颅内感染诊疗策略
浅析严重颅内感染临床治疗措施
浅析严重颅内感染临床治疗措施作者：陈军辉来源：《医学信息》2015年第15期摘要：针对严重颅内感染患者的相关症状找寻最佳的治疗方法，分析其在临床中应用的作用，为临床治疗积累经验。
关键词：严重颅内感染；治疗；临床评价神经外科颅内感染是困扰神经外科医师的难题之一。
发生颅内感染后不仅使患者住院时间延长，医疗费用增加，而且增加了各种并发症的发生几率，还可能造成患者死亡。
1 资料与方法1.1一般资料脑外伤伴颅底骨折未手术85例，其中发生严重颅内感染的4例；严重颅内感染与开颅手术（包括锥颅术、分流手术）比例为117/2530例（4.62%），其中污染手术32/321例（9.97%），清洁-污染手术8/127例（6.30%），清洁手术77/2082例（3.04%）。
男性94例，女性31例。
年龄2～6岁，平均年龄42.6岁。
术后颅内感染发生的时间为术后1～7d34例、7～14d85例、15～25d6例。
术后放置引流时间为24～72h。
1.2颅内严重感染诊断标准本组按以下标准诊断：①临床上有发热、头痛和颈项强直等颅内感染的症状和体征；②脑脊液（cerebrospinal fluid，csf）白细胞>0.5×109/l，其中多核白细胞>50%；③csf中糖定量450mg/l；④csf细菌培养呈阳性结果。
凡具备第4条者确定诊断，csf 细菌培养阴性者①+②可确定诊断。
1.3实验室检查脑脊液白细胞计数达到（0.5～10）×109/l27例、（10～100）×109/l41例、大于100×109/l和白细胞满视野不能计数57例。
脑脊液细菌培养阳性89例，致病菌为：金黄色葡萄球菌41例、肺炎克雷伯杆菌36例、铜绿假单胞菌6例、大肠艾希氏菌2例、变形杆菌2例、阴沟肠杆菌2例。
脑脊液培养阴性36例。
1.4方法出现颅内感染症状后静脉应用3代头孢菌素并行腰穿术送检脑脊液细菌培养和药敏试验，根据药敏结果全身应用抗生素。
颅内感染的诊断与治疗1
颅内感染诊疗策略
颅内感染诊疗策略感染是指由病原体侵入人体内并导致疾病的过程。
颅内感染是指感染病原体侵入头颅内，引起脑部感染的情况。
颅内感染严重威胁人们的生命健康，因此及时准确的诊断和治疗显得尤为重要。
本文将重点阐述颅内感染的诊疗策略。
一、诊断1. 病史采集：医生首先应该详细询问患者和患者家属的病史，特别是头颅手术、外伤史、过去的感染史等。
病史的详细采集有助于医生初步判断病情严重程度。
2. 体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别是头部、颈部的检查。
如有迹象表明颅内感染，医生应进一步进行神经系统的详细检查，包括意识状态、瞳孔反应、肢体运动等。
3. 实验室检查：在颅内感染的诊断中，实验室检查是至关重要的一步。
常见的实验室指标包括血常规、脑脊液检查、血培养等。
这些检查可以帮助医生确定感染的病原体以及炎症的程度。
4. 影像学检查：颅内感染的影像学检查主要包括脑部CT或MRI扫描。
这些检查可以直观地显示脑部的异常情况，如脑脓肿、脑炎的位置和范围。
二、治疗1. 抗生素治疗：根据病原菌的培养和药敏结果，选择适当的抗生素进行治疗。
对于合并颅内感染的患者，常常需要联合应用多种抗生素以增加治疗效果。
2. 抗病毒治疗：对于病毒引起的颅内感染，抗病毒治疗是必不可少的。
抗病毒药物的选择和使用时间要根据不同的病毒类型和感染程度进行。
3. 抗真菌治疗：对于真菌引起的颅内感染，抗真菌药物可以有效地控制病情。
然而，真菌感染的起因通常与基础疾病和免疫功能有关，治疗过程需要全面评估。
4. 外科手术治疗：对于颅内感染严重或合并有脑脓肿等病变的患者，外科手术治疗是必要的。
