拒绝转院知情同意书

拒绝转诊书doc

兰山区院
拒绝转院诊疗告知书
姓名性别年龄本人拒绝接受院科的治疗。

本人理解此拒绝医务人员的意见相悖。

本人已经被告知如不能明确诊断，将影响治疗方案的制定，延误病情或导致误诊。

知道拒绝以上转诊治疗的后果，以及对本人健康甚至生命的危害。

本人已经获得充足的时间就自己的状况以及拒绝以上治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此转诊治疗在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此转诊治疗而产生不良后果的一切责任。

患者签字：主管医师签字：
年月日。

(完整版)拒绝转院知情同意书

拒绝转院知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
尊敬的患者属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为：__________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签名：__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

(完整版)拒绝转移知情同意书

(完整版)拒绝转移知情同意书背景知情同意书是在医疗、研究等场景中，确保参与者明确了解并同意接受特定活动或过程的一种文件。

然而，有时候我们可能需要拒绝转移权利或接受某项活动，即拒绝在知情同意书中约定的事项。

本文档旨在提供一份拒绝转移知情同意书的模板，供参考使用。

拒绝转移知情同意书我，[参与者姓名]，身份证号码[身份证号码]，特此声明本人拒绝转移以下事项的权利和责任：1. 拒绝转移至他人的医疗决策权：本人坚决拒绝将本人的医疗决策权交由他人代为决策。

本人将对自己的健康状况负责，并自行承担决策可能产生的后果。

2. 拒绝转移至他人的财务事务处理权：本人自愿拒绝将个人财务事务处理权交由他人代为处理。

本人将保持对自己财务状况的控制，并承担个人财务事务处理所带来的风险和责任。

3. 拒绝转移至他人的法律授权：本人拒绝将法律授权转交给他人。

任何法律行为及相关责任均由本人自行承担。

4. 拒绝转移至他人的知识产权：本人明确拒绝将本人的知识产权转交至其他人。

本人拥有并将保持对自己所创造的知识产权的所有权和控制权。

生效与撤销本拒绝转移知情同意书自签署之日起生效，并持续有效。

如本人有任何变更意愿，将提前书面通知相关方并撤销本知情同意书。

免责声明本人明确了解并同意，因本人拒绝转移知情同意书所涉及的事项，可能导致相关方无法为本人提供某些服务，或不得不采取其他的解决方案。

本人将自行负责因此而导致的后果，并无条件放弃对相关方提供该服务的要求和索赔。

签字我保证上述内容为本人真实意愿，并以自由意志签署此拒绝转移知情同意书。

签署日期：____年___月___日参与者姓名：________________________身份证号码：________________________希望以上内容符合您的要求。

如有任何需要修改的地方，请随时告诉我。

家属拒绝转院协议书模板

家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书尊敬的医务人员：您好！本人是患者的家属，与患者共同签订本协议。

在此，本人以及患者的家属表示，我们对医疗团队对患者的关怀和治疗尽职尽责表示衷心的感谢。

然而，经过充分的讨论和慎重的考虑，我们希望表达以下决定：一、患者基本信息姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）联系电话：（家属联系电话）二、医疗情况回顾在此，我们希望回顾一下患者的医疗情况：（在这一部分，可以简要回顾患者的病情、就诊经过、目前的治疗方式等，以确保医务人员对患者的情况有充分的了解。

）三、转院原因尽管我们对目前医疗团队的专业知识和技术水平表示赞赏，但基于以下原因，我们决定不同意将患者转院：1. 病情稳定：患者目前的病情相对稳定，没有出现急性恶化的迹象，并且在您的细心治疗下逐步好转。

2. 医疗条件：就诊医院与目标转院医院相比，具备更好的医疗条件，设备和人员，可以提供更全面、专业的治疗。

3. 患者意愿：患者及其家属经过了深思熟虑并认真考虑了转院的所有因素，均一致认为留在目前的医院更符合患者的利益。

四、免责声明在此，我们郑重声明，我们自愿拒绝转院，并承担以下责任和风险：1. 后续治疗责任：我们将积极配合医疗团队，接受你们的治疗方案，并承担由此产生的责任。

2. 不良后果风险：我们理解由于拒绝转院而可能导致的后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗等，并愿意承担相应的风险和后果。

