SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南PPT参考幻灯片
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危重患者的营养支持PPT幻灯片
男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A 女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A AEE=BEE×AF×IF×TF
1
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
1
三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。
浓度不高，PN不超过2周的患者。
27
一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
28
二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
肪的氧化率增加 。
4
二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
1
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
1
三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。
浓度不高，PN不超过2周的患者。
27
一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
28
二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
肪的氧化率增加 。
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二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
危重患者营养支持与管理PPT课件
危重症患者的营养素
常量营养素 水、电解质、微量元素与维生素 特殊营养物质
碳水化合物（葡萄糖）
碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提 供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g）
葡萄糖每天的基础需要量为>100g。 输注速率不超过4-5mg/(kg·min)
大剂量、单独使用葡萄糖的弊端
营养支持概述
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种 基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越 了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而 通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用， 成为现代危重病治疗的重要组成部分。
营养支持概述
营养支持的目标是供给细胞代谢所需要的能量 与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营 养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。
EN营养制剂的选择
患者能否进食
能 经口进食（可摄入80%营养）
否
胃肠有无功能
无 肠外营养
有
含膳食纤维
消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方
否
预消化配方
不含膳食纤维
特殊疾病配方
高血糖→低糖配方
腹泻或便秘→膳食纤维 配方
高血脂→低脂配方
容易摄入受限→高热卡配 方
EN营养液的输注方法
连续灌注法:在营养泵控制下，24h连续匀速提供当天的 配方量。浓度由8%开始，逐渐增加到25%；速度由2060ml/h开始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100125ml/h，开始每4小时抽吸1次，如胃内回抽液超过 250～300ml或肠内回抽液超过150～200ml，则减量或暂 停输注
促进包括生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素 等多种内分泌激素释放，达到调节免疫的作用。
危重病患者营养支持幻灯片
烧伤面积≥体表面积的40%
应激系数 1.0~1.1 1.25 1.3~1.6
2.0
每天热量和营养物质的估算
• 第三步骤 每天热量总需求≌REE×(活动，发热等因子）
1）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%~25% 2）发热增加所需热量为每升高1℃增加5%~10%
• 第四步骤 确定非蛋白质热量的碳水化合物（糖）与脂肪 的比例 1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可达
禁忌症： • 肠梗阻、肠道缺血 • 严重腹胀、腹腔间隙综合（ACS） • 腹泻为相对禁忌，可暂时停用
肠内营养支持 EN
• 在条件允许时应该早期开始肠内营养 • 早期是指 “进入ICU24～48小时内” • 血液动力学稳定，没有EN的禁忌
EN可供选择途径
• 鼻胃管
• 鼻空肠管
• 经皮内镜下胃造口 PEG
• 对于重度颅脑损伤患者，推荐选择空肠实 施EN
ARF
• ARF(急性肾功能衰竭) • ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，应
该努力达到正氮平衡 • 蛋白的供给要考虑是否接受CRRT • 对于接受CRRT的患者，应该额外补充丢失
的营养素
肝功能不全
• 肝硬化患者代偿期能量为25～35Kcal/Kg·d • 肝硬化早期，低蛋白加速肝损害，所以正氮平衡
如营养是24小时匀速注入，可用恒速泵推注胰岛素（ 1~4U/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为 6~9mmol/L
营养支持的途径与选择
• 营养支持有经肠道内途径和肠外途径两种 肠内营养支持EN (Enteral Nutrition) 肠外营养支持PN (Parenteral Nutrition)
每天热量和营养物质的估算
应激系数 1.0~1.1 1.25 1.3~1.6
2.0
每天热量和营养物质的估算
• 第三步骤 每天热量总需求≌REE×(活动，发热等因子）
1）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%~25% 2）发热增加所需热量为每升高1℃增加5%~10%
• 第四步骤 确定非蛋白质热量的碳水化合物（糖）与脂肪 的比例 1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可达
禁忌症： • 肠梗阻、肠道缺血 • 严重腹胀、腹腔间隙综合（ACS） • 腹泻为相对禁忌，可暂时停用
肠内营养支持 EN
• 在条件允许时应该早期开始肠内营养 • 早期是指 “进入ICU24～48小时内” • 血液动力学稳定，没有EN的禁忌
EN可供选择途径
• 鼻胃管
• 鼻空肠管
• 经皮内镜下胃造口 PEG
• 对于重度颅脑损伤患者，推荐选择空肠实 施EN
ARF
• ARF(急性肾功能衰竭) • ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，应
该努力达到正氮平衡 • 蛋白的供给要考虑是否接受CRRT • 对于接受CRRT的患者，应该额外补充丢失
的营养素
肝功能不全
• 肝硬化患者代偿期能量为25～35Kcal/Kg·d • 肝硬化早期，低蛋白加速肝损害，所以正氮平衡
如营养是24小时匀速注入，可用恒速泵推注胰岛素（ 1~4U/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为 6~9mmol/L
营养支持的途径与选择
• 营养支持有经肠道内途径和肠外途径两种 肠内营养支持EN (Enteral Nutrition) 肠外营养支持PN (Parenteral Nutrition)
每天热量和营养物质的估算
医院营养科培训课件：《危重症患者的营养支持治疗指南》
危重症患者的营养支持治 疗指南
美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义 美国EN与PN的应用比
例 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的优点 肠内营养的监测 肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营 养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等， 准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。 证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每 天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体 重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八 小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白 蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞 比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和 浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴 注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容 器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出 或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内 残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml， 否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。
