骨科的围手术期抗生素的合理应用

★在手术室给药而不是在病房应召给药
应用方法
★应静脉给药，30 min滴完
★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若
手术超过３４h，应给第２个剂量，必要 时还可用第３次 ★用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，T ½ =8h),无须追加剂量
5.00% 0.00%
3.10%
1.90% 人工膝关节
截肢术
骨折开放复位
人工髋关节
并非所有手术都需要抗生素预防
一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四 肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝
修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺
瘤切除术等，大多无须使用抗生素
预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉,五水头孢唑啉
凝固酶阴性葡萄球菌
应用人工植入物的骨科
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉，五水头孢唑啉
手术（骨折内固定，脊
凝固酶阴性葡萄球菌
头孢曲松
柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌
27
什么时候开始用药？
★用药时机极为关键
★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过
早给药无益 ★头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h） 开始给药，保证在发生污染前血清及组织中 药物已达到有效浓度（> MIC 90）
化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他 还包括大肠杆菌、肺炎球菌等
化脓性骨髓炎
15% 10%
75%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
常见的骨科感染
化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌
关节炎
25%
50%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
围手术期预防性应用抗菌药物的目的
★ 预 防 手 术 部 位 感 染 （ surgical site
infection, SSI) ，指发生在切口或手术深部
器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，
但比术后感染窄
★ 提高手术疗效 ★ 早期康复,减少医疗费用
Hale Waihona Puke Baidu
需要进行抗生素预防的指征
*易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重
25%
骨科感染的预防
骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一, 可导致: –关节功能丧失 –肢体病废 –甚至危及生命
感染的因素
患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带 菌,自身免疫功能,易感染倾向 环境条件:急救现场条件,手术室环境 医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平 创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术 时间 器械与植入物的应用
术后感染常见致病菌
金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等
感染综合性预防措施
现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通 畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用
常见感染类型
骨与关节假体相关性感染 –骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的 并发症,常困扰骨科医生 –大量异物的存在使感染难以控制,最终常不 得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出 –感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染 菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急 性感染最常见的病因.
常见的骨科感染
疫低下，高龄）
预防性应用抗生素的适应证
全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
怎样选择预防用抗生素？
★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大 多数SSI病原菌、安全、价廉的药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代 头孢
骨科围手术期预防性抗生素的
合理应用
外科医生的困惑
★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？
★哪些情况需要抗生素预防？
★怎样选择预防用抗生素？
★什么时候开始用药？
★抗生素要用多长时间？
常见感染类型
感染性关节炎 –关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的 细菌,真菌或病毒引起的炎症. 骨髓炎 –感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)； 从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染, 污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰 氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎
★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球 菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者 联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA （耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口 感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并
心内膜炎需行开心手术等
一般骨科手术
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首
65.47％
手术部位 皮肤软组织 上呼吸道 泌尿道 下呼吸道 其他
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高
15.00% 10.00% 4.10% 14.80%
什么情况下需要预防用抗生素？
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅰ类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为 此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的 开放骨折
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有 异物或开放骨折短时间内未做处理的 伤口 Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口
★一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠 （新泰林）
★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意
★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统 手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活 性差
★一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★使用人工材料或人工装置的手术 ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感 染对病人是灾难性的，要花5—10倍的钱及多 受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好 了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）
★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免