中医科二甲资料盒.
二甲医院资料盒目录分
规章制度文件盒目录序号文件名称文件汇编（院二甲办及相关职能部门统一下发的制度，最好医院装1-1订成册）科室管理有关制度、新增添的制度和规定1-2医院、上级部门下发的未归类的文件1-3人力资源文件盒序号文件名称2-1科室工作人员一览表2-2工作人员基本资料：身份证、毕业证、资格证书、执业证书、职称证书、从事相关专业的时间、不同职称聘约年限及相关资料（表格化）2-3科室高风险医疗技术分级管理相关资料：包括工作人员参加专业专项培训、考核资料及合格证书；申请资质授权的表格；理论和操作考试资料；科室高风险医疗技术分级管理登记表等2-4科室人力资源结构图2-5科室人力资源应急调配管理细则2-6科室对卫生专业技术人员履职情况进行考核和评价的资料：各职能部门对分管工作的具体要求细化到岗位，拿出具体的考评方案供科室参考2-7科室工作人员参加继续教育、培训、进修、撰写论文等资料：包括岗前培训、住院医师规范化培训、不同职称不同岗位工作人员的定期培训和考核以及梯队建设制度（人才培养计划和人才梯队）的实施记录。
建立科室工作人员继续医学教育学分管理档案2-8员工的个人健康档案2-9定期对科室工作人员进行医德医风考评的资料序号文件名称3-1科室的诊疗项目3-2科室临床技术操作规范和临床诊疗指南3-3科室使用国家基本药物的情况3-4科室承担政府指令性任务完成情况：对口支援、传染病上报、开展公益性社会活动等3-5应急管理，医院各类应急预案与流程3-6科室的临床医学教育与科研，包括实习、进修、轮转生的带教、培训与考核；科室带教的人员名单、教学计划及制度、教案及课件；科室业务学习与考试资料；科室人员科研项目立项登记本，及获得师级及以上科研进步奖证书复印件3-7科室体现患者合法权益的相关资料：各种医患沟通样表序号文件名称4-1科务公开本4-2好人好事、锦旗、表扬信等登记4-3医师、护士排班表4-4科室各项医疗指标完成情况医疗质量资料盒（一）文件盒序号文件名称5-1科室质量与安全管理小组组成及小组职责、年度计划、工作记录、定期分析、总结与反馈，能体现持续改进5-2科室病历质控小组组成及小组职责、工作计划、工作记录、定期分析、总结与反馈，能体现持续改进5-3科室医疗质量关键环节管理（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）和重点部门管理（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）：要有具体的管理措施、工作流程、应急方案和管理标准；有各项工作运行的文字资料，有定期分析、汇总和体现持续改进的相关资料5-4科室执行医疗核心制度（13项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、病历书写规范、临床用血审核制度）的相关资料，能体现各项制度在运行过程中得到了持续改进，包括各种记录本（首诊负责制的体现、三级医师查房记录、疑难病例讨论登记本、会诊记录、危重病人抢救记录本、手术分级管理资料、术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本、医师交接班记录本、新技术准入的相应资料、病历管理资料、《病历书写规范》执行情况、临床用血审核资料等）5-5住院诊疗管理与持续改进：科室各种记录文书样本、科室对住院患者服务流程上的管理，科室对入院、转科、转院、出院患者的服务流程有记录：对转科患者的服务有分析、总结，并能体现科室持续改进转诊转科服务有成效、科室对出院患者（随访）的管理，科室“缩短患者平均住院日”的工作记录与相关统计资料5-6科室医疗风险管理：有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施；有定期对医疗风险的防范流程执行情况的检查、反馈和改进措施的文字资料5-7科室医疗技术管理资料：包括医疗设备、医疗技术分级管理、医疗技术风险处置与损害处置预案、开展新技术的相关资料以及医院下发的关于医疗技术相关管理制度的运行资料等5-8急诊手术和重大手术报告审批管理的制度与流程执行情况5-9科室重点疾病、抢救患者的服务流程与服务时限包括应急预案、抢救流程和应急小组人员名单与职责。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规〔医院下发〕2.医务人员档案资料〔医务人员资料证书复印件：医务科〕3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表〔无执业医师资格者不能单独排班〕4.临床诊疗指南：统一购置、印刷？5.临床技术操作标准：统一购置、印刷？二.医疗质量持续改良管理1.医院医疗核心制度：?规章制度和岗位职责汇编?2.专项管理〔医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等〕：?规章制度和岗位职责汇编?3.医务科医疗质量检查结果及反响资料4.科室质控记录本〔医疗质量管理与持续改良记录本〕：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写标准、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞文件等5.药物不良反响登记本及相关制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：?规章制度和岗位职责汇编?；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作标准3．科室手术分级管理制度〔要明确科室医师具体的手术权限〕 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗平安管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗平安应急预案及处理流程〔包括医务科、护理部等科室下发的预案〕 3.科室医疗平安管理制度：如1〕、危急值报告制度及危急值记录本2〕、***科急危重症应急预案及流程3〕、医疗技术分级管理制度及相关文件4〕、手术分级管理制度及相关文件5〕、抗菌药物分级管理相关文件3〕、***科医疗知情同意制度4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗平安教育记录本8.科室消防平安制度及培训记录本9．过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。