美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义 美国EN与PN的应用比
例 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的优点 肠内营养的监测 肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营 养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等， 准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。 证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每 天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体 重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八 小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白 蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞 比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和 浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴 注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容 器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出 或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内 残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml， 否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
危重患者的营养支持与护理 ppt课件
严重腹胀或 腹腔间室综合征
增加腹腔压力，增加返流及吸入性 肺炎的发生率，呼吸循环功能进一 步恶化
严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，
建议暂时停用肠内营养。
ppt课件
14
输注途径
短期 <4w
鼻饲管
有/无 内 镜辅 助
长期 经>4皮w 导 管
内镜辅 助
外科手术
胃管 十二指肠 管
胃 造口喂
养
胃造口 十二指肠 空肠喂养
总淋巴细胞计数（TLC） 是反应免疫功能的简易指标，在 细胞防御功能低下，或营养不良TLC降低。评价标准： （2.5-3.0）×109/L为营养正常，（1.8-1.5）×109/L为 轻度营养不良，（1.5-0.9）×109/L为中度营养不良，低 于0.9×109/L为重度营养不良。
ppt课件
25
合理的营养支持， 可减少净蛋白的 分解及增加合成， 改善潜在和已发 生的营养不良状 态，防治其并发 症
ppt课件
5
营养支持的评估
包括：
营养状态 的
测定方法
能量与蛋 白质
需要量 的 评估
ppt课件
6
营养状态的测定方法
营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002） 人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体
空肠 造口喂养
ppt课件
15
输注途径选择原则
管饲喂 养
预测时间>4周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口 术
高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃造口术
空肠造口术
ppt课件
危重症病人的营养支持(共102张PPT)【102页】
评估肠道功能，选 择营养支持方式
针对病情，选择 个性化营养配方
危重病人能量需求
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
1400～2100 kcal/day
三大营养物质
n 碳水化合物
n 脂肪
n 氨基酸 or 蛋白质
提供热量
糖:脂比 = 60 :40
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
营养支持的方式
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
PN配方中提供重要营养素
谷氨酰胺- 条件必需氨基酸
重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏
近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂
很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带 来的益处 (incl Jiang ZM)
危重病人胃肠道特点
➢ 严重应激，肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血
流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒 素移位，引发肠源性感染—SIRS、 SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消化道， 引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细 菌或内毒素移位
危重病人应用抗生素特点
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215
危重病病理生理
损伤
n 感染
n创伤 nI/R损伤 n低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
针对病情，选择 个性化营养配方
危重病人能量需求
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
1400～2100 kcal/day
三大营养物质
n 碳水化合物
n 脂肪
n 氨基酸 or 蛋白质
提供热量
糖:脂比 = 60 :40
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
营养支持的方式
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
PN配方中提供重要营养素
谷氨酰胺- 条件必需氨基酸
重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏
近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂
很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带 来的益处 (incl Jiang ZM)
危重病人胃肠道特点
➢ 严重应激，肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血
流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒 素移位，引发肠源性感染—SIRS、 SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消化道， 引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细 菌或内毒素移位
危重病人应用抗生素特点
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215
危重病病理生理
损伤
n 感染
n创伤 nI/R损伤 n低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
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13
以EN为核心 PN为补充
A.营养评估
B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂选择
F、辅助治疗 G、 何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
14
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能 以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代 指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
参数
体重(理想正常值的％) 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
正常范围 ＞90 18.5~23 >90 >90 >95 ＞30
2.0~4.0 ＞2
＞1500 ±1
轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 1200~1500 －5 ~－10
