2016年成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。
其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。
首先，我们需要明确什么是危重症患者。
危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。
这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。
在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。
对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。
这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。
常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。
通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。
在能量供给方面，指南提出了明确的建议。
一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。
然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。
同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。
蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。
指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。
优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。
此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。
在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。
肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。
当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)
中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）一、背景近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。
中国健康营养调查（CHNS）的数据显示【1】，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。
肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。
减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。
科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗。
近年来，国际上对肥胖/超重的营养管理已经形成了一些共识【2-3】。
然而，以营养和生活方式干预为核心的肥胖/超重管理必须与特定的地域性饮食习惯及社会文化相适应。
为更好地发挥医学营养治疗在肥胖防治中的作用，结合国内外发表的诸多证据和专家的集体智慧，特制定本共识，以便使医学减重更加科学、规范和易于实施。
二、证据分级与推荐意见的形成在制定本共识的过程中，首先参照世界卫生组织（WHO）出版的《WHO指南编写手册》【4】和指南研究与评价工具（AGREE）协作网【5】发表的临床指南编写的方法学原则（表1），结合中国现况，建立制定本共识的方法学，将2009年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准【5】。
2015年9月，成立了超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016）（以下简称“共识”）撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，并协助编委会进行证据评价的相关工作。
证据级别与推荐意见分级标准的制定见表2。
注：RCT（随机对照试验）；A、B、C、D：（推荐意见优先级别从高到低）三、共识编写委员会组织机构由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会以及中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会的67位专家组成了本共识编写委员会。
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
成人重症患者营养指南解读
SOFA评分
评估-营养风险
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下
NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注 意监测再喂养综合征。 2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供>80%蛋白质与能量目标。
问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？ 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？ 推荐意见：
根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险， 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠 造瘘）进行喂养 根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的 患者，建议采用持续输注的方式给予EN。 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃 复安或红霉素）。（证据质量低） 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用 氯己定进行口腔护理。
建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混 合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证 据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患 者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发 酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果 存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发 酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障 碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
重症患者营养支持
重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。
2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：“ALL IN ONE”主要组成⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml⏹10%氯化钠10~30ml⏹10%氯化钾10~20ml⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）1支⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂3、肠外营养的注意事项：（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。
（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。
《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。
现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。
您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
成人危重症患者营养支持指南 ppt课件
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D耐受性监测及肠内营养是否足 够
对于误吸高风险的患者，建议一旦临床 情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动， 如促动力药物。
建议采取相应护理措施降低误吸与VAP 的风险。对于接受EN且有气管插管的 所有ICU患者，床头应抬高30。-45。， 每日2次使用氯己定进行口腔护理。
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对于需要特殊营养治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化 维生素与微量元素。
建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症 患者EN的常规处方中。（证据质量： 中）
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37
G肠外营养时机
低营养风险的成年危重病患者，何时应 开始PN？
对于低营养风险（如：NRS-2002≤3 或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内 营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄 食量的患者，7天后给予PN支持。
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C肠内营养量
哪些患者住ICU的第一周内无需营养支 持治疗？
建议那些营养风险较低及基础营养状况 正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者，即使不 能自主进食，住ICU的第一周内不需要 特别给予营养治疗。
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16
C肠内营养量
哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养 型喂养 (trophic EN)？
如果有条件且不影响测量准确性的因素 时，建议应用间接能量测定(间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能 量需求。
当没有IC时，我们建议使用已发表的预 测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
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成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。
该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见.A营养评估A1--根据专家共识,我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估(例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2——根据专家共识,我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标,因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b—根据专家共识,如果无法测定间接热需,我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25—30kcal/kg/天)来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B启动肠内营养B1——我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24—48h内启动肠内营养。
B2-—对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3——根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者,尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估,但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识,对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5-—根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻(例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5)，同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
危重症患者的营养支持
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率;
药物经济学
EN减少患者住院花费
24小时内启动早期肠内营 养：
显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
常用肠内营养制剂的特点
整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型
• 氮源为左旋氨基酸
•
主要特点是无需消化即可直接吸收，成分
明确，无残渣。
•
缺点是口感较差，渗透压高，浓度过高或
输注速度过快易导致腹泻
• •
刺激肠功能代偿的作用较弱。 主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋
白和短肽类EN制剂的病人（短肠综合征）。
存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
营养支持时机：胃肠功能评估
患者评估和营养途径
误吸风险评估
• 高误吸风险定义为： 神志障碍、胃储留、连续镇静/肌松、 肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状
况。
肠内营养给予途径：经胃or 经肠
评估肠内营养耐受性
肠内营养耐受性评分表
如果EN不能达标，何时添加SPN
建议在持续性腹泻、怀疑吸
制剂 选择
收不良、对纤维制剂无反应 的患者使用短肽制剂； 对于中重度急性胰腺炎, 应采 取措施提高肠内营养耐受性： 把整蛋白制剂换为含短肽和 MCT（中链甘油三酯）的制剂， 或者几乎无脂肪的制剂。
什么是序贯肠内营养治疗
对于胃肠功能不全的患者
首先提供短肽型肠 内营养制剂，(当 肠内营养耐受困难 时，可加用部分肠 外营养支持）
NRS 2002 主要评估内容
重症患者的营养支持： 滋养型喂养vs早期足量
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。
无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能
按照
15-30 g／每升 渗液丢失量
额外补充
血液透析或者CRRT
腹腔开放患者
足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量
2016美国重症营养指南
Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?
对该研究的评论 （刊登于新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人 (平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
无法将允许性低喂养的概念推广至高危病人
指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg
指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg
允许性低喂养组 11 kcal/kg ／天
全量喂养组 16 kcal/kg ／天
两组都是低热量喂养（未达目标）
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允许性低喂养组 0.7 g/kg ／天