2016 中国哮喘指南解读

监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能
治疗和调整 哮喘治疗药物 非药物管理策略 处理可控风险因素
2008版根据哮喘病情分级制定的治疗方案
2016版哮喘患者长期（阶梯式）治疗
5级
4级
3级 2级 1级 推荐控制药物 低剂量ICS 其他控制药物 LTRA 低剂量茶碱 中/高剂量ICS# 低剂量ICS/LTRA （或加茶碱） 中/高剂量 ICS/LABA 加用LAMA* 高剂量ICS/LTRA 或加茶碱 低剂量ICS 低剂量 ICS/LABA
为了最佳的预后，一旦哮喘被诊断应尽快起始常规的每日控制治疗
升级治疗
持续升级治疗 （至少在2-3个月） • 对起始治疗无应答，且证明 症状与哮喘相关、吸入技术 和依从性良好，且已关注到 可改善危险因素的患者。 • 任何升级治疗均应被视为一 个治疗试验，并在2-3个月后
三种升级治疗方法
短期加强治疗 （1-2周） • 偶然的短期内增加维持治疗 的ICS剂量1-2周可能是必要 的，例如，在病毒感染或季 节性过敏原暴露时。 • 在继续维持剂量的治疗下， • 这可以由患者或医疗人员根 患者根据其症状，每日调整 每日调整 • 对于处方布地奈德/福莫特罗 或倍氯米松/福莫特罗作为维 持和缓解治疗的患者
胆碱能反射
• 由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细 胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病 • 其临床表现为反复发作的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发 作或加重，多数患者可自行缓解或经治 疗后缓解 • 同时伴有可变的气流受限和气道高反应 性，随着病程的延长可导致一系列气道 结构的改变，即气道重构 • 哮喘是一种异质性疾病
哮喘控制水平的评估
哮喘症状控制 过去4周，患者存在：
• 日间哮喘症状>2次/周? • 夜间因哮喘憋醒？ • 使用缓解药次数>2次/周 • 哮喘引起的活动受限 是□否 是□否 是□否 控制
哮喘症状控制水平
部分控制 未控制
□ □
无 存在 1-2项 存在 3-4项
□ 是□否□
哮喘评估的主要方法
1.症状 2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年 3.哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）问卷 − 评分20-25分，代表哮喘控制良好 − 16-19分，代表哮喘控制不佳 − 5-15分，代表哮喘控制很差 4.呼出气一氧化氮（FeNO） 5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数： ＞2.5% 6.外周血嗜酸性粒细胞计数： ＞3%
当等所致。
征)＋呼吸生理学指标(肺功能)。
哮喘患者分级
2008版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级 2. 控制水平的分级 3. 急性发作期的分级
2016版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级： 初始治疗严重度分级 治疗后评估分级：轻 度哮喘、中度哮喘和 重度哮喘 2. 急性发作期的分级
哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）
皮下组织层
2008版哮喘诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
哮喘急性发作期的治疗
轻中度哮喘发作的处理
医院（急诊室）处理
• 反复使用吸入性SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入4-10喷。随后根据治疗反
应，轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入2-4喷，中度急性发作每1-2小时重复吸入6-10喷SABA。 对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF>60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维 持3-4小时，通常不需要使用其他药物。 • OCS治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用 泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。 • 吸入激素：在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘 继续加重或恶化仍有争议。 • 雾化吸入激素：雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸 入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。
• 治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治
咳嗽变异性哮喘
胸闷变异性哮喘
隐匿性哮喘
• 指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现， 但长期存在气道反应性增高者。随访发现有1458%可发展为有症状的哮喘。
2016版哮喘诊断分期
急性发作期(acute
exacerbation)
慢性持续期
(chronic persistent)
临床缓解期
(clinical remission)
哮喘的定义
过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 粘液栓 神经激活 肥大细胞 嗜中性粒细胞 ADD YOUR 嗜酸性粒细胞 TITLE HERE 上皮脱落 气道上皮 上皮下纤维化 血浆渗出 水肿 粘液高分泌 增生 血管扩张 （新血管形成） 气道平滑肌细胞 支气管收缩 肥大/增生 成纤维细胞 感觉神经激活
分
级
临床特点 经过第1级和第2级治疗达到完全控制者 经过第3级治疗达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗才能达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗仍不能达到完全控制者
轻度哮喘 中度哮喘
重度哮喘
2016版哮喘评估的内容
评估患者是否有合 并症 • 如变应性鼻炎、 鼻窦炎、胃食管 反流、肥胖、慢 性阻塞性肺疾病、 支气管扩张症、 阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征、抑 郁和焦虑等。 评估哮喘的触发因 素 • 如过敏原、环境、 气候变化、药物、 运动及职业等。 评估患者药物使用 的情况 • 支气管舒张剂是 否过量使用。过 量使用提示哮喘 未控制，和哮喘 频繁急性发作、 死亡高风险有关。 • 评估患者药物吸 入技术和长期用 药的依从性。 评估患者的临床控 制水平 • 根据症状、用药 情况、肺功能检 查结果等复合指 标可以将患者分 为哮喘症状良好 控制（或临床完 全控制）、部分 控制和未控制。 评估有无未来急性 发作危险因素 • 需定期监测肺功 能。哮喘评估未 控制、接触变应 原、有前述合并 症、用药不规范、 依从性差以及过 去一年曾有哮喘 急性发作急诊或 住院等都是未来 哮喘急性发作的 危险因素。
