2016 中国哮喘指南解读
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限.【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异.一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病.典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：（1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;（2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；（3）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；（4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；（5）可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期.认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断.2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性.3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。
重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱,哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征,甚至危及生命。
4。
哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同.如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史,可协助明确诊断。
二、＜6岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。
目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。
(林荣军)2016哮喘指南解读
季节性
可逆性
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.
仅供医学药学专业人士阅读
2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮
喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。
3 ． 哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性 持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘 急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱， 哮鸣音反而减弱甚至消失 (" 沉默肺 ") ，此时通常存在呼
背景（2）
• 2015年初启动新版儿童哮喘防治指南修订工作， 历时近1年完成 • 共进行了4次集体讨论 • 广泛征求全国儿科呼吸专家意见 • 收到120余条修订意见 • 参考国内为最新哮喘防治指南/共识，结合国内儿 童哮喘防治的重要临床经验、在注重科学的基础 上，强调实用性和可操作性
哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病1
20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势
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1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 2. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志 1993,16(哮喘增刊):64-68. 3. 全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003,41(2):123-127. 4. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.
长期治疗方案 临床缓解期的处理
变应原特异性免疫治疗(AIT)
慢性持续期和 临床缓解期
"评估－调整治疗－监测“ 的管理循环
急性发作期治疗
糖皮质激素应用现状
P＜0.01 P＜0.01
从《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》
≥13%
FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量 1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医疗卫生专业人士作学术参考，请勿分发或转发
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医疗卫生专业人士作学术参考，请勿分发或转发
哮喘是一种异质性疾病
主要特征：慢性气道炎症和气道高反应性
临床表现 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现， 常在夜间和（或）凌晨发作或加剧
从《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》
看白三烯受体拮抗剂的应用
05-2019-RESP-1251201-0023
仅供医疗卫生专业人士作学术参考，请勿分发或转发
主要内容
新版儿童哮喘指南概要 新版哮喘指南对白三烯受体拮抗剂的推荐 白三烯受体拮抗剂的作用机制和临床研究
仅供医疗卫生专业人士作学术参考，请勿分发或转发
临床表现典型者
1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触 变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼 吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和 哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发 作或加剧
2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气 相为主的哮鸣音，呼气相延长
3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自 行缓解
<6岁儿童喘息的特点
根据表现形式分类 发作性喘息 多因诱发性喘息
根据病程演变趋势分类 早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息（3岁前起病） 迟发性喘息/哮喘
支气管哮喘指南 - 2016
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
• （2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级 别来进行分级，在临床实践中更实用。
• 轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达 到完全控制者；
每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
2020/8/23
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• （三）分期
• 分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、 慢性持续期和临床缓解期。
• 哮喘急性发作是指喘息气急、咳嗽、胸闷等 症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气 流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激 物或呼吸道感染诱发。