营养不良
中度
重度
60~79 ＜60
16~16.9 ＜16
Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会)
10
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标
60~80 ＜60
60~79 ＜60
70~84 ＜70
24.9~20 ＜20
1.0~1.5 ＜1.0
1.2~1.5 ＜1.2
800~1200 ＜800
－10 ~－15 ＜－15
NRS-2002
Risk>3；High risk≥5
NUTRIC评分
Without IL-6≥5；IL-6≥6
A 营养评估
糖、蛋白质、脂肪三大营养物质以及微量营养素的代谢改变。
7
创伤 感染
严重 应激
免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6
细胞因子 神经介质 激素
神经介质 儿茶酚胺
内分泌介质
糖皮质激素、胰高 血糖素、肾上腺素
糖代谢异常 脂肪分解
蛋白质消耗
8
政府和卫生职能部门
• 建立营养风险评估和监测的标准程序 • 营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受 • 建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序 • 营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标
6
.神经内分泌激素与细胞因子构成复杂的网络系统，并由此调控机体的免
疫状态与炎症反应。
.在遭受打击之后，血清应激激素水平增高： 应激激素-肾上腺素（epinephrine）与皮质醇（cortisol）升高，伴随 着多种生理的挑战和促皮质激素、生长激素（GH）、胰高血糖素以及 儿茶酚胺水平升高，由此导致
根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风 险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险 患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.
• 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发 生的营养不良状态，防治其并发症。
• 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住 院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）
12
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症 成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最 新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可减 少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改 善患者结局。
2016 SCCM/ASPEN成人危重 症患者营养支持治疗指南解读
沧州市人民医院 重症医学科 王文生
机械通气
危重症治疗的三大技术 Three major
techniques in ICU
血液净化
营养支持 2
器官功能支持 营养代谢支持11/27ຫໍສະໝຸດ 20193外科危重症
创伤 内科危重症
4
5
准 • 及时补充优于事后纠正
------------黎介寿
Clinical Nutrition 2004,23:135-137
9
营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799
From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会)
以EN为核心 PN为补充
A.营养评估
B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂选择
F、辅助治疗 G、 何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
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A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能 以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代 指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
参数
体重(理想正常值的％) 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
正常范围 ＞90 18.5~23 >90 >90 >95 ＞30
2.0~4.0 ＞2
＞1500 ±1
轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 1200~1500 －5 ~－10
营养不良
中度
重度
60~79 ＜60
16~16.9 ＜16
Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会)
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• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标
60~80 ＜60
60~79 ＜60
70~84 ＜70
24.9~20 ＜20
1.0~1.5 ＜1.0
1.2~1.5 ＜1.2
800~1200 ＜800
－10 ~－15 ＜－15
NRS-2002
Risk>3；High risk≥5
NUTRIC评分
Without IL-6≥5；IL-6≥6
A 营养评估
糖、蛋白质、脂肪三大营养物质以及微量营养素的代谢改变。
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创伤 感染
严重 应激
免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6
细胞因子 神经介质 激素
神经介质 儿茶酚胺
内分泌介质
糖皮质激素、胰高 血糖素、肾上腺素
糖代谢异常 脂肪分解
蛋白质消耗
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政府和卫生职能部门
• 建立营养风险评估和监测的标准程序 • 营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受 • 建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序 • 营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标
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.神经内分泌激素与细胞因子构成复杂的网络系统，并由此调控机体的免
疫状态与炎症反应。
.在遭受打击之后，血清应激激素水平增高： 应激激素-肾上腺素（epinephrine）与皮质醇（cortisol）升高，伴随 着多种生理的挑战和促皮质激素、生长激素（GH）、胰高血糖素以及 儿茶酚胺水平升高，由此导致
根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风 险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险 患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.
• 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发 生的营养不良状态，防治其并发症。
• 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住 院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）
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该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症 成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最 新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可减 少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改 善患者结局。
2016 SCCM/ASPEN成人危重 症患者营养支持治疗指南解读
沧州市人民医院 重症医学科 王文生
机械通气
危重症治疗的三大技术 Three major
techniques in ICU
血液净化
营养支持 2
器官功能支持 营养代谢支持11/27ຫໍສະໝຸດ 20193外科危重症
创伤 内科危重症
4
5
准 • 及时补充优于事后纠正
------------黎介寿
Clinical Nutrition 2004,23:135-137
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营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799
From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会)