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平均PEF日变异率与PEF日变异率
阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10% 儿童：平均每日PEF昼夜变异率＞13% 检测方法： 1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定>2周，计算连续7天每日PEF日变异率； 高值-低值 PEF日变异率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和÷7
尽早初始治疗
哮喘症状或SABA需求<2次 /月；过去1个月中未发生因 哮喘而憋醒；无急性发作的 风险因素，包括去年未发生 急性发作： (D级证据) 哮喘症状不频繁，但患者有≥1个急性发作风险 因素(D级证据)；哮喘症状或SABA需求为2 次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒 (B级证据)；哮喘症状或SABA需求>2次/ 周(A级证据) 大多时候哮喘症状 令人烦恼；或每周 ≥1次因哮喘而憋 醒，当任何风险存 在(A级证据) 哮喘最初表现为重度未 控制哮喘，或急性发作 (短程口服激素基础上： +高剂量ICS：A级证据， 或+中等剂量 ICS/LABA：D级证据）
2016中国支气管哮喘 防治指南更新解读
中南大学湘雅三医院呼吸科
刘纯
2008版哮喘防治指南目录
一．定义 二．诊断 三．常用药物简介 四．治疗 五．哮喘管理
2016版哮喘防治指南目录
一．定义 二．流行病学 三．诊断 四．哮喘评估 五．哮喘非急性发作期治疗 六．哮喘急性发作期的处理 七．重症哮喘 八．哮喘的特殊问题 九．哮喘的管理、教育和预防
呼出气一氧化氮（FeNO）
• 美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值： 健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb • 成人FeNO>50ppb提示激素治疗反应性好，<25ppb提示激素 治疗反应性差 • FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差 别较大 • 连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大
哮喘非急性发作期的治疗
哮喘的长期治疗目标
哮喘总体控制
达到 减少
症状控制
定义为
日间症状： ≤2次/周 缓解药使用： ≤2次/周 夜间憋醒： 无 日常活动受限： 无
未来风险
定义为
疾病不稳定/ 恶化 肺功能丧失 急性发作
药物不良反应
基于控制水平的哮喘治疗和管理策略
诊断和评估 症状控制和风险因素 （包括肺功能） 吸入技术和依从性 患者喜好
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015
2016版不典型哮喘诊断标准
• 咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。 • 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
哮喘症状和呼气气流受限是可变的，需要临床医生和/或患者定期调整治疗。
评估治疗应答。
• 如果疗效不佳，可采用其他 推荐方案。
据患者的书面哮喘行动计划
制定。
ICS/福莫特罗按需治疗剂量
的次数
降级治疗原则
• 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。
如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支（200喷/支）、依从性或 吸入技术差、FEV1<60%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸性粒细 胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经问题，或存在固 定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理 下进行。 • 降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。 • 减少ICS剂量25-50%后2-4周回访评估。 • 每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控 制情况、PEF变化、危险因素等，并按需随访，根据症状控制及急性发作的频 率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
中/高剂量 ICS/LABA
加低剂量口服 糖皮质激素
加其他治疗如 IgE单克隆抗体 加LAMA*
缓解药物
按需使用SABA
按需使用SABA 或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗
注：# 中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的一半，也能获得与高剂量相似的效果（证据等级B）。 * 噻托溴铵吸入仅限于18岁及以上成人。
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳 性： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml； （3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20% 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
来自百度文库
2016版哮喘诊断标准
（一）典型哮喘的临床症状和体征
1. 反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）可变气流受限的客观检查 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病 所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
是指气促、咳嗽、喘息、胸闷 等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以 呼气流量降低为其特征，常因 接触变应原等刺激物或治疗不
是指在相当长的时间内，每周均 不同频度和(或)不同程度出现症 状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。
判断标准：经过治疗或未经治疗 症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持1年以 上。 临床缓解：临床表现(症状＋体