手术的方式和范围根据感染的严重性和局部情况而定，可以包括脑脓肿引流、脑膜切除等。
5. 对症治疗：颅内感染患者还需要接受其他对症治疗，包括控制体温、补液、纠正电解质紊乱等。
这些治疗可以减轻患者的症状，促进康复。
三、预防1. 加强卫生教育：普及正确的个人卫生习惯，特别是洗手卫生，可以有效预防感染的发生。
开颅术后颅内感染的诊断与治疗
21 1 感 染 率 幕 下 开 颅 手 术 后 颅 内 感 染 率 131 5 % ,显著高于幕上手术后的 21 9 %( P = 01 000) ; 急诊开颅手术的颅内感染率为 21 7 % ,而择期开颅 手术的 颅内感 染率 为 41 0 % , 二 者差 异无 显 著 性 ( P = 01 544) ;显微手术的颅内感染率为 51 1 % ,而非 显微手术的颅内感染率为 21 0 % ,两者之间差异有 显著性 ( P = 01 011) 。手术部位 、手术时机和手术性 质与颅内感染的关系 ,见表 1 。 21 2 治疗结果 36 例治愈 , 1 例死亡 , 死亡率为 21 7 %。颅内感染在 3～58 d 内治愈 ,平均 121 4 d 。 A 型发热者平均 (111 6 ±21 9) d 治愈 ,B 型发热者平 均 (131 0 ±21 5) d 治愈 ,两组间差异无统计学意义 ( P = 01 726) 。7例有脑脊液漏者平均 (241 0 ±71 2) d
开颅手术后颅内感染是一种严重的医院感染 , 一旦发生不仅使患者住院时间延长[1] ,医疗费用增 加 ,还 能 造 成 患 者 死 亡 。文 献 报 道 其 发 生 率 在 11 8 %～ 81 9 %[126 ] , 死亡 率为 31 8 %～ 30 %[123 , 5 , 7 ] 。 我科从 1998～2003 年期间行开颅手术 991 例 ,共 37 例患者在手术后出现颅内感染 。现对其临床表 现 、危险因子 、治疗方法予以分析 。
中华医院感染学杂志 2005 年第 15 卷第 4 期
·403 ·
B 型 23 例 ,手术后体温下降至正常或接近正常后又 出现体温升高 ,平均在手术后 61 0 d 确诊颅内感染 。 (2) 脑膜刺激征是颅内感染的另一组临床表现 ,共 30 例患者有头痛 、枕部疼痛和 (或) 颈抵抗 。另外 7 例合并伤口脑脊液漏 ,5 例合并肺炎 。 11 3 脑脊液检查 37 例颅内感染者全部出现脑脊 液混浊 。脑脊液常规化验 WBC 计数 (37～5 900) × 106 / L ,WBC 分类多核细胞占 55 %～95 %。潘氏试 验阳性 37 例 ,葡萄糖定量 < 41 4mmol/ L 者 16 例 。 37 例颅内感染者全部行脑脊液/ 脑室液培养 ,仅 2 例有阳性结果 ,脑脊液培养阳性率仅为 51 4 %。1 例 为产气肠杆菌 + 金黄色葡萄球菌 ,另 1 例为金黄色 葡萄球菌 。 11 4 治疗方法 确诊颅内感染后 37 例患者全部更 换抗生素治疗 。在细菌培养结果未报告之前 ,主要 依靠经验性抗生素治疗 。有细菌培养及药敏试验结 果后即根据药敏试验选择敏感的抗生素 。8 例选择 单种广谱抗生素治疗 ,29 例选择两种或 3 种抗生素 联合治疗 ;除静脉注射抗生素外 ,2 例经腰穿鞘内注 射抗生素 ,1 例经脑室抗生素冲洗 ;6 例行腰穿置管 持续引流脑脊液 ,1 例经伤口皮下置管持续引流脑 脊液 ;其余 27 例全部接受反复腰穿释放脑脊液 。 11 5 诊断标准 开颅手术后凡有不明原因的发热 和(或) 脑膜刺激征阳性者 ,经腰穿发现脑脊液 (cerebro spinal fluid , CSF) 混浊 ; 脑脊 液常 规化 验 中白细 胞 > 10 ×106 / L , 白 细 胞 分 类 中 多 核 细 胞 > 55 % , 潘氏试验阳性 ,则诊断颅内感染 。脑脊液 培养结果阴性不否定颅内感染 。本组 37 例颅内感 染病例全部经我院控感科复查 ,符合医院感染的诊 断标准 。