二甲评审资料打印及装订标准
二甲评审资料打印及装订标准
1、医院统一发放档案盒。
每个档案盒的正面、侧面标明盒内存放的文件主题内容。
2、每本资料的表皮儿由医院统一订做。
3、每份资料的目录制作仿照下表。
材料目录（三号加粗）
上表内容字号为宋体小四号
4、每份资料的格式要求如下
（1）字体：宋体。
标题：二号字居中加粗。
正文：四号字，每段首字空两格。
（2）word页脚格式为—页码—;excel页脚格式为页码。
小四居中（3）正文数学序号格式分类如下：一 1 （1）①。
（4）资料中插入表格：自行定义，力求清晰美观。
（5）页面页边距上、下2.54cm。
左右3.17cm.
（6）行距：单倍行距。
注：具体细节问题咨询赵颖慧。
二甲办公室
2012-12-9。
最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录
2011年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年级2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
医务科二甲需准备文件盒
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
二级甲等综合性医院资料盒准备(搜集参考)
实用标准二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（ 350 分）[ 资料盒 1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数 1500 例以上并占 50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[ 资料盒 2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒 3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[ 资料盒 4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
创建二甲中医院科室必备资料
5.3
5.3.1
3、分级护理质量检查评价分析（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 4、分级护理评分标准（补12年-13 年，每月两次） 统一下发表格√
5、基础护理质量考核评分标准（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 6、分级护理检查成绩统计表 1、“优质护理服务示范工程”规划目 统一下发√ 标及实施方案 2、基础护理服务规范 5.4.1（普 外、骨科） 3、推进优质护理服务工作计划 4、优质护理保障制度及措施 5、优质护理考评激励机制 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
1、患者转科交接登记制度、交接程序 统一下发√ 、和身份识别措施 2.1 2.1.3 2、住院患者转运流程 3、患者转科交接登记本（表） 2.1.4 腕带使用管理制度 1、手术安全、风险评估制度 2.2 2.2.1（手 术室） 2、工作流程 3、手术室安全核查登记本 1、危急值管理制度 2.3.1 2、危急值工作流程 3、危急值项目表 2.3 2.3.2 2、危急值报告登记本 1、护理安全管理制度与监控措施 2.3.3 2、护理差错事故防范措施 3、护理差错事故登记报告制度 4、护理不良事件报告及管理制度 2.3.3 5、护理不良事件报告流程 6、护理缺陷登记及讨论记录 7、（医疗安全（不良）事件报告表 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 1、危急值报告制度与工作流程 统一下发 统一下发 统一下发 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
科室二甲评审护理必备资料
章节 评价指 标 准备资料 统一下发 要求掌握
中医护理（18页）
1、护理部工作计划及总结（近三年） 2、科室工作计划及总结（近三年） 3、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 4、科室考核计划（近三年） 5、科室业务查房计划（近三年） 6、护理质量考核资料 6.1.2 6.1.3 2、近3月护理人员排班表 1、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 中医护理管理职能及职责 1、科室护理人数及床位数 表格统一下发 统一下发√ 统一下发 要护士长掌握护士 长职责 统一下发
二甲中医院科室台账目录2013