五、协议生效和解除1. 协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并将对双方具有法律约束力。

2. 协议解除：本协议在患者及其家属认为转院为宜时，可以书面解除。

解除通知应提前告知给医务人员，以确保患者的顺利转院。

六、最后，我们由衷感谢您和整个医疗团队的付出和关心。

我们相信，您们会继续提供高质量的医疗服务，为患者的康复贡献我们的力量。

敬祝工作顺利！患者家属签字：日期：患者签字：日期：。

(完整版)拒绝转签知情同意书

(完整版)拒绝转签知情同意书尊敬的XX公司：我，XXX（姓名），是贵公司的一名员工。

我通过此函向贵公司表达我对于转签的拒绝，并通过本知情同意书明确我的立场和原因。

首先，我非常感谢贵公司对我的支持和信任，并且我也一直以来都非常愿意为贵公司做出自己的贡献。

然而，在最近的一次调岗通知中，我被告知需要转签到另外一个部门或岗位。

经过认真考虑和权衡利弊，我决定拒绝这次转签。

我拒绝转签的主要原因如下：1.个人发展：我在当前的部门或岗位中已经累积了丰富的工作经验，并且取得了一定的业绩成果。

我相信留在此部门或岗位可以更好地发展我的专业技能，提升自己的职业能力。

转签到一个新的部门或岗位可能需要我从零开始，重新适应工作环境和研究新的工作内容，这可能对我的个人发展产生一定的阻碍。

2.工作兴趣：我对目前的工作内容和岗位职责非常感兴趣，并且在这方面有一定的专业素养和经验。

我相信在自己擅长的领域发挥所长可以更好地发挥个人价值，也更容易取得好的工作表现。

转签到一个我并不熟悉或兴趣较低的岗位，可能无法激发我的工作热情，对我的工作表现和效率可能造成一定的影响。

针对以上原因，我希望贵公司能够理解我的立场，并且尊重我的决定。

虽然我拒绝转签，但我依然愿意继续在当前部门或岗位上全力以赴地工作，并为贵公司的发展做出自己的贡献。

我相信，只有在我个人的发展和兴趣得到充分关注和发挥的情况下，我才能更好地为贵公司工作，实现双赢的局面。

我真诚希望贵公司能够尊重我的决定，并在未来的工作安排中给予我更多的关注和支持。

谢谢您对我的理解和支持！此致XXX（姓名）XXX（职位）日期：___年MM月DD日希望以上内容符合您的要求。

如有需要，可以根据具体情况进行修改和调整。

拒绝转院告知书

1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
3、可能会出现某--一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名:
时间：年月日时分
患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人)意见:
我(或是患者的监护人)己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性,并且己将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
患者或患者的法定监护人、授权委托人签名:
与患者关系：
签字时间：年月日时分
XX县XX社区卫生服务中心别：
床号：
住院号/门诊号：
住址：
联系电话：
尊敬的患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人):
患者，目前求治于我院，根据患者目前的疾病状况，初步诊断为：。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属(或患者法定监护人、授权委托人)告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果:

患者拒绝转院告知书

患者或患者的法定监护人、授权委托人签名：
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；

拒绝转院告知书

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医护人员签名__________ 签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定,拒绝转上级医院治疗，各种者关系签名日期年月日
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资料仅供参考！
1、
2、
3、
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上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：__________________________________________________________
______________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

拒绝转院知情告知书

富顺新区医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？
根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：
1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无系签名日期年月日
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。

拒绝转院告知书

我自愿承担拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗所带来的风险和不良后果，我拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者/授权委托人或法定监护人签名与患者关系
太昊路社区卫生服务中心
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者仍反复出现腹胀、腹直肌紧张、酸疼等不适，排气、排便不畅，给予对症治疗后院医疗设备及技术等条件限制，内科保守治疗或效果不佳，建议家属转上级医院进一步检查治疗。但是患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
5、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步检查治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（患者或是患者的法定监护人、授权委托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我（患者）的转上级医院进一步检查治疗的建议。医护人员已经向我解释了接受转上级医院进一步检查治疗对我（患者）的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗。
3、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能导致对所患疾病无法准确地判断病情、制定治疗方案、评估预后以及采取预防措施。
4、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能因包括前三款在内的因素导致原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，并导致患者死亡；可能导致原有的花费失去应有的作用；可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；

家属拒绝转院协议书模板

家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书协议书编号：[协议书编号]甲方：[患者姓名]身份证号码：[身份证号码]住院号：[住院号]乙方：[医院名称]机构代码：[机构代码]地址：[医院地址]丙方：[家属姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[家属住址]根据甲方在乙方医院住院期间发生的情况，甲方经医生评估认为需要转院治疗。

乙方医院依法提供了转院手续及相关文件，并就转院事宜向甲方家属丙方作出了通知及解释。

现甲方家属丙方表示，不同意甲方转院，并与乙方医院达成以下协议：一、甲方的病情和治疗方案甲方的病情已经得到了乙方医院的详细诊断和治疗方案说明，并且在乙方医院住院期间得到了妥善治疗和护理。