颅内感染的诊疗
如何提高脑脊液培养阳性率
❖ 尽量在抗生素使用前取脑脊液、同时行血培养。 ❖ 取引流液时注意消毒，必要时两人配合。 ❖ 取5管，每管>2ml。 ❖ 分别行生化、细菌涂片（即刻送检）、细菌培养
（>5ml，尽快送检）、细胞学、其他（乳酸、PCT、核 酸检测或菌株耐药突变基因检测）。
③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液 白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。 ❖ 治疗时程 ❖ 中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4-8周。 符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1-2周。
伴糖含量<1.9mmol/L（与血糖比<0.4）。（排除血性脑 脊液所含白细胞） ❖ 符合上述2项中任何一项，则诊断成立，启动经验性抗感 染治疗。
可疑诊断
❖ 脑脊液白细胞计数100-1000/ul，多核为主；伴或不伴糖 含量<2.2mmol/L（或与血糖比<0.5）。
❖ 动态观察白细胞计数、参考生化指标，根据临床状态判 断高度可疑或低度可疑来决定，是否启动经验性抗感染 治疗。
NEJM：经验性抗感染治疗的建议
❖ 在肝肾功能正常的成人中，抗生素每日给药剂量如下： ❖ 万古15mg/kg体重，q8h或q12h，使万古血清浓度维持在15-20ug/ml。 ❖ 头孢吡肟2g，q8h。 ❖ 美罗培南2g，q8h。 ❖ 头孢曲松2g，q12h。 ❖ 头孢噻肟2g，q4h或q6h。 ❖ 对青霉素和头孢过敏的病人： ❖ 氨曲南2g，q6h或q8h。 ❖ 环丙沙星400mg，q8h或q12h，可用于治疗革兰阴性杆菌感染。
治疗
❖ 经验性治疗：根据感染原因及可能致病菌，联合用药。 ❖ 目标性治疗：根据脑脊液感染病原菌及药敏选择特异性
颅内感染的早期诊断和治疗策略
影像学检查：如CT、MRI等， 可以直观地观察颅内感染情况
神经电生理检查：如脑电图、 肌电图等，了解颅内感染对神 经系统的影响
实验室检查：如血常规、生化 检查等，了解颅内感染对全身 的影响
04
颅内感染的治疗策略
药物治疗
抗生素：根据病原菌选择合适的抗生素 抗病毒药物：针对病毒感染使用抗病毒药物 抗真菌药物：针对真菌感染使用抗真菌药物 免疫调节剂：提高机体免疫力，辅助治疗颅内感染
脑梗死：脑组织缺血，导致偏瘫、 失语等症状
脑出血：脑组织出血，导致头痛、 呕吐、意识障碍等症状
诊断标准
03
颅内感染的早期诊断方法
影像学检查
CT扫描：快速、 无创，可显示脑 组织病变和脑水
肿情况
MRI扫描：更清 晰、更准确地显 示脑组织病变和
脑水肿情况
血管造影：评估 血管病变和血流
情况
核素扫描：评估 脑组织代谢和血
头痛、头晕、恶心、呕吐 意识模糊、昏迷、抽搐 发热、寒战、体温升高 颈强直、脑膜刺激征 颅内压增高、脑水肿 脑脊液检查异常
并发症
脑水肿：颅内压升高，导致头痛、 呕吐等症状
脑膜炎：脑膜炎症，导致头痛、发 热、颈部僵硬等症状
脑脓肿：脑组织感染，导致头痛、 发热、意识障碍等症状
脑疝：脑组织受压，导致意识障碍、 呼吸困难等症状
抗病毒治疗：对于病毒感 染，使用抗病毒药物
免疫治疗：使用免疫调节 剂，提高机体免疫力
手术治疗：对于严重感染， 可能需要手术切除感染组 织
护理和康复
护理原则：保持患者舒适，预 防并发症
康复治疗：早期开始，逐步增 加活动量，促进功能恢复
