要进行抗生素预防的指征
*易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重
什么情况下需要预防用抗生素？
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅰ类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为 此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的 开放骨折
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有 异物或开放骨折短时间内未做处理的 伤口 Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首
65.47％
手术部位 皮肤软组织 上呼吸道 泌尿道 下呼吸道 其他
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高
15.00% 10.00% 4.10% 14.80%
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉,五水头孢唑啉
凝固酶阴性葡萄球菌
应用人工植入物的骨科
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉，五水头孢唑啉
手术（骨折内固定，脊
凝固酶阴性葡萄球菌
头孢曲松
柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌
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什么时候开始用药？
★用药时机极为关键
★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过
早给药无益 ★头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h） 开始给药，保证在发生污染前血清及组织中 药物已达到有效浓度（> MIC 90）
术后感染常见致病菌
金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等
感染综合性预防措施
现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通 畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用