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高血压soap病历模板范文

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。

患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。

这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。

# （二）现病史。

老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。

特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。

有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。

他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。

可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。

而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。

这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。

# （三）既往史。

# （四）家族史。

刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。

这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。

# （五）社会心理史。

老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。

拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。

他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。

而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。

二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。

1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。

老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。

2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。

3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。

心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。

4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。

5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。

肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。

# （二）实验室检查。

1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。

腰椎间盘突出soap病历范文

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。

他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。

他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。

这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。

刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。

可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。

现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。

他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。

大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。

他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。

晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。

二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。

先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。

然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。

再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。

我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。

为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。

片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。

三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。

他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。

现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。

他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。

而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。

高血压soap病历模板范文

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

“今天来了个挺典型的患者。

这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。

”# （二）现病史。

“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。

最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。

特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。

他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。

问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。

”# （三）既往史。

“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。

喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。

另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。

家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。

”# （四）生活习惯。

“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。

他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。

饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。

睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。

”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。

先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。

心率倒是还可以，85次/分。

看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。

眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。

再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。

腹部检查倒是没发现什么异常。

”# （二）实验室检查。

“给他开了些检查单。

血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。

血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。

肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。

还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。

全科医学科 SOAP病历模板皮肤病病例

全科医学科 SOAP病历模板皮肤病病例主诉患者XX，XX岁，性别XX，XX天前出现皮肤瘙痒并伴有疹子。

现病史患者XX天前出现了皮肤瘙痒，并伴有红色疹子，起初只在手臂上出现，后来逐渐蔓延至全身，包括背部、腹部和下肢。

痒感较为明显，特别在夜间更为剧烈。

患者没有其他明显的不适症状，如发热、乏力或食欲减退。

目前没有采取任何自我治疗的措施。

个人史患者没有过敏史，没有任何皮肤病史。

没有使用新的个人护理产品或穿戴新衣物。

家族史患者没有家族性皮肤病史。

过去病史患者没有慢性疾病，没有任何手术史。

体格检查- 皮肤：全身性病灶明显，呈红色疹子，大小不等。

瘙痒明显，患者有不同程度的抓痕。

皮肤无明显发热、红肿等症状，没有明显的破溃、渗液或结痂。

- 头部：头皮正常，无脱屑、糜烂或溃疡。

- 口腔：口腔黏膜正常，无糜烂、溃疡或斑块。

- 其他系统检查未见异常。

辅助检查本次未进行任何辅助检查。

诊断根据患者的症状和体格检查，初步诊断为全身性皮肤瘙痒。

计划1. 进一步详细询问患者的病史，包括任何相关的药物使用、食物摄入或环境改变。

2. 进行必要的实验室检查，如血常规和过敏原检测。

3. 根据初步诊断，制定个性化的治疗计划，包括局部外用药物和口服抗组胺药物。

4. 患者注意保持皮肤清洁，避免刺激和摩擦皮肤病变区域。

5. 定期复诊，观察病情变化，并根据需要进行病情调整。

随访患者将定期复诊，如有任何病情变化或其他不适症状，及时与医生沟通并调整治疗方案。

该份SOAP病历模板适用于记录全科医学科中的皮肤病病例，可以帮助医生对患者的病情进行全面评估和治疗计划制定。

SOAP病历模板

肝炎
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：

soap病历书写

Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。

精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。

二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。

三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。

（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。

（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。

/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。

精神科soap病历范文

精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。

患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。

他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。

每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。

对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。

他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。

晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。

好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。

2. 发病时间与诱因。

这种情况大概从三个月前开始的。

他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。

他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。

3. 既往治疗情况。

小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。

# （三）既往史。

1. 身体方面。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

没有其他重大疾病史。

2. 精神方面。

没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。

# （四）个人史。

1. 成长发育。

小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。

2. 社会经历。

大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。

他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。

# （五）心理社会因素。

1. 工作压力。

前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。

他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。

冠心病soap病历模板范文

冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。

平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。

有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。

他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。

2. 发病时间与诱因。

这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。

还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。

# （三）既往史。

老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。

还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

# （四）家族史。

他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。

# （五）社会心理史。

老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。

但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。

2. 一般状况。

老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。

3. 心肺检查。

心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。

肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。

肺炎soap病历书写范文

肺炎soap病历书写范文肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）（一）现病史。

1. 患者李某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。

5天前患者无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。

同时伴有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但数小时后又复升。

伴有轻度畏寒，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。

病后食欲减退，精神欠佳，大小便正常。

2. 起病以来，患者在家自行休息，未进行特殊治疗，因症状未见明显好转，遂来我院就诊。