护理措施：保持呼吸道通畅， 监测生命体征，保持营养和水 分平衡
颅内感染的治疗方法有哪些
营养支持治疗
目的：提供足够的营养， 帮助患者恢复健康
方法：通过静脉注射、口 服等方式提供营养物质
营养物质：包括蛋白质、 脂肪、碳水化合物、维生
素、矿物质等
注意事项：根据患者的病 情和身体状况，调整营养
物质的种类和剂量
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汇报人：
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手术方式：经皮穿刺引流、开颅引流等
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适应症：颅内感染、脑积水、脑肿瘤等
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术后护理：保持引流通畅，防止感染扩散
切除术
手术目的：切 除感染组织， 防止感染扩散
手术方法：开 颅手术，切除 感染组织
术后护理：抗 生素治疗，防 止感染复发
手术风险：出 血、感染、神 经损伤等
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颅内感染的治疗方法
汇报人：
目录
01 02 03
药物治疗 手术治疗 其他治疗
01
药物治疗
抗生素
抗生素的分类：青霉素类、 头孢菌素类、大环内酯类等
抗生素的作用：杀死细菌， 控制感染
抗生素的使用：根据病情选 择合适的抗生素，避免滥用
抗生素的副作用：可能导致 过敏反应、肝肾功能损害等
抗病毒药物
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抗病毒药物的作用机制 抗病毒药物的分类 抗病毒药物的副作用 抗病毒药物的剂量和疗程 抗病毒药物的联合应用 抗病毒药物的耐药性
抗真菌药物
抗真菌药物的作 用机制
抗真菌药物的分 类
抗真菌药物的副 作用
抗真菌药物的使 用注意事项
抗炎药物
抗生素：如青霉素、头孢菌素 等，用于治疗细菌感染引起的 颅内感染
糖皮质激素：如地塞米松、 泼尼松等，用于减轻炎症反 应，但需注意长期使用可能 导致不良反应
神经内科颅内感染疾病诊疗精要
神经内科颅内感染疾病诊疗精要一、概念颅内感染指由某种微生物（病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等）引起的脑部炎症的疾病。
脑部炎症性疾病可分为两大类。
（1）凡感染或炎性反应仅累及软脑膜者称为软脑膜炎或脑膜炎。
（2）病原体侵犯脑实质引起炎性反应者称脑炎，无论是脑炎或脑膜炎，在疾病过程中脑膜和脑实质往往不同程度地都受到侵犯，因此常有脑膜脑炎之称。
二、病因及发病机制颅内感染根据感染部位的不同，分为脑膜炎、脑炎和脑蛛网膜炎，临床上有时很难将其截然分开。
几乎所有的颅内感染都有较明显的头痛，并往往是主要且首发的症状。
据统计，头痛的发生率为47%～80%，头痛的程度、性质取决于感染的性质、程度及个体反应。
头痛的机制：炎症侵犯脑膜、蛛网膜或脑实质，引起上述部位及其周围组织水肿、渗出、软化、坏死或粘连、增厚，导致脑水肿或脑积水，使颅内痛觉敏感组织受牵拉、移位而产生牵拉性头痛。
炎性渗出物、病原体、毒素及感染过程中产生的有害物质均可使颅内血管扩张，引起血管扩张性头痛。
脑膜本身受病原体及其毒素的刺激，继发反射性肌收缩性头痛。
产生头痛的主要机制有：①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；⑥五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。