二甲中医院科室台账目录2013科室台账必备材料目录盒1 中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划(医院文件3年)3、影响科内中医药特色发挥的问题分析及改进措施（每年一次）4、科内对中医药特色指标的考核分析，如中医医生比、中药药占比、中药使用比、非药物治疗等（每年2次）5、科内发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室考核中特色优势具体指标、方案7、绩效考核管理、考核表、科室成本管理盒2 技术档案及教育8、科主任资质及医师名册9、科室人员中医药知识培训情况、中西医生应知应会中医药常识及方剂清单10、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承计划11、科内三基培训计划、措施12、科内人员中医药继续教育学分13、科内人员技术档案14、西学中管理盒3 科室概况及体系管理15、科室基本概况16、科室基本设施、设备17、学科带头人简介18、科室开展特色服务项目及介绍19、上级医师查房制度及病历讨论制度20、病历书写、质量控制及管理制度盒4 优势病种及路径管理21、常见病目录及优势病种诊疗方案22、诊疗方案与科室情况结合分析23、优势病种执行科内定期考评（每年2次）24、优势病种诊疗方案定期分析与改进版25、临床路径实施方案26、临床路径表单样稿27、临床路径科内培训记录28、临床路径分析与改进29、科室常用诊疗技术培训材料盒5 中医药综合平台管理30、中医综合治疗平台管理盒6 科内制剂管理31、科内制剂及协定处方盒7 中医文化建设管理32、科内中医文化建设盒8 治未病管理33、科内治未病管理盒9 日常管理资料34、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度35、科内接诊制度（首诊）36、住院病人住院日管理措施37、病人知情权、隐私权、选择权管理38、尊重病人习惯、宗教信仰管理39、病人投诉管理40、传染病、应急事件、突发事件管理41、科间协调机制管理42、科室教学、继续教育管理43、科内论文管理盒10 安全管理44、科内风险核查、风险评估制度、工作流程45、危急值报告、落实、评估管理46、不良事件报告管理、报告记录盒11 医疗质量管理47、医疗质量管理组织48、医疗质量管理活动记录49、医疗质量评价、改进记录50、依法执业、新技术管理51、医疗技术、手术分级管理（手术科室增加手术治疗管理内容）52、输血管理及改进53、抗生素、安全用药管理盒12 其他管理54、其他管理材料。
二甲中医院资料盒标签
中医药特色优势
1.4
对口支援
余庆县中医医院
中医药特色优势
1.3
考核制度
综合考核
绩效工资
余庆县中医医院
中医药特色优势
1.2.4
特色指标
考核分析
余庆县中医医院
中医药特色优势
1.2.3
调研分析
改进措施
余庆县中医医院
中医药特色优势
1.1－1.2.2
发展规划
工作计划
余庆县中医医院
队伍建设
2.3.1
科室建设与管理
内二科
中药、中药饮片占比统计
余庆县中医医院
科室建设与管理
内二科
中医
诊疗设备
余庆县中医医院
科室建设与管理
内二科
中医
诊疗技术
余庆县中医医院
科室建设与管理
内二科
中成药
合理应用
余庆县中医医院
科室建设与管理
内二科
病历
书写规范
余庆县中医医院
科室建设与管理
内二科
中医
临床路径
余庆县中医医院
科室建设与管理
管理
余庆县中医医院
中药药事管理
5.6
中药饮片调剂给付
管理
余庆县中医医院
中药药事管理
5.7
安全合理用药管理
余庆县中医医院
药事管理
4.1.1
药品采购供应管理
余庆县中医医院
药事管理
4.1.2－4.1.5
药品
使用管理
余庆县中医医院
药事管理
4.2
处方管理
余庆县中医医院
药事管理
4.3
抗菌药物管理
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二级医院评审资料盒准备ppt课件
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• 放射科： • 1、放射防护培训记录本
• 总务后勤 • 1、车辆管理、维修、使用记录本 • 2、后勤收入、支出记录本 • 3、办公物品管理记录本 • 5、仓库物资采购及验收记录本 • 6、环境卫生检查记录本 • 7、电力安全、维修记录本 • 8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本
• 护理台帐： • 1、护理工作会议记录本 • 2、护理查房记录本 • 3、业务学习记录本 • 4、物品登记本 • 5、药品登记本 • 6、护理差错、缺陷（事故）记录本 • 7、输液（血）反应登记本 • 8、护理质量考核手册 • 9、疑难（死亡）病例讨论记录本 • 11、护理医疗、服务质量缺陷记录本 • 10、手术患者接送记录本 • 12、工休座谈会记录本
• 27.护理进修人员登记本 • 28.急救药品登记本 • 29.各类仪器检查维修登记本 • 30.护理质量检查，自查登记本 • 31.护理质量检查扣分登记本 • 32.护理论文，科研，新项目登记本 • 33.护理人员花名册 • 34.科室固定资产检查登记本 • 35.院周会记录本 • 36.科务会登记本
资料盒的制作
• 文件夹封面 • 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式
说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名
二级甲等中医院二甲外科准备资料资料
外科二级资料2015—2017 年中医院外科二级评审材料 3.3.1筋瘤（大隐静脉曲张）诊疗方案外科优势病种1、筋瘤（大隐静脉曲张）2、肺癌3、肛痿2015年中医院外科筋瘤（大隐静脉曲张）诊疗方案筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。