（二）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史按当地要求进行。

（三）个人史。

吸烟史20年，平均20支/日；偶尔饮酒，量不多。

职业为办公室职员，工作环境相对封闭，无粉尘、化学毒物等接触史。

（四）家族史。

家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

二、客观资料（O，Objective）（一）体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 皮肤黏膜。

- 皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4. 头部及其器官。

- 头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。

5. 颈部。

- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6. 胸部。

- 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著，未闻及哮鸣音。

7. 心脏。

- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8. 腹部。

soap病历书写范文高血压

soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。

酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。

”# （二）现病史。

“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。

最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。

而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。

以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。

”# （三）既往史。

“大爷身体以前就有点小毛病。

年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。

还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。

血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。

”# （四）家族史。

“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。

大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。

”# （五）生活习惯。

“大爷的生活习惯有点不太健康。

前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。

运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

“我给大爷做了个体格检查。

这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。

心率倒是还正常，每分钟75次。

心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。

眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。

大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。

”# （二）实验室检查。

“抽血检查结果出来了。

血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。

血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。

肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。

SOAP病历模板

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

肺炎soap病历范文

肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。

患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。

平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。

# （二）现病史。

1. 主诉。

老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。

”2. 症状描述。

咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。

可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。

咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。

发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。

大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。

呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。

3. 发病诱因。

大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。

而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。

# （三）既往史。

高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。

无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。

# （四）家族史。

家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。

家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。

# （五）社会史。

大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。

他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。

二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。

血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。

脉搏：90次/分，跳得有点快。

呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。

2. 一般状况。

老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。

全科soap病历范文(汇总)(二)2024

全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。

本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。

本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。

正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。

2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。

3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。

4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。

5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。

二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。

2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。

3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。

4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。

5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。

三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。

2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。

3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。

4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。

5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。

四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。

2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。

3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。

4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。

5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。

总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。

主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。

通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。

耳鼻喉科soap病历范文

耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：脱口秀演员。

# （二）现病史。

“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。

就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。

当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。

下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。

我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。

而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。

我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。

”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。

老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。

喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。

这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。

”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。

我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。

说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。

”# （三）既往史。

“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。

不过长大之后就好多了。

也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。

”# （四）家族史。

“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。

我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。

”# （五）个人史。

“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。

烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。

饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

全科soap病历范文

全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。

二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。

咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。

未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。

三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。

无慢性病史，如高血压、糖尿病等。

无家族遗传性疾病。

四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

生活习惯规律，饮食正常。

五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。

六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。

4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。

5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。

七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。

2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。

3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。

八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。

2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。

九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。

2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。

3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。

十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。

总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。

根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。

对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。

随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。

SOAP病历模板【范本模板】

全科医疗健康档案(SOAP病历）
档案号：身份证号:
建档日期: 建档医生:
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名: 联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟: 饮酒：锻炼：饮食:
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围: cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼:结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部: 胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部: 脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果:
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划(P)：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