• 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不 同程度地出现喘息气急、胸闷、咳嗽等症状 。
2020/8/2中国哮喘患者约3000 万， 近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋 势 我国哮喘患病率也逐年上升，我国14岁以上人 群患病率1.24%，
• 2、哮喘的控制现状
• 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推 广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但 仍低于发达国家。
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诊断
• 2．可变气流受限的客观检查：
• （1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张 剂后，FEV1增加>12％且FEV2绝对值增加＞ 200ml）；
2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南
2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。
但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。
近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。
诊断一、哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。
诊断依据：1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息;2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南l
2)
3)
支气管激发试验阳性
最大呼气流量(PEF)日间变异率（连续监测2周）≥13 %
•上述表型分类的临床指导意义尚待探讨……
中华儿科杂志. 2016:54(3);167-181;
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哮喘诊断标准 （该诊断标准适用于各年龄阶段）
1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸 道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作 或加剧。
中华儿科杂志. 2016:54(3);167-181;
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定义
更新
2008版
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物 理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复 发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多
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目录
定义
诊断 哮喘分期与分级 难治性哮喘 治疗 哮喘管理与防治教育
中华儿科杂志. 2016:54(更新
——儿童哮喘的临床特点 喘息、咳嗽、气促、胸闷——儿童期非特异性呼吸道症状 典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：
1. 诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等 2. 反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重 3. 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重 4. 季节性：常在秋冬季或换季时发作或加重
各项研究调查推动着对儿童哮喘认识的深入
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国内外各种指南共识不断更新
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中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南终于也更新了！
特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题(指南2016版)
支气管哮喘防治指南（2016版）——特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题内 容一、咳嗽变异性哮喘（CVA）1、 定义n CVA是一种不典型哮喘[101]n CVA是成人慢性咳嗽的常见病因[102-105]2、临床特点n CVA的主要表现为刺激性干咳n可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现n常伴发过敏性鼻炎n感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断作用[108]n支气管激发试验n诱导痰嗜酸性粒细胞n FeNO水平FeNO增高提示诱导痰嗜酸性粒细胞增高4、鉴别诊断（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（2）支气管结核5、治疗小 结很少需要OCS治疗，可以短期使用中小剂量OCS治疗白三烯受体拮抗剂治疗有效[101, 109]（证级DD）内 容二、胸闷变异性哮喘(CTVA)1、概念与临床特点2、与典型哮喘的异同n气道高反应性n可逆性气流受限n典型哮喘的病理特征n对ICS 或ICS/LABA治疗有效小 结内 容三、围手术期哮喘管理围手术期哮喘管理目标对于择期手术，哮喘评估应至少在术前1周进行[112]（证级D）Ø哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险增高[112, 113]（证级D）围手术期哮喘患者推荐常规行肺功能检查，尤其对于症状未控制的哮喘患者[112]n所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行[114]（证级D）n对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性n所有哮喘患者，围手术期应规律应用维持药物[115]（证级D）n静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者[112]（证级D）n神经肌肉阻滞剂诱发过敏反应最常见[116]（证级D）n罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管[117]（证级D ）n七氟醚耐受性好且具有支气管舒张作用[118]（证级A ）n有助于减少急性发作风险的措施[114, 119, 120]（证级A）n无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益[121]小 结内 容四、阿司匹林及药物诱发性哮喘1、药物诱发哮喘概念n应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘n drug-induced asthma,DIAn常见的引起哮喘的药物包括2、预防DIA的方法n预防DIA的方法3、阿司匹林性哮喘的诊断4、阿司匹林激发试验n阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA5、阿司匹林性哮喘的防治n预防阿司匹林性哮喘最有效的方法是避免再次应用该药物n脱敏治疗[125]（证据等级B）n控制鼻部疾病、LTRA治疗有助于阿司匹林性哮喘症状的改善小 结n应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘n以阿司匹林性哮喘较多见n最有效的预防方法是避免再次应用该类药物n脱敏治疗有效果n控制鼻部疾病、LTRA治疗有助于阿司匹林性哮喘症状的改善内 容五、妊娠期和月经期哮喘n妊娠期哮喘是指怀孕期间出现的哮喘n大约4％～8％孕妇患哮喘[126]n1/3哮喘患者因妊娠加重，多在妊娠第24～36周[127] n妊娠哮喘不仅影响孕妇还影响胎儿n治疗原则与典型哮喘相同n基于对妊娠安全性, 药物选择要慎重[130]n在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作[131]n白三烯调节剂n妊娠期哮喘的全程化管理n全程化管理包括：n全程化管理包括：Ø立即每20分钟吸入2～4吸沙丁胺醇n全程化管理包括：Ø哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证。