《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘而甚者结若蚯蚓。
”筋瘤好发于下肢。
相当于西医原发性大隐静脉曲张。
一、病因病机：1. 劳倦伤气型：由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；2. 寒湿凝筋型：骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；3. 外伤瘀滞型：因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成。
现代医学认为，下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。
二、诊断：原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见。
以左侧下肢多见，但双侧下肢可先后发病。
1. 临床表现：下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。
可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。
2传统检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Tren dele nbur试验）可了解瓣膜功能；深静脉通畅试验（PertheS式验）以了解深静脉通畅与否。
3器械检查：彩色多普勒或静脉造影检查。
中医医院二级评审材料一一3.3.1筋瘤（大隐静脉曲张）诊疗方案2015中医诊断：筋瘤西医诊断：大隐静脉曲张专家临床上将下肢静脉曲张分为六级，不同等级的下肢静脉曲张症状如下：1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红2级:感觉略有胀痛，以久站、长时间行走明显，局部有静脉曲张，多普勒示血管直径0.3-0.6cm3级:症状体征明显，下肢有水肿，静脉曲张成团，4级:有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等5级:有静脉疾病引起的皮肤改变进一步加重和正发作的溃疡一、鉴别诊断：1. 原发下肢深静脉瓣膜功能不全：重垂不适，足靴区色素沉着。
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中医科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。
2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。
3、资料的具体要求应详细查阅该条款，4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。
【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。
内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1）1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））2、科室排班表（近2年）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；34 2.4.5.1C2）的情况（4.5.5.1C4）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）5、措施、落实记录本（4.8.3.2C1）*1 4.23.2.1B2）2 4.5.6.3C5）*：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）51例）1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1）2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3）3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（5——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2））4.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）(4.10.4.1C2)——对科室平均住院日的要求、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C1.2）——对应用“临床路径”缩短平均住院日情况的分析（4.5.6.4C3）——对住院超过30天的患者的管理制度及科室的评价分析记录、持续改进管理情况（4.5.6.5C1.2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.10.2.1B1A）（4.10.4.1B）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊、转诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）（4.10.2.2C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；分级查房制度（4.10.2.2C2）——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）——出院时提供膳食营养指导存在问题分析整改（4.5.9.1C4）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。