中医科二甲资料盒.

中医科“创二甲”资料总目录（参考）

说明：

1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。

2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－

C、A分析记录。

3、资料的具体要求应详细查阅该条款，

4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。

【资料盒1】法规指南规范

*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：

（一）法律法规

包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）

（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1）

1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）

2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；

如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）

3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）

（三）临床诊疗指南

1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；

2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）

3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）

如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）

4、本科室前五位单病种诊疗常规

（四）临床技术操作规范

1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）

2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）

（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）

【资料盒2】人力资源管理

（一）科室人员情况

1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））

2、科室排班表（近2年）

3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）

（二）医务人员档案

1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）

2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）

*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）

3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）

（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）

1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）

2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）

3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）

【资料盒3】应急演练管理

1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）

2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）

3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）

4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）

（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）

5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

【资料盒4】服务流程管理

（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范

1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）

2、本院、本科室各类相关服务流程图：

急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）

*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）

*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）

（二）服务相关登记或记录

1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C

2、B1出诊记录，包括 9项内容）

*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）

2、值班交接班记录本；

3

4 2.4.5.1C2）

的情况（4.5.5.1C4）

6

重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