《支气管哮喘防治指南(2016年版)》要点
.《支气管哮喘防治指南（2016年版）》要点随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘（简称哮喘）的患病率正呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。
规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。
一、定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。
近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。
二、流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。
（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。
三、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
（二）不典型哮喘的诊断1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。
2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。
重症哮喘(指南2016版)
支气管哮喘防治指南（2016版）—— 重症哮喘南华大学附属第二医院呼吸与危重症医学科何振华 2016年11月内容提要n一、定义n二、评估n三、治疗n四、总结n重症哮喘通常是指u在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制u或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘n未控制哮喘须至少符合以下一条(1)症状控制差Ø哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>1.5Ø哮喘控制测试(ACT)评分<20Ø或GINA指南定义为“非良好控制”(2)频繁重度发作Ø在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）n未控制哮喘须至少符合以下一条(3)严重发作：Ø在过去1年中至少1次住院、入住ICU或接受机械通气；(4)气流受限Ø适当停用支气管扩张剂后p一秒钟用力呼气容积(FEVl)<80%预计值p同时FEVI与用力肺活量(FVC)比值(FEVIIFVC)降至<正常值下限二、评 估n对重症哮喘的评估，至少包括3方面的内容（一）明确诊断与鉴别诊断（二）对混杂因素和合并症进行评估（三）对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略n常见鉴别诊断：1.功能失调性呼吸困难/声带功能障碍2.细支气管炎3.异物吸入4.过度通气综合征5.肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫6.支气管病变（如支气管结核、淀粉样变、类癌、气管狭窄）/异物7.慢性阻塞性肺疾病8.支气管扩张症9.复发性多软骨炎10.过敏性肺炎11嗜酸粒细胞增多症12变应性支气管肺曲霉病13变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）14肺血栓栓塞症15慢性心功能不全n鉴别诊断常用手段包括：u肺功能检查u HRCTu气管镜检查n1、诱发哮喘加重的常见危险因素u治疗不充分u依从性差u吸入方法掌握不当u特异性IgE升高？u过敏原暴露？n2、哮喘相关或加重哮喘的常见合并症①鼻-鼻窦炎／（成人）鼻息肉②声带功能异常③吸烟／吸烟相关疾病④阻塞性睡眠呼吸暂停⑤高通气综合征⑥胃食管反流病（症状性）⑦肥胖⑧激素影响⑨心理因素⑩药物等（三）对哮喘表型进行初步评估n哮喘特别是重症哮喘是一种异质性疾病u并非具有相同的临床病程和治疗反应u目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义Ø早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型（ERS/ATS）u但识别特定表型的特征将有助于预后评估和制订个体化治疗方案n确定嗜酸粒细胞炎症、Th2参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗的反应性[96-99]（证级B）u其生物标记物包括外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（证级B）u检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实1、教育和管理u哮喘难以控制的二大重要因素Ø依从性差、吸入药物使用不当u教育的目的Ø提高患者依从性Ø掌握正确的吸药技术Ø使患者遵照哮喘行动计划规范用药Ø自我监测病情2．去除诱发因素和治疗合并症u哮喘难以控制的重要因素Ø过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在u首先识别诱因，并避免接触各种过敏原及各种触发因素u对存在合并症者给予积极有效治疗Ø积极有效的治疗心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症者3、药物治疗u可用于重症哮喘治疗的药物包括ØICS及口服激素ØLABAØLTRAØ缓释茶碱Ø长效抗胆碱药物（LAMA）等n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u ICS：如Ø每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）Ø或每日二丙酸倍氯米松>500μg（HFA）Ø布地奈德>800μgØ氟替卡松>500μgn重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：Ø以下情况建议加用口服激素作为维持用药①大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者②或反复急性加重需要口服激素的患者n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：Ø推荐初始剂量p泼尼松（龙）片每日300mg，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量，并确定最低维持剂量（一般≤10mg/d）长期口服治疗u LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用n抗IgE单克隆抗体u应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗u作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用u使用方法Ø皮下注射Ø根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量Ø每2周或4周给药1次，疗程般不少于6个月n支气管热成形术u对重症哮喘有效u其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进步临床研究u注意事项：Ø严格掌握适应证Ø注意围手术期安全性Ø分析获益风险比，并要在有资质的中心进行四、总 结n重症哮喘的治疗u注重评估诱发或加重的因素并予以摒除u仍然依靠联合治疗Ø最佳剂量的口服激素Ø以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物u抗lgE单克隆抗体对重症过敏性哮喘显示了很好的疗效。