甲方的病情目前稳定，没有出现明显的恶化症状。

二、拒绝转院的理由1. 乙方医院条件适宜：乙方医院设备先进、技术水平高，能够提供甲方所需的医疗服务和治疗手段。

2. 家庭因素：甲方有家庭成员居住在乙方医院附近，方便家庭成员探望和照顾甲方。

3. 医疗专家：乙方医院有专业的医疗团队，其中包括甲方病情所需的专家，能够提供高质量的医疗服务。

4. 医疗费用：乙方医院的医疗费用相对较低，并且甲方已经支付了一部分住院费用，转院可能导致费用的重复交纳。

5. 甲方意愿：根据甲方本人和家属的意愿，甲方希望继续在乙方医院接受治疗。

三、双方权利和义务1. 甲方家属丙方的权利和义务（1）关注病情：甲方家属丙方应继续关注甲方的病情变化，与医护人员保持密切沟通。

（2）履行监护责任：甲方家属丙方应履行照料和照顾甲方的监护责任，确保甲方得到及时有效的照料和护理。

（3）支付费用：甲方家属丙方应按照乙方医院的规定，承担甲方住院期间产生的医疗费用，并按时支付。

2. 乙方医院的权利和义务（1）继续治疗：乙方医院应继续给予甲方适当的医疗服务和治疗，确保甲方的病情稳定。

（2）协助家属丙方：乙方医院应积极配合甲方家属丙方的监护工作，提供必要的指导和帮助。

（3）费用结算：乙方医院应及时向甲方家属丙方提供详细的医疗费用清单，并按照约定的方式进行费用结算。

家属拒绝转院协议书范本

家属拒绝转院协议书范本兹有患者（以下简称“患者”），因病情需要，医院建议患者转至其他医院接受进一步治疗。

然而，患者家属经过慎重考虑，决定不采纳医院建议，拒绝转院。

为明确双方责任，避免未来可能出现的纠纷，特制定本协议书。

一、患者基本信息患者姓名：____________患者性别：____________患者年龄：____________患者身份证号码：____________二、家属基本信息家属姓名：____________与患者关系：____________家属身份证号码：____________三、拒绝转院原因家属基于以下原因拒绝转院：1. 家属认为当前医院能够提供患者所需的治疗和护理。

2. 家属考虑到转院过程中可能对患者造成额外的身体和心理压力。

3. 家属对转院后的治疗结果和费用存在疑虑。

四、医院声明医院已向家属充分解释了转院的必要性及可能带来的治疗效果，并告知了转院的风险。

医院尊重家属的决定，并将继续为患者提供必要的医疗服务。

五、家属承诺家属理解并接受拒绝转院可能带来的一切后果，包括但不限于治疗效果不佳、病情恶化等。

家属承诺不会因拒绝转院而对医院提出任何形式的索赔或追究责任。

六、其他约定1. 本协议一经双方签字，即视为双方对患者治疗方式的共同决定。

2. 如患者病情发生变化，家属可重新考虑转院事宜，并与医院协商。

3. 本协议一式两份，医院和家属各执一份，具有同等法律效力。

七、签字盖章医院代表（签字）：____________家属代表（签字）：____________日期：____________（医院盖章）：____________本协议书自双方签字盖章之日起生效。

家属拒绝转院协议书范本

家属拒绝转院协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_____________________鉴于甲方作为患者或患者法定代理人，已充分了解患者当前的健康状况、治疗情况及可能的转院需求，现经与乙方医疗机构充分沟通后，甲方决定拒绝转院治疗，并同意签署本协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条患者基本情况患者姓名：_____________________性别：____________年龄：____________住院号：_____________________诊断：______________________________________第二条转院建议乙方医疗机构根据患者的病情和治疗需要，建议甲方考虑转院至具备更专业治疗条件的医疗机构继续治疗。

乙方已向甲方提供了转院建议书及相关医疗机构信息。

第三条拒绝转院声明甲方在充分了解转院的必要性、可能带来的治疗效果和风险后，基于以下原因，决定拒绝转院：1. 甲方认为当前医疗机构已能满足患者的治疗需求；2. 甲方对转院后的治疗费用、环境、交通等因素有所顾虑；3. 其他原因：______________________________________第四条拒绝转院的后果甲方明确知晓拒绝转院可能导致以下后果：1. 患者可能错失更专业治疗的机会，影响病情恢复；2. 患者可能因未能及时转院而面临病情恶化的风险；3. 乙方医疗机构在患者拒绝转院后，将依据现有条件继续提供医疗服务，但不保证能达到转院后可能获得的治疗效果。

第五条双方权利与义务1. 甲方有权根据自身意愿选择是否接受转院建议；2. 乙方有义务向甲方提供全面、准确的医疗信息和建议；3. 甲方拒绝转院后，乙方应继续履行医疗服务合同，提供相应的医疗服务；4. 甲方应按照乙方的要求，配合治疗并按时支付医疗费用。