在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质、神经激肽A、5一羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。
此外，精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降低有关。
三、临床特点本病通常为暴发性或急性起病，少数为隐袭性发病。
初期常有全身感染症状，如畏冷、发热、全身不适等。
并且有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。
头痛比较突出，伴呕吐、颈项强直、全身肌肉酸痛等，精神症状也较常见，常表现为烦躁不安、谵妄、意识朦胧、昏睡甚至昏迷。
二次开颅手术的颅内感染诊疗
二次开颅手术的颅内感染疑云请勿转载患者基本情况•男性，32岁。
2020年1月29日19:00入院。
•头痛、呕吐意识不清2天余，外院行脑出血术后1天。
•患者2天前无诱因头痛，后出现呕吐及意识障碍伴大小便失禁。
外院检查CT发现左侧基底节区脑出血，行开颅清除血肿及去骨瓣减压术，术后一直昏迷，呼吸机辅助呼吸，家属要求转院。
•既往有高血压病史，未规律服药治疗，血压水平不详。
•查体：神志昏迷，GCS6T（E1VTM5），双侧瞳孔直径1mm，对光反射消失，右侧肌力1级，左侧肌力3级，四肢肌张力正常，病理征未引出。
术前外院检查●入院后即完成大血管未见明显异常●考虑患者减压窗足够大，张力中等，暂完成凝血功能等检查，监测神志瞳孔变化，必要时再次手术。
入院次日（1-30）复查CT●减压窗张力进一步增高●复查头部CT将血肿有增多迹象●须解决颅内压增高问题及头皮切口问题术前头皮切口图片急诊行“左侧额叶脑内血肿清除+右侧脑室外引流+颅内压探头植入术”脑组织明显高出骨窗二次手术后治疗方案●亚低温+脑室外引流●白蛋白+利尿●头部伤口每日换药术后头部伤口每日换药二次术后5天，切口缺血明显术后CT（01-30）该阶段患者治疗所面临困难•多种降颅压措施已经使用的情况下，减压窗一直饱满，张力偏高，切口缺血，愈合存在严重困难•二次手术及亚低温有颅内感染风险•并发症：肺部感染、内环境紊乱、营养不良控制颅压的措施弹药已经打完！！早期的抗感染方案支气管吸取物培养(02-02、02-03) 调整抗感染方案治疗效果（01-29~02-11）住院第2周亚低温治疗结束，复温后反复发热，药物降温效果差，依赖物理降温；感染指标（白细胞计数、血PCT 及hs-CRP ）升高。
0102030白细胞计数0.51PCT501001502001月29日1月30日1月31日2月1日2月2日2月3日2月4日2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日hs-CRP02-05取脑室外引流脑脊液送检病情变化•02-08脑室外引流管堵塞，予拔除，行腰穿放脑脊液以降低减压窗张力。
神经外科手术中的颅内感染处理
高龄、免疫力低下、颅脑外伤、神经 外科手术、脑脊液漏等是颅内感染的 常见危险因素。
临床表现与诊断依据
临床表现
颅内感染的临床表现多样，常见症状包括头痛、发热、恶心、呕吐、意识障碍等 。严重者可出现抽搐、昏迷甚至死亡。
诊断依据
颅内感染的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查。其中，脑 脊液检查对于明确病原体和判断病情严重程度具有重要价值。同时，CT、MRI等 影像学检查有助于了解感染的范围和程度，为治疗提供重要依据。
提高临床技能水平
通过参加培训、模拟演练等方 式，提高自己在颅内感染处理 方面的临床技能水平。
关注患者心理支持