支气管哮喘防治指南(2016年版)
ｋＰａ；一：无反应或无变化
窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通 气综合征、抑郁和焦虑等。 ２．评估哮喘的触发因素：如职业、环境、气候变 化、药物和运动等。
３．评估患者的药物使用情况：哮喘患者往往需
因素的评估。哮喘评估未控制、接触变应原、有上述 合并症、用药不规范、依从性差以及过去１年曾有哮 喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的 危险因素。
科学会推荐ＦｅＮＯ的正常参考值闺ｊ：健康儿童５～
２０
ｐｐｂ，成人４～２５
ｐｐｂ。ＦｅＮＯ＞５０
ｐｐｂ提示激素
／
＼
治疗效果好，＜２５ ｐｐｂ提示激素治疗反应性差旧３｜。 但是ＦｅＮＯ测定结果受多种因素的影响，诊断的敏 感度和特异度差别较大，连续测定、动态观察ＦｅＮＯ
２．可变气流受限的客观检查：（１）支气管舒张 试验阳性（吸入支气管舒张剂后，ＦＥＶ．增加＞１２％，且 ＦＥＶ．绝对值增加＞２００ ｍ１）；（２）支气管激发试验阳 性；（３）呼气流量峰值（ｐｅａｋ
ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ
呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度 和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症 状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽 等症状，并维持１年以上。 （四）分级
（二）评估的主要方法
要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽 症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重
程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘 未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有
１．症状：哮喘患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等
症状昼夜均可以出现。当患者因上述症状出现夜间 憋醒往往提示哮喘加重。
生堡缱擅塑哩噬苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！翅堡！也』坠！！丝旦！ｉＰ童Ｑ生！！Ｐ！！堂竺！！！！：！坐：塑：盟垒！
课程回顾丨解读2016版中国支气管哮喘防治指南
课程回顾丨解读2016版中国支气管哮喘防治指南来源丨医学界呼吸频道随着经济高速发展和工业化进程，生活方式的改变，我国支气管哮喘的患病率正在呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。
规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。
在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告,结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和重新修订了2016版中国支气管哮喘防治指南，旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件，以适应当今哮喘防治工作的需要。
本次直播，周新教授主要就哮喘流行病学、哮喘评估方法、重症哮喘及特殊类型哮喘的某些特殊问题等内容，更新后哮喘长期（阶梯式）治疗方案，哮喘升级或降级治疗的推荐要点，并对急性发作如何处理、怎样提高治疗依从性等问题进行了深入阐述。
错过直播的朋友们不要急，现小编将课程回顾带给大家，干货满满，精彩同样不容错过哦~1哮喘流行病学全球范围内哮喘患病人数逐年增加，目前亚洲成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，西欧10年间哮喘患者增加了十倍。
我国哮喘患者约占全球的十分之一，CARE研究显示，我国14岁以上患病率为1.24%，从80年代以来哮喘患病率增加了60%以上。
目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万。
尽管我国近年来哮喘控制率有所提升，但与发达国家相比还有一定差距。
2哮喘诊断标准哮喘主要分为典型哮喘和非典型哮喘，有各自的诊断标准。
典型哮喘诊断标准■ 典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
■ 可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值> 200ml；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。
支气管哮喘防治指南2016(无急性加重部分)
夜变异率之和/7）>10%，或PEF周变异率（两周内最高PEF-两周 内最低PEF）/[（两周内最高PEF+两周内最低PEF）/2]>20%
符合上述症状和体征，同时具备气流受限的客观检查中任一条， 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断哮喘
诊断
不典型哮喘的诊断 • 咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急
等典型哮喘的症状、体征，同时具备气流受限的客观检查中 任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。 • 胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急 等典型哮喘的症状、体征，同时具备气流受限的客观检查中 任一条，除外其他疾病引起的胸闷。 • 隐匿性哮喘：无反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽表现， 但长期存在气道反应增高者。14%-58%的无症状气道反应增 高者可发展为有症状的哮喘。
2016版支气管哮喘防治指南
主要内容
定义 流行病学 诊断 评估 慢性持续期的治疗
定义
支气管哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以 及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜 间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解
即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。
评估
评估的内容 评估患者是否有合并症：如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反
流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。 评估哮喘的触发因素：如职业、环境气候变化、药物和运动
等。 评估患者药物使用的情况：支气管舒张剂的用量可以作为反
2016中国儿童哮喘指南
主要危险因素： 次要危险因素：
(1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据 (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％ (3)与感冒无关的喘息。
相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解
4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷
哮喘诊断标准（2）：无典型症状者
临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：
一． 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
二． 同时应至少具备以下一项：
1. 支气管激发试验或运动激发试验阳性；
2.