家属拒绝转院协议书

家属拒绝转院协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________________乙方（患者家属）：_________________________与患者关系：______________________（如：配偶、子女、父母等）身份证号码/护照号码：_________________________地址：_________________________________________患者姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________住院号：_________________________鉴于患者当前的健康状况和治疗需要，甲方医疗机构提出将患者转至其他医院接受进一步治疗的建议。

乙方作为患者的家属，在充分了解患者的病情和转院的必要性后，经过慎重考虑，决定拒绝甲方的转院建议，并愿意承担由此产生的一切后果。

为此，甲乙双方本着自愿、平等、协商一致的原则，达成如下协议：1. 乙方充分了解患者目前的病情和治疗方案，以及转院可能带来的治疗效果和风险。

2. 乙方自愿拒绝甲方提出的转院建议，并决定继续在甲方医疗机构接受治疗。

3. 甲方应尊重乙方的决定，继续为患者提供必要的医疗服务，并确保治疗的连续性和质量。

4. 乙方认识到拒绝转院可能会导致患者错过更为合适或更为先进的治疗机会，乙方愿意承担由此产生的所有风险和后果。

5. 本协议一旦签署，甲方将不再对患者转院事宜承担任何责任。

6. 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：_________________________日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________________日期：____年____月____日[注：以上内容仅供参考，具体协议书应根据实际情况和法律法规要求进行定制。

拒绝转院告知书模板

会理成功医院
拒绝转院告知书
患者姓名：性别：年龄：住院号:
尊敬的患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
您好，您的家人现在我院—科住院治疗。

目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，慢性呼吸衰竭；
2、严重心律失常，心功能衰竭，心源性休克、心肌梗死，急性冠脉综合征；
3、消化道大出血；
4、脑出血，脑梗塞，脑疝；
5、休克（失血性、感染中毒性、过敏性）；
6、弥漫性血管内凝血（DIC）；
7、多器官功能衰竭；
8、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。

医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，已如实向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。

医护人员签字：签名日期：患者家属或患者的法定人监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。

我了解患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果由本人承担。

患者亲属签名：与患者关系：签名日期：。

门诊拒绝住院知情同意书

烟台毓璜顶医院
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
同意或拒绝住院治疗告知书
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者的病情，延误患者的诊断
及治疗。

2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。

3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料的风险及后果。

医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：1 关系住址
2 关系住址
____________________________________________________________________________________________________
第1页。

转院、转诊知情同意书

转院、转诊知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源，根据相关
法律法规的规定，我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。

在此，我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。

请认真阅读以下内容，并在同意后签署。

1. 转院、转诊说明
（请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息）
2. 转院、转诊的风险与收益
（请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息）
3. 同意与拒绝选择
（请在此处选择同意或拒绝转院或转诊，划掉不适用的选项）
- 我同意转院或转诊，并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。

- 我同意转院或转诊，但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。

- 我拒绝转院或转诊，希望继续在原医疗机构进行治疗。

4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。

签名：_________________ 日期：_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员，以便继续进行后续的转院或转诊手续。

感谢您的合作！
医疗机构名称：_________________
医疗机构地址：_________________。

拒绝住院治疗知情同意书

八五三农场医院拒绝住院治疗知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 诊断: 一、医师告知事项：患者（或家属）拒绝接受我院科的住院治疗建议。

患者（或家属）理解此拒绝与医务人员的意见相悖。

因拒绝住院治疗有可能对患者的健康和生命造成巨大风险”，特向患者方就相关风险作出告知，对患者健康甚至生命的危害包括但不限于：1.对患者的生命构成严重威胁，有可能迅速导致患者的死亡。

2.将使患者不能得到住院治疗，病情有可能出现反复甚至加重，或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难甚至无法治愈。

3.有可能会导致患者出现各种感染，伤口延迟愈合，疼痛加重。

4.有可能会导致患者某个或多个脏器功能下降，部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）。

5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的。

6.其他：患者或代理人已经获得充足时间就患者的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向患者或代理人解释了住院治疗在医学上的依据和必要性。

患者或代理人自愿承担拒绝住院的风险和后果。

在此，免除此医疗机构及其医务人员因患者拒绝住院而产生不良后果的一切责任。

值班或主管医师签名：日期：年月日时分___________________________________________________________________________ 二、患者声明：本人已经获得足够时间就自己的情况以及拒绝住院的决定提出问题，医务人员已经向本人详细解释了该疾病拒绝住院在医学上的依据和必要性，危险性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝住院而产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者（或家属）签名：日期：年月日时分与患者关系附：《拒绝住院治疗后的医疗建议》___________________________________________________________________________ 附：《拒绝住院治疗后的医疗建议》因患者或代理人自愿拒绝我院住院治疗方案，对患者有如下治疗建议：1、住院治疗或转上级医院住院治疗。

拒绝转院告知书

拒绝转院告知书XXXXX医院拒绝转院告知书姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者目前诊断：根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。