颅内感染患者往往面临较大的 心理压力，医生应关注患者的 心理状况，提供必要的心理支
持和辅导。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
REPORTING
面临的挑战
新型病原菌的出现和耐药性的增加给颅内感染治疗带来严峻挑战，需 要不断加强病原菌监测和抗菌药物研发工作。
不断提升自身专业素养，为患者提供更好服务
持续学习专业知识
神经外科医生应关注最新研究 成果和临床指南，不断更新自
己的专业知识体系。
加强患者沟通与教育
重视与患者的沟通，充分了解 患者需求，提供个性化的治疗 方案和健康教育指导。
患者教育与心理支持工作 部署
提高患者对疾病认识程度
疾病知识普及
向患者详细解释颅内感染的病因、症状、治疗方 法和预后，帮助患者全面了解疾病。
手术过程讲解
向患者介绍神经外科手术的过程、目的和可能的 风险，提高患者对手术的认知。
术后护理指导
教育患者如何正确进行术后护理，包括伤口护理 、饮食调整、并发症预防等，以促进术后恢复。
颅内感染应急预案
一、预案背景颅内感染是一种严重的神经系统疾病，如不及时救治，可导致患者死亡或严重后遗症。
为提高我单位对颅内感染的处理能力，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 保障患者生命安全，降低颅内感染患者的死亡率。
2. 及时发现颅内感染，迅速采取有效措施，防止病情恶化。
3. 提高医护人员对颅内感染的认识和应急处理能力。
三、预案组织机构及职责1. 颅内感染应急领导小组：负责预案的组织实施、监督和评估。
组长由院长担任，成员包括医务科、护理部、感染科、神经内科等相关科室负责人。
2. 颅内感染应急救治小组：负责患者救治、病情观察和记录。
组长由神经内科主任担任，成员包括神经内科医生、护士、感染科医生、检验科等相关科室人员。
3. 颅内感染预防控制小组：负责感染源排查、隔离措施、消毒工作等。
组长由感染科主任担任，成员包括感染科医生、护士、医务科、护理部等相关科室人员。
四、应急预案流程1. 病情发现与报告：医护人员在诊疗过程中，如发现患者疑似颅内感染，应立即向颅内感染应急救治小组报告。
2. 病情评估与确诊：颅内感染应急救治小组对疑似患者进行病情评估，必要时进行相关检查，确诊颅内感染。
3. 病情观察与治疗：确诊颅内感染后，对患者进行严密观察，根据病情制定治疗方案，包括抗生素治疗、支持治疗等。
4. 隔离与消毒：对患者及密切接触者进行隔离，严格执行消毒措施，防止感染扩散。
5. 信息上报与沟通：颅内感染应急救治小组及时向颅内感染应急领导小组报告病情进展，必要时向卫生行政部门和疾控中心报告。
6. 预防措施：加强医护人员培训，提高对颅内感染的认识和防范意识；严格执行无菌操作规程，减少医院感染发生。
五、应急预案演练1. 定期组织颅内感染应急预案演练，提高医护人员应对能力。
2. 演练内容包括：病情发现、报告、评估、救治、隔离、消毒、信息上报等环节。
六、预案评估与改进1. 定期对应急预案进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
儿童外伤后颅内感染的综合治疗策略
儿童外伤后颅内感染的综合治疗策略
翟卫超;刘方硕;刘振波
【期刊名称】《现代中西医结合杂志》
【年(卷),期】2014(023)003
【摘要】目的探讨儿童颅脑外伤术后颅内感染的临床诊疗方法.方法对脑外伤术后并发颅内感染的30例患儿根据脑脊液监测结果和细菌培养结果进行全身治疗.结果本组临床治愈27例,脑萎缩1例,死亡2例.结论手术中严格无菌操作术,彻底止血并根据细菌培养结果和血-脑屏障的通透性合理地选有效抗菌药物是预防和治疗儿童外伤后颅内感染术的有效方法.