证实存在可逆性气流受限：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
哮喘的分级
病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断 但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级 别的依据 控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达 到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘
胸部影像学检查
支气管镜检查
对于反复喘息或者咳嗽的儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮 喘合并其他疾病和先天性结构异常等，应考虑支气管镜检查进一步明确诊断
哮喘临床评估 工具
哮喘控制测试、儿童哮喘控制测试、哮喘控制问卷、儿童呼吸和哮喘控制测 试等
儿童支气管哮喘的分期与分级
哮喘分期
急性发作期
• 突然发生喘息、咳 嗽、气促、胸闷等 症状，或原有症状 急剧加重 慢性持续期 • 近3个月内不同频度 和(或)不同程度地出 现过喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状 临床缓解期 • 经过治疗或未经治 疗症状、体征消失， 肺功能恢复到急性 发作前水平，并维 持3个月以上
2016儿童支气管哮喘诊断与防治指南稿
• (2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)： 患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相 关的反复喘息，本人无特应征表现，也无 家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至 学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。 小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼 吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童 ，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
• 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； • 5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变 异率(连续监测2周)≥13%； • 6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或 变应原检测阳性。 • 以上第1～4项为诊断基本条件。
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 • (一)肺通气功能检测 • 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段， 也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的 重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通 气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤 其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时 ，常出现FEV1(正常≥80%预计值)和 FEV1/FVC(正常≥80%)[7,15,21]等参数的 降低。
• 2．<6岁儿童哮喘的诊断线索：儿童哮喘多 起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮 喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前 儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出 可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有 效早期干预是必要的[18]。但是目前尚无特 异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息 儿童哮喘诊断的确诊依据。
• 也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体 危险因素，有助于制定环境干预措施和确 定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强 调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊 断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数 对过敏状态的评估有一定价值。
(三)气道炎症指标检测 • 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜 酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮 (FeNO)水平等无创检查方法进行评估。 • 1．诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数： • 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操 作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与 气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程 度以及过敏状态相关。
2016 中 国哮喘指南解读
2016 中国哮喘指南解读《2016 中国哮喘指南解读》哮喘，这个让人有些头疼的疾病，一直以来都困扰着许多患者和医疗工作者。
而 2016 年中国哮喘指南的出台，无疑为哮喘的诊断、治疗和管理带来了新的指引和方向。
接下来，咱们就一起深入解读一下这份重要的指南。
首先，指南对于哮喘的定义和诊断标准进行了明确和细化。
哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
诊断哮喘不再仅仅依靠症状，还需要结合肺功能检查、支气管激发试验或舒张试验等客观指标。
这使得诊断更加准确，避免了漏诊和误诊。
在哮喘的评估方面，指南强调了综合评估的重要性。
除了症状的频率和严重程度，还需要考虑肺功能的损害程度、急性发作的风险、药物治疗的反应以及患者的生活质量等多个方面。
通过全面评估，能够为患者制定更加个体化的治疗方案。
说到治疗，指南提出了阶梯式治疗的原则。
根据哮喘的严重程度，将治疗分为不同的级别。
轻度哮喘患者可能仅需要按需使用短效支气管舒张剂，而中重度哮喘患者则需要长期规律使用吸入糖皮质激素联合长效β₂受体激动剂等药物。
同时，指南还强调了治疗的目标不仅仅是控制症状，更重要的是减少急性发作的风险，保护肺功能，提高生活质量。
在药物治疗方面，吸入治疗依然是哮喘治疗的首选方法。
吸入糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能够有效地控制气道炎症。
长效β₂受体激动剂则能够舒张气道平滑肌，缓解症状。
两者联合使用，能够发挥协同作用，提高治疗效果。
此外，白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物等也在哮喘治疗中占有一定的地位，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物。
除了药物治疗，指南还关注了非药物治疗的方法。
避免过敏原接触、戒烟、适当的运动锻炼、呼吸功能训练等都有助于哮喘的控制。
对于合并过敏性鼻炎等疾病的患者，积极治疗合并症也能够改善哮喘的控制状况。
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哮喘控制水平的评估
哮喘症状控制 过去4周，患者存在：
• 日间哮喘症状>2次/周? • 夜间因哮喘憋醒？ • 使用缓解药次数>2次/周 • 哮喘引起的活动受限 是□否 是□否 是□否 控制
哮喘症状控制水平
部分控制 未控制
□ □
无 存在 1-2项 存在 3-4项
□ 是□否□
哮喘评估的主要方法
1.症状 2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年 3.哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）问卷 − 评分20-25分，代表哮喘控制良好 − 16-19分，代表哮喘控制不佳 − 5-15分，代表哮喘控制很差 4.呼出气一氧化氮（FeNO） 5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数： ＞2.5% 6.外周血嗜酸性粒细胞计数： ＞3%
监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能
治疗和调整 哮喘治疗药物 非药物管理策略 处理可控风险因素
2008版根据哮喘病情分级制定的治疗方案
2016版哮喘患者长期（阶梯式）治疗
5级
4级
3级 2级 1级 推荐控制药物 低剂量ICS 其他控制药物 LTRA 低剂量茶碱 中/高剂量ICS# 低剂量ICS/LTRA （或加茶碱） 中/高剂量 ICS/LABA 加用LAMA* 高剂量ICS/LTRA 或加茶碱 低剂量ICS 低剂量 ICS/LABA
哮喘症状和呼气气流受限是可变的，需要临床医生和/或患者定期调整治疗。
评估治疗应答。
• 如果疗效不佳，可采用其他 推荐方案。
据患者的书面哮喘行动计划
制定。
ICS/福莫特罗按需治疗剂量
的次数
降级治疗原则
• 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。
如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支（200喷/支）、依从性或 吸入技术差、FEV1<60%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸性粒细 胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经问题，或存在固 定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理 下进行。 • 降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。 • 减少ICS剂量25-50%后2-4周回访评估。 • 每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控 制情况、PEF变化、危险因素等，并按需随访，根据症状控制及急性发作的频 率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
中/高剂量 ICS/LABA
加低剂量口服 糖皮质激素
加其他治疗如 IgE单克隆抗体 加LAMA*
缓解药物
按需使用SABA
按需使用SABA 或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗
注：# 中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的一半，也能获得与高剂量相似的效果（证据等级B）。 * 噻托溴铵吸入仅限于18岁及以上成人。
哮喘非急性发作期的治疗
哮喘的长期治疗目标
哮喘总体控制
达到 减少
症状控制
定义为
日间症状： ≤2次/周 缓解药使用： ≤2次/周 夜间憋醒： 无 日常活动受限： 无
未来风险
定义为
疾病不稳定/ 恶化 肺功能丧失 急性发作
药物不良反应
基于控制水平的哮喘治疗和管理策略
诊断和评估 症状控制和风险因素 （包括肺功能） 吸入技术和依从性 患者喜好
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015
2016版不典型哮喘诊断标准
• 咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。 • 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
• 治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳 性： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml； （3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20% 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