肝癌soap病历范文

肝癌soap病历范文# 肝癌患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）一般情况。

1. 患者基本信息。

老张，男，58岁，是个老烟枪了，烟龄都快30年啦，每天至少得抽一包烟。

平时还爱喝点小酒，虽然不是那种酗酒的，但隔三差五也得喝个几两白酒。

2. 现病史。

老张说啊，大概3个月前就开始觉得右上腹有点隐痛，那种痛呢，就像是有人在肚子里轻轻地揪着一样，不是特别厉害，所以刚开始也没太在意。

可是这痛啊，慢慢地越来越频繁了，最近一个月，不仅右上腹疼得更明显了，还感觉没什么力气，稍微干点活就累得气喘吁吁的。

吃饭也没胃口了，以前爱吃的红烧肉现在看着都觉得腻，体重也掉了差不多有5公斤呢。

3. 既往史。

老张以前身体还算可以，就是有点乙肝病史，都十几年了。

他也没怎么好好治疗，觉得自己能吃能喝的就没当回事。

4. 家族史。

他老爹当年就是因为肝癌去世的，他老妈有高血压，其他兄弟姐妹倒是没听说有什么大病。

# （二）患者担忧与期望。

1. 担忧。

老张现在可担心了，他知道自己有乙肝，又有家族史，心里就犯嘀咕，觉得自己是不是得了什么不好的病。

他还担心要是真的是大病，家里的钱都花光了也治不好，那可就拖累家人了。

2. 期望。

他就盼着医生能给他好好看看，不管是啥病，只要能治好就行。

他还想再活个十年八年的，看着孙子长大呢。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。

2. 腹部检查。

视诊可见腹部平坦，无明显膨隆。

触诊的时候，右上腹有压痛，肝脏肿大，能摸到肝脏的边缘，质地比较硬，表面不光滑，还有结节感。

墨菲氏征阴性，脾脏未触及肿大。

# （二）实验室检查。

1. 血液检查。

血常规显示白细胞计数正常，血红蛋白轻度降低，为100g/L（正常男性120 160g/L）。

肝功能检查结果不太好，谷丙转氨酶（ALT）升高到120 U/L（正常0 40 U/L），谷草转氨酶（AST）80 U/L（正常0 40 U/L），总胆红素（TBIL）30μmol/L （正常3.4 17.1μmol/L），白蛋白30g/L（正常40 55g/L）。

高血压soap病历模板范文

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。

# （二）现病史。

“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。

有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。

这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。

还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。

晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。

”# （三）既往史。

# （四）家族史。

“我刚刚也说了，我爸有高血压。

我妈身体还行，没什么大毛病。

我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。

”# （五）生活方式。

“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。

吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。

我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。

烟呢，我抽得不多，一天也就半包。

酒是真不喝。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。

心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。

体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。

呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。

2. 一般状况。

张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。

3. 头颈部。

头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。

4. 心肺听诊。

心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。

肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。

5. 腹部检查。

腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。

腹泻soap病历书写范文

腹泻soap病历书写范文# 腹泻患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）现病史。

今天来了个患者，愁眉苦脸的。

一坐下就开始跟我倒苦水，说：“大夫啊，我这肚子可太闹腾了。

”细问之下，他说腹泻已经两天了。

第一天开始的时候，就感觉肚子隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱，一阵一阵的，不是特别厉害，当时也没太在意。

结果呢，没多会儿就得往厕所跑，大便不成形，稀里哗啦的，就像开了闸的洪水一样。

这一天下来，跑了有四五趟厕所，整个人都被折腾得没劲儿了。

今天呢，情况也没见好，肚子还是疼，而且大便更稀了，还有点像蛋花汤似的。

这期间也没吃啥特别的东西啊，就是正常的家常便饭。

患者还告诉我，除了腹泻和肚子疼，感觉有点恶心，但是没吐出来。

也不发烧，身上也没有啥疹子之类的。

就是整个人被这腹泻搞得精神头很差，本来挺爱活动的一个人，现在就想躺着，啥也不想干。

# （二）既往史。

我又问他以前的情况，他说自己身体还算不错，平常也就偶尔感冒啥的。

没有啥慢性疾病，像高血压、糖尿病、心脏病之类的，跟他都不沾边。

也没有做过啥手术，不过呢，他说自己肠胃一直有点“小敏感”，吃点凉的或者不干净的东西，就容易肚子不舒服，但从来没有像这次这么严重过。

# （三）个人史。

他是个上班族，工作还挺忙的，经常在外面吃饭。

我就跟他打趣说：“是不是在外面吃了啥不靠谱的东西啦？”他挠挠头说：“有可能，有时候为了赶时间，就随便找个小馆子对付一口，也顾不上干净不干净了。

”他不抽烟，但是偶尔会喝点酒，不过量也不大。

平时休息也不是特别规律，忙起来就熬夜，闲的时候又睡懒觉，这作息啊，就像坐过山车似的。

# （四）家族史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温是正常的，没有发烧，看来炎症还没有把体温给拉起来。

脉搏：80次/分，不快不慢，还算平稳。

呼吸：18次/分，也在正常范围呢。

血压：120/80 mmHg，这个血压就像个听话的好孩子，规规矩矩的。

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