【总页数】3页(P278-280)
【作者】翟卫超;刘方硕;刘振波
【作者单位】河北省威县人民医院,河北威县054700;河北省威县人民医院,河北威县054700;河北省邢台市人民医院,河北邢台054000
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
【相关文献】
1.脑外伤后颅内感染患者血液流变学指标变化的检验分析
2.粪肠球菌致脑外伤后颅内感染1例治疗体会
3.颅脑外伤后颅内感染10例临床分析
4.开颅术后或头颅外伤后颅内感染病原学检测及临床治疗
5.脑外伤后颅骨缺损并颅内感染致动机减少综合征典型病例1例
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对怀疑有细菌性脑膜炎的患者， 哪些应先做头部CT检查再做腰穿？
颅内压升高的病人
免疫，中风或局部感染
新近癫痫发作
视盘水肿 意识不正常
癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作 后30分钟再做腰穿
提示存在颅内压升高
对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间 开始给予抗菌治疗？
三代头孢1，氯霉素 氯霉素，氟喹诺酮类，美洛培 南 复方新诺明，美洛培南（ BⅢ） 三代头孢1（B-Ⅲ） 氨曲南，氟喹诺酮类，美洛培 南，复方新诺明，氨苄西林
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核 万古霉素联合氨苄西林联合三 细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴 代头孢1、2 性杆菌
1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
不同易感因素的化脓性脑膜炎 经验抗菌治疗
脑脊液/血药物 浓度比率≥50％
氯霉素 磺胺嘧啶 甲硝唑 氟康唑 氟胞嘧啶 异烟肼 吡嗪酰胺 环丝氨酸 齐多夫定 阿昔洛韦 去羟肌苷 膦甲酸钠 司他夫定
脑脊液/血药物 浓度比率5％～<50％
磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 氨苄西林 替卡西林 哌拉西林 青霉素 头孢吡肟 头孢唑肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 左氧氟沙星 加替沙星 氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利福平 乙胺丁醇 更昔洛韦 氨基糖苷类
CSF检验解读
开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间 CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。 WBC 计数升高，一般在 1000~5000 个 /mm3范围内，有时这个范围可能更 广（低于100或高于10000个/mm3）。 嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到 10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。
镇静、已经进行了外科手术或者合并其他的疾病等都可以
掩盖医院性脑膜炎的诊断
脑脊液分流后感染
– 往往表现为一些非特异性症状，如低热或者全身乏力 – 脑膜刺激征仅仅见于小于50%的患者 – 分流术后远侧部感染如腹膜炎或者菌血症
“虚性脑膜炎”
一些严重的全身感染如重症肺炎、伤寒、中毒性痢疾、 脓毒血症、感染性休克等，可通过细菌内毒素透过血脑屏 障损害脑细胞，造成脑水肿、颅压增高，产生与原发颅内 感染表现相似的中毒性脑病，应注意鉴别。
诊断
脑脊液常规、 生化检查及脑 脊液培养是明
确颅内感染诊
断及精确治疗 的有效手段。
神经外科脑脊液细菌病原学
G+菌：72.1%
60%
53.7%
G-菌：27.9%
50%
40%
30%
20%
10.5% 6.2% 2.3% 3.0% 1.6%
链球菌属
10%
6.2%
0%
1.1%
肠杆菌属
3.7%
6.3% 2.7% 2.7%
• 增加抗生素通透性及浓度的因素
– – – – – 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性
• 减低抗菌作用的因素
– 脑脊液pH值低 – 蛋白结合率高 – 脑脊液温度高
《临床抗生素学》主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第三章 第六节 P223
抗菌药物血脑屏障的穿透性
单核细菌增多性李斯德菌 氨苄西林4或青霉素4 无乳链球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 氨苄西林4或青霉素4 三代头孢1（A-Ⅰ） 三代头孢1（A-Ⅱ）
1. 2. 3. 4.
头孢曲松或头孢噻肟； 如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 加替沙星或莫西沙星； 应考虑联合氨基糖苷类。
在细菌培养和药敏结果基础上， 细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗
头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1 次 克林霉素
备选方案
清洁-污染手术
阿莫西林-克拉维酸；或头 孢呋辛+甲硝唑
脑脊液分流手术
头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1 次
Ref: Sanford Guide 2007-2008
神经外科手术后脑膜炎的治疗
2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎 治疗指南推荐： 对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流术后患 者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行 经验治疗 如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢 菌素。 治疗到症状消失后至少5-14天
Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84
继发性细菌性脑膜炎的经验治疗
感染因素 脑外科手术、 脑外伤或耳蜗 植入术后 可能病原菌 首选治疗 备选治疗 美罗培南+万古 霉素 肺炎链球菌最多 万古霉素+头孢 吡肟或头孢他 金葡菌 啶 肠道杆菌 绿脓杆菌
李光辉等.中华传染病学杂志,2009.