皮下组织层
2008版哮喘诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
咳嗽变异性哮喘
胸闷变异性哮喘
隐匿性哮喘
• 指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现， 但长期存在气道反应性增高者。随访发现有1458%可发展为有症状的哮喘。
2016版哮喘诊断分期
急性发作期(acute
exacerbation)
慢性持续期
(chronic persistent)
临床缓解期
(clinical remission)
当等所致。
征)＋呼吸生理学指标(肺功能)。
哮喘患者分级
2008版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级 2. 控制水平的分级 3. 急性发作期的分级
2016版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级： 初始治疗严重度分级 治疗后评估分级：轻 度哮喘、中度哮喘和 重度哮喘 2. 急性发作期的分级
哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）
呼出气一氧化氮（FeNO）
• 美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值： 健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb • 成人FeNO>50ppb提示激素治疗反应性好，<25ppb提示激素 治疗反应性差 • FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差 别较大 • 连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大
√
√
√
平均PEF日变异率与PEF日变异率
阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10% 儿童：平均每日PEF昼夜变异率＞13% 检测方法： 1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定>2周，计算连续7天每日PEF日变异率； 高值-低值 PEF日变异率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和÷7
哮喘的定义
过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 粘液栓 神经激活 肥大细胞 嗜中性粒细胞 ADD YOUR 嗜酸性粒细胞 TITLE HERE 上皮脱落 气道上皮 上皮下纤维化 血浆渗出 水肿 粘液高分泌 增生 血管扩张 （新血管形成） 气道平滑肌细胞 支气管收缩 肥大/增生 成纤维细胞 感觉神经激活
2016中国支气管哮喘 防治指南更新解读
中南大学湘雅三医院呼吸科
刘纯
2008版哮喘防治指南目录
一．定义 二．诊断 三．常用药物简介 四．治疗 五．哮喘管理
2016版哮喘防治指南目录
一．定义 二．流行病学 三．诊断 四．哮喘评估 五．哮喘非急性发作期治疗 六．哮喘急性发作期的处理 七．重症哮喘 八．哮喘的特殊问题 九．哮喘的管理、教育和预防
尽早初始治疗
哮喘症状或SABA需求<2次 /月；过去1个月中未发生因 哮喘而憋醒；无急性发作的 风险因素，包括去年未发生 急性发作： (D级证据) 哮喘症状不频繁，但患者有≥1个急性发作风险 因素(D级证据)；哮喘症状或SABA需求为2 次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒 (B级证据)；哮喘症状或SABA需求>2次/ 周(A级证据) 大多时候哮喘症状 令人烦恼；或每周 ≥1次因哮喘而憋 醒，当任何风险存 在(A级证据) 哮喘最初表现为重度未 控制哮喘，或急性发作 (短程口服激素基础上： +高剂量ICS：A级证据， 或+中等剂量 ICS/LABA：D级证据）
2016版哮喘诊断标准
（一）典型哮喘的临床症状和体征
1. 反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）可变气流受限的客观检查 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病 所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
哮喘急性发作期的治疗
轻中度哮喘发作的处理
医院（急诊室）处理
• 反复使用吸性SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入4-10喷。随后根据治疗反
应，轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入2-4喷，中度急性发作每1-2小时重复吸入6-10喷SABA。 对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF>60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维 持3-4小时，通常不需要使用其他药物。 • OCS治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用 泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。 • 吸入激素：在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘 继续加重或恶化仍有争议。 • 雾化吸入激素：雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸 入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。
分
级
临床特点 经过第1级和第2级治疗达到完全控制者 经过第3级治疗达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗才能达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗仍不能达到完全控制者