营养评估

水、电解质、酸碱平衡失调 微量元素、Vit代谢紊乱
胃肠道功能改变 能量代谢
9
人体能量的需要


静息能量消耗（Resting Energy Expenditure， REE） 病人卧床时热量需要的基数，危重症病人能量代谢基 本特征 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环 境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。 又称基础代谢率（BMR）
23
护理评估
健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史：手术、创伤、肝胆系统、代谢性疾病 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身：生命体征、脱水、休克 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力
24
护理诊断

有体液不足的危险 疼痛 舒适改变 潜在并发症：
气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感 染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
5.腹腔镜下胃肠造口
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管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 优点 缺点
一次投 给
每次100-300ml， 每次10-20分钟完 成，每日4-6次
每次2-3h完成， 间隔2-3h 每日4～6次
了解
患者机体代谢的特点 能量与蛋白质的需求 肠内、肠外营养的应用

1. 2. 3.
熟悉
营养评价指标 营养不良的类型与临床表现 营养支持基本指征 掌握 肠内、外营养支持的护理
5

营养支持的历史回顾
20世纪70年代 首选腔V置管
20世纪80年代 PICC
20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且 能安全使用时）
白 纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白 力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白
组件 膳
46
47
肠内营养的选择
消化道功能完好 完整蛋白质
复杂碳水化合物
高脂肪 消化功能受损（胰腺炎） 吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食 特殊疾病 特殊疾病型
喂养途径，乳糖耐受能力
48
要素膳的特点
Feature of Element Diet
10
营养不良的分类
营养不良：能量或蛋白质 摄入不足或吸收障碍造成
的特异性营养缺乏症状
分类
• • •
消瘦型营养不良
低蛋白型营养不良
混合型营养不良
11
营养评状况的评估

一、病史
进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐

二、人体测量指标 三、实验室检测指标 四、免疫指标
12
人体测量指标
1、体重：理想体重男（身高-80）×0.7 女（身高-70）×0.6 实际体重占理想体重的百分比（％IBW）：±10%
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并发症的预防及护理
空气栓塞 预防：穿刺时头低位
原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位

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并发症的预防及护理
置管后输液期间的并发症 导管移位
表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部
组织肿胀、呼吸困难、感染
占通常体重的百分比（％UBW） 体重改变=（通常-实际体重）/通常体重×100%
2、体质指数 BMI＝体重（kg)／身高（m2） 理想值 18.5-23 <18为营养不良的重要指标 >23为超重
13
人体测量指标
3、三头肌皮褶厚度（TSF） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指 标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm
优点：

缺点：

肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不 全 消化液分泌不足
分子量小 成分明确
口感差 渗透压高，容易产 生渗透性腹泻
不需消化或仅稍需
消化，容易吸收

没有或仅有轻度刺 激肠粘膜增殖的作 用

无渣
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肠内营养支持的途径
1. 经 口 或 鼻 胃 途 径;
2. 经 鼻 十 二 指 肠;
完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人
3
TPN临床应用
1、机体基础热量需要 25~30kcal/kg/d。 2、葡萄糖 50~60% （的总热 量） 脂肪乳剂 30~35% 氨基酸 10~15% 3、RI/GLU=1/8~10 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用
4
教学目标

1. 2. 3.
1990s
肠功能的再认识
肠内营养进入发展期
38
1980s 对肠功能有重新认识
烧伤病人的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官 肠源性细菌易位
Bacterial translocation
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肠屏障功能 (Gut barrier function)

粘膜屏障 (mucosal barrier)


Advantages of EN Route

符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面

价格低 安全 并发症少 方法简便
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肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：
体重基准线 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 入院 对照组 治疗起点 营养治疗组
观察起点
对照组：常规自备膳食 营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质) 两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上 Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813~818
感染
营养液的配制和管理
层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小 时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳 光及高温下而导致变
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并发症的预防及护理
代谢性并发症
非酮性高渗性高血糖性昏迷：输GLU太多太快，机体 不能及时利用
反应性低血糖：输注速度突然减慢，或大量输液突然 停止 高脂血症或脂肪超载综合征：表现为发热、血小板减 少、急性消化道溃疡、肝脾肿大 20%脂肪乳250ml需4-5小时。应立即停止输入
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第2周
第4 周
第6周
第8周
第10周
肠内营养适应证



摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病：吞咽和咀嚼困难 意识障碍、无力进食 高代谢疾病 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良
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肠内营养的分类
1,要素膳 ：是一种人工精制、无需消化、无渣、可直接被胃 肠道吸收和利用、营养素齐全的水溶性营养合剂 以水解蛋白为氮源 2,非要素膳 匀浆膳 ：无菌、即用的匀质液体，成分明确 整蛋白为氮源 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方 3,组件膳 (Module diet)：蛋白质组件、脂肪组件。。。 4,特殊疾病应用膳食 ：心、肾、肝功能衰竭者
6
人体的基本营养代谢
碳水化合物 热 量 的 主 要 来 源 脂肪 能 量 主 要 储 存 方 式 蛋白质
电解质 微量元素、维生素
生 命 的 物 质 基 础
必 不 可 少
7
外科病人的代谢变化
分解代谢
合成代谢
手术、创 伤、感染
应激反应
适当营养支持
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手术、创伤、感染 代谢变化的特征
高血糖伴胰岛素抵抗 脂肪分解 蛋白质分解
免疫屏障 (immune barrier)
生物屏障 (biological barrier)
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肠内营养的优点
Advantages of EN Route
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质
保护
刺激肠道激素和消化液的分泌
肠粘膜
刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
屏障
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肠内营养的优点
（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d） 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分 解代谢状况
血浆氨基酸谱
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免疫指标

淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%
正常值为≥1.5 ×109/L

迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力

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营养支持的基本指征


近期体重下降>正常10％ 血清白蛋白<30g／L 连续7天不能正常进食 可能产生营养不良或手术并发症的高危病 人
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(Chemically defined diet，CDE)
要素 膳
品名 维沃 爱伦多 百普素 特点 含谷氨酰胺 含谷氨酰胺 多种氮源来源 氮源 氨基酸 氨基酸 85%短肽 15%氨基酸 氮源
非要素膳
品名 药品 能全素 能全力 安素 蛋白 特点 价格/热量较低 含膳食纤维 含纤维、MCT 含39%MCT 氮源 酪蛋白 酪蛋白 酪蛋白、大豆 酪蛋白、大豆
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人体测量指标
4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的 情况。 AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 × TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 测量方法
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实验室指标
肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含
量
血浆蛋白质：血浆白蛋白（半衰期20d)、转铁蛋白
品名
特殊类 膳
瑞素
特点 蛋白 瑞高
瑞能
瑞代 食品 益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人 益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20% MCT 茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油
高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计 专为糖尿病人设计
高能量，高蛋白
酪蛋白
50%酪蛋白 50%乳清蛋
食品 纽纯素 等热卡值，口感好
处理

立即停止输液 拔管 局部处理
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并发症的预防及护理
感染
导管护理
每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养
预防



导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品
30
并发症的预防及护理
20
肠外营养
（二）输注途径

经中心静脉肠外营养支持CPN
指全部营养素通过中心静脉补充的方法

经周围静脉肠外营养支持 PPN 经外周置入中心静脉导管 PICC
指通过外周静脉导管输送营养要素的方法
21
22
输注的途径
中心静脉营养 >2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提 供时应用 优点：对血管内膜损伤小 周围静脉营养 <2W 或 肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：引起静脉炎
36
肠内营养的发展

自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，
无法给予营养

1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与
喂养方法
37

1970年
临床应用
太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)


1980s
湖北医药学院药护学院护理四系
营养评估
Nutrition assessment
湖北医药学院药护学院护理四系 王莹娜
1
20世纪下半叶外科领域5大里程碑
• • •
•
•
Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery
2
无肠女——周绮思
25
护理措施
合理输注，维持体液平衡
1. 安排输液顺序和控制输注速度，TNA输注不超过
200ml/h，最好输液泵，用药前后冲管5分钟
2. 观察输注部位、病情和记录：准确记录出入量
3. 水、电解质、酸碱
定期监测和评价PN效果
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并发症的预防及护理
穿刺时的并发症 气胸：同侧呼吸音减弱，加强观察、胸腔抽 气减压或胸腔闭式引流，X线检查 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出 血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：（左侧锁骨下）穿刺时有清亮 的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/ 手术处理
18
肠外营养

全肠外营养
TPN
来自百度文库
total parenteral nutrition
病人被禁食，所有营养素完全经肠外获得的
营养支持方式
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肠外营养
（一）肠外营养制剂
•
• • • • •
葡萄糖 4~5g/(kg·d)
脂肪乳剂 1~2g/ (kg·d)
氨基酸 0.8～1.0g/(kg·d)
电解质 维生素 微量元素
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促进病人舒适的护理



体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理
33
有生命的热情 在等待中相信自己 相信未来
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湖北医药学院药护学院护理四系
肠内营养
Enteral nutrition EN
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肠内营养


经胃肠道提供代谢需要的营养素 包括口和喂养管注入营养 原则 当胃肠道功能允许时, 首选肠内营养
3. 经 鼻 空 肠;
4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘
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肠内营养支持的途径
经鼻胃管、胃造瘘管： 适用 胃肠功能良好者
经鼻肠管或空肠造瘘： 适用 胃功能不良、误吸危险大、 消化道术后需较长时间肠 内营养者
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肠内输注装置
52
建立肠内营养途径的五种方法
1.鼻胃肠管