肾小球肾炎--案例详解

急性肾小球肾炎概述，简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组肾小球疾病。其特点为急性起病，出现水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现，且可有短暂性氮质血症。多见于链球菌感染后，或其他细菌、病毒和寄生虫感染后引起。好发于儿童，男性多于女性。冬、春季多见，多为散发，偶有小规模流行。

肾小球肾炎病因及发病机制：本病常发生于β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染(多为扁桃体炎)或皮肤感染(多为脓疱疮)后，感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致，本病主要由感染所诱发的免疫反应引起。

急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降

发生在疏松处的原因：肾小球肾炎是一种全身性免疫损害性疾病，这种全身免疫损伤可使全身毛细血管通透性增加，使血管内的水分渗向组织间隙，特别以组织疏松处更为明显。因此水肿发生的部位最先起于组织疏松处。这是为什么急性肾炎水肿常在眼睑的条件。

急性肾炎水肿部位：经常最易起水肿的往往是眼睑，其次是面部和下肢，由前文所述，由于人体体表部分以眼眶四面的组织最为疏松，间隙也最大，由于眼皮部位的组织较松软，因此格外轻易在这部位有水分的堆积，水分的堆积往往由此开始，所以急性肾炎水肿经常以眼睑水肿最先出现，

正常排尿量：正常成年人每24小时尿量1500-2000ml，一般情况下正常成人一昼夜(24小时)排尿O.8～2.0升，一昼夜尿量>2500毫升为多尿，<400毫升为少尿，<100毫升或12小时内完全无尿为尿闭。

少尿的原因：（1）肾前性少尿：因肾缺血、血容量减低、血液浓缩或应激状态等造成肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致的疾病。如休克、过敏、失血过多、心衰、肾血管病变、肾动脉栓塞、肿瘤压迫；重症肝病、全身性水肿；严重腹泻、呕吐、大面积烧伤、高热；严重创伤、感染（如败血症）等。

（2 ）肾性少尿：少尿因肾实质病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性肾炎急性发作等肾血管性疾病，此时尿渗量大于600mOsm/kg.H2O，尿比重大于1.018.也见于慢性疾病如高血压性和糖尿病性肾血管硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等导致肾衰时，因肾小球滤过率极度减低，此时尿渗量为300 ～500mOsm/kg.H2O，尿比重小于 1.015；还可见于产生肌红蛋白尿的肌肉损伤、产生血红蛋白尿的溶血，发生急性排斥反应的肾移植。

（3）肾后性少尿：因各种原因所致的尿路梗阻引起的疾病，见于肾或输尿管损伤、结石、凝块或药物结晶（如磺胺类药）、肿瘤、尿路先天性畸形、单侧性或双侧性上尿路梗阻；前列腺肥大症、膀胱功能障碍、前列腺癌等疾病。

肾小球蛋白尿：这是最常见的一种蛋白尿。由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若肾小球损害较重，球蛋白及其他大相对分子质量蛋白滤出也可增加。根据滤过膜损伤程度及尿蛋白的组分，尿蛋白分为2类：选择性蛋白尿，非选择性蛋白尿。

隐血试验阳性：尿液中红细胞或（和）红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白，因此尿隐血阳性包括血尿和血红蛋白尿。

1、血尿：见于急性肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤、服用某些肾毒性药物、血管畸形及出血性疾病等，显微镜检查多可查见数量不等的红细胞。

2、血红蛋白尿：见于阵发性睡眠型血红蛋白尿、寒冷性血红蛋白尿、“行军性”血红蛋白尿症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血型不合的输血及其他急性溶血性疾病。严重感染性疾病、链球菌性败血症、疟疾、肾透析、大面积烧伤、外伤及手术后所致的红细胞大量破坏时也可出现血红蛋白尿。

青霉菌：指从青霉菌培养液中提制的分子中含有青霉烷、能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素，是第一种能够治疗人类疾病的抗生素。

移动性浊音（shifting dullness）

为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。

由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊，（腹腔游离液体大于1000ml有意义）

尿常规：尿常规检查内容包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重及尿糖定性。

尿蛋白（PRO）：标准值或现象：+-（+表示轻度白色混浊，-表示清淡无混浊，两者或介于两者之间为正常）。一般认为正常人每日排出蛋白质量为40～80毫克，最多100～150毫克，常规定性检测为阴性。

细胞：在临床上尿中有重要意义的细胞为红细胞、白细胞及小圆上皮细胞。

①红细胞。正常人尿中可偶见红细胞，离心沉淀后每高倍镜视野不超过3个。若尿中出现多量红细胞，则可能由于肾脏出血、尿路出血、肾充血等原因所致。剧烈运动及血液循环障碍等，也可导致肾小球通透性增加，而在尿中出现蛋白质和红细胞。

②白细胞。正常人尿中有少数白细胞存在，离心尿每高倍镜视野不超过5个。异常时，尿中含有大量白细胞，表示泌尿道有化脓性病变，如肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎等。

③小圆形上皮细胞。正常尿液中，有时可发现少数脂肪变性的小圆形上皮细胞。若肾小球肾炎时，尿中上皮细胞增多。若肾小管有病变时，可出现许多小圆形上皮细胞。

血常规

血红蛋白测定(HB或HGB) ：[正常参考值] 男：120～160g/L(12-16g/dL)。女：110～150g/L(11-15g/dL)。儿童：120～140g/L(12-14g/dL)。[临床意义] 血红蛋白减少多见于种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。

血小板计数(PLT)：[正常参考值]100～300 ×10的9次方/L(10万-30万个/mm3)。临床意义；血小板计数增高见于血小板增多症、脾切除后、急性感染、溶血、骨折等。血小板计数减少见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症等。

IgA:指免疫球蛋白A，IgA在血清中并不显示重要的免疫功能