金葡菌是神经外科手术后院内感染的 主要致病菌
国家医疗安全网络(NHSN)2009-2010年度报告 (n=433)
其他, 30.0% 金黄色葡萄球 菌, 37.0%
铜绿假单胞 菌, 3.2%
粪肠球菌, 3.5%
肠杆菌属, 7.2%
凝固酶阴性葡萄球 菌, 22.9%
1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
怀疑或已证实细菌性脑膜炎时， 抗菌药物的选择
成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法
致病菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 推荐治疗
2
备选治疗
万古霉素+三代头孢1、 美洛培南（ C- Ⅲ）、氟喹诺酮类 3 （ B- Ⅱ） 三代头孢1 青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、 氨曲南 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 三代头孢1（B-Ⅲ） 氯霉素、头孢吡肟（ A- Ⅰ）、美洛培南 （A-Ⅰ）、氟喹诺酮类 头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮 类、复方新诺明
腹腔(心房)分流 术后继发的脑 室炎/脑膜炎
表葡菌 金葡菌 大肠杆菌 痤疮丙酸杆菌
万古霉素+头孢 吡肟或头孢他 啶
万古霉素+美罗 培南
Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003
不同年龄化脓性脑膜炎 经验抗菌治疗
易感因素 年龄 ＜1个月 1～23个月 2～50岁 ＞50岁 常见致病菌 推荐抗菌治疗 无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞 氨苄西林联合头孢噻肟； 增多性李斯德菌、克雷伯菌属 氨苄西林联合氨基糖苷类 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳 万古霉素联合三代头孢1、2 链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌 脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 万古霉素联合三代头孢1、2
成人细菌性脑膜炎危险因素
NEJM,1993,328:21-8
不同病原体引起的细菌性脑膜炎 的病死率
Thornó rð ardó ttir A, Erlendsdó ttir H, et al. Scand J Infect Dis. 2014 May;46(5):354-60.
临床表现
发热和意识水平下降是最常见的临床表现
脑外伤 颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 A 群 β 万古霉素联合三代头孢 1 、 2 溶血性链球菌
开放性脑外伤
神经外科术后
脑脊液分流术后
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄 万古霉素联合头孢吡肟； 球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧 万古霉素联合头孢他啶； 革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素联合美洛培南 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单 万古霉素联合头孢吡肟； 胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶 万古霉素联合头孢他啶； 阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌） 万古霉素联合美洛培南 凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡 万古霉素联合头孢吡肟3； 萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧 万古霉素联合头孢他啶3； 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包 括 铜 绿 假 单 胞 万古霉素联合美洛培南3 菌）、痤疮丙酸杆菌
颅内感染诊治策略
重症医学科 王奭骥
颅内感染
按照解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外/下脓肿 按照病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫、原虫 按照起病方式和病程分类：急性、亚急性、慢性
1、《实用抗感染治疗学》主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449. 2、《临床抗生素学》主编 肖永红. 重庆出版社2004年10月第1版:P184.
没有前瞻性临床研究 现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后 的关系。 细菌性脑膜炎是急症，一旦考虑是这种疾病，应尽早给予 抗菌治疗。
入院后超过6小时使用抗生素, 急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加
Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298
治疗原则： 选择易透过血脑屏障的药物
细菌及药敏 肺炎链球菌 青霉素MIC ＜0.1ug/ml 青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml2 标准治疗 青霉素或氨苄西林 三代头孢1 备选治疗 三代头孢1，氯霉素 头孢吡肟（ B- Ⅱ），美洛培 南（B-Ⅱ） 氟喹诺酮类4（B-Ⅱ） 氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
青霉素MIC ≥2.0ug/ml 万古霉素+三代头孢1、3 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 万古霉素+三代头孢1、3 MIC≥1.0ug/ml 脑膜炎奈瑟菌 青霉素MIC ＜0.1ug/ml 青霉素或氨苄西林 青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml 三代头孢1 单核细胞增多性李斯德菌 无乳链球菌 大肠杆菌或其它肠杆菌科细菌7 氨苄西林或青霉素5 氨苄西林或青霉素5 三代头孢（A-Ⅱ）