第九版儿科学内分泌疾病

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阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗， 如同成人，但分布面 龟头发育；睾丸长径约4cm（15~20ml） 积小 成人型，睾丸长径>4cm（>20ml） 成人型
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儿科学（第9版）
Tanner分期示意图
Prader睾丸计
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二、病因和分类
（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性）
第四节
性早熟
儿科学（第9版）
一、定义


性早熟（sexual precocity，或称precocious puberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征
近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准 正常青春发育
女孩 男孩 12~14岁开始 睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛 生长及声音低沉、胡须出现 需5年以上
骨骼发育障碍
其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等
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八、治疗
（一）生长激素
基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次 促生长治疗应持续至骨骺闭合为止
治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等
结束禁水试验的提示
尿渗透压≥800mmol/L
加压素试验
禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u （或精氨酸加压素0.1u/kg）
体重下降达5%
相邻2次尿渗透压之差连续2次<30mmol/L 血压下降>20mmHg或体位性低血压
0.5~1小时留尿一次，共2~3次，测定尿渗透压
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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烦渴、多饮、多尿，常急性起病 饮水可多达>3000ml/m2，每日尿量可达4～10L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿 婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤 儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等
（二）伴随病症状（原发病症状）
GH峰值≥10μg/L：正常；5~10μg/L：GH部分缺乏；＜5μg/L：GH完全缺乏 必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症
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六、诊断
诊断依据
匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于
平均数减两个标准差）
目录
第十五章
内分泌疾病
作者 : 梁雁、罗小平 单位 ：华中科技大学
目录
第一节 第二节
第三节 第四节 第五节 第六节 第七节
儿童内分泌系统概述 生长激素缺乏症
中枢性尿崩症 性早熟 先天性甲状腺功能减退症 先天性肾上腺皮质增生症 儿童糖尿病
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重点难点 掌握
先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴 儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛 查的方法和意义。
了解
第一节
儿童内分泌系统概述
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人体内分泌系统
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下丘脑-垂体-生长轴
下丘脑-垂体-甲状腺轴
下丘脑-垂体-肾上腺轴
下丘脑-垂体-性腺轴
第二节
生长激素缺乏症
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一、定义
生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是由于 腺垂体合成和分泌生长激素（growth hormone，GH）部分或 完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性 疾病 患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分 位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（short stature） 标准
垂体柄阻断综合征MRI
垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示
颅咽管瘤MRI
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五、诊断和鉴别诊断
中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别
高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等
高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等 低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等 继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时 原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压
精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高
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六、治疗
（一）病因治疗
继发性尿崩症必须针对原发病治疗 特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏
（二）药物治疗
1.去氨加压素（DDAVP） ⑴口服片剂（弥凝）：50~100μg/次，每日1~2次 ⑵喷鼻剂：100μg/ml，0.05~0.15ml/d，每日1~2次鼻腔滴入 2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.1~0.2ml/次，深部肌注
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二、生长激素的合成、分泌和功能
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三、病因
（一）原发性
1. 下丘脑-垂体功能障碍
（1）垂体发育异常
（2）下丘脑功能缺陷 （3）神经递质-神经功能途径缺陷
（二）继发性
多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他
颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或
头颅创伤等
2. 遗传性生长激素缺乏（HGHD）
分期 1 乳房（B） 幼儿型 出现硬结，乳头及乳 晕稍增大 乳房和乳晕更增大， 侧面呈半圆状 乳晕、乳头增大，侧 面观突起于乳房半圆 上 成人型 睾丸、阴茎（G） 幼儿型，睾丸直径<2.5cm（1~3ml） 无 阴毛（P） 其他
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双睾和阴囊增大；睾丸直径>2.5cm 少许稀疏直毛，色浅； （4~8ml）；阴囊皮肤变红、薄、起皱 女孩限阴唇处；男孩 生长增速 纹；阴茎稍增大 限阴茎根部 阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5cm （10~15ml）；阴茎开始增长 毛色变深、变粗，见 于耻骨联合上 生长速率渐达高峰； 女孩出现腋毛；男孩 渐见胡须、痤疮、声 音变调 生长速率开始下降， 女孩见初潮
生长缓慢，年生长速率＜5cm 骨龄落后于实际年龄2岁以上
两种药物激发试验均示GH峰值低下（＜10μg/L）
智能正常 排除其他影响生长的疾病
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七、鉴别诊断
家族性矮身材
体质性生长及青春期延迟
特发性矮身材（idiopathic short stature，ISS） 先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征） Noonan综合征 先天性甲状腺功能减退症
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五、实验室检查
（一）生长激素刺激试验
生理性激发试验：睡眠试验、运动试验
药物性激发试验
（二）其他检查
IGF-1和IGFBP3的测定 血24小时GH分泌谱测定
X线检查（骨龄测定）
头颅（垂体）MRI检查 其他内分泌检查
染色体核型分析
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生长激素分泌功能试验
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禁水/加压素试验
试验前夜7~8时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间）
试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压
禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T 严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠， 并进行加压素试验或终止禁水试验
禁水方法
熟悉
熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质 增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断 熟悉性早熟的分类 熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现 熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程 了解生长激素刺激试验的意义 了解中枢性性早熟的诊断流程 了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径 了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案
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AVP的生理作用： 1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收 2.收缩血管平滑肌，升高血压
AVP的调控： 1.渗透压感受器（下丘脑） 2.容量感受器（心房壁） 3.压力感受器（颈A窦、主A弓）
血管升压素的作用与分泌的调节
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二、病因
肿瘤
颅内肿瘤占1/3以上： 颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等 颅脑外伤、产伤、手术损伤下丘脑或垂体 颅内感染、弓形虫病、放线菌病等 朗格汉斯细胞组织细胞增生症、白血病细胞浸润等
四、临床表现
出生时身长及体重正常 1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度<5cm 身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差， 呈匀称性身材矮小
头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细
下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐 骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上 智能发育正常
rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等 对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗
（二）性激素治疗
对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗
第三节
中枢性尿崩症
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一、概述
尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、 多尿、尿比重低为特点的临床综合征 造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）（又名精氨酸加压素，arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称 中枢性尿崩症
外周性性早熟发育过程与上述规律迥异
肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状
其他
未经治疗的原发性甲状腺功能减低症
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三、临床表现
女性：乳房发育--阴毛、外生殖器发育--月经、腋毛 男性：睾丸体积增大--阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现 第二性征出现时，儿童身高体重增长加速
中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小
（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性） 性腺肿瘤
特发性性早熟
继发性性早熟
肿瘤或占位性病变 中枢神经系统感染
肾上腺疾病
外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等 其他：McCune-Albright综合征
获得性损伤
先天发育异常
（三）不完全性性早熟（部分性性早熟）
单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早现 单纯性早初潮
试验 方法 禁食4~8小时后，剧烈活动15~20分钟 晚间入睡后用脑电图监护 0.05~0.1U/kg，静脉注射 采血时间 开始活动后20~40分钟 Ⅲ~Ⅳ期睡眠时 0、15、30、60、90分钟测血糖、GH
生理性
1.运动 2.睡眠 药物刺激 1.胰岛素 2.精氨酸 3.可乐定 4.左旋多巴 0.5g/kg，用注射用水配成5%~10%溶液，30分钟静 0、30、60、90、120分钟测GH 脉滴注完 0.004mg/kg，1次口服 10mg/kg，1次口服 同上 同上
（1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD） （2）多种垂体激素缺乏症（MPHD） （3）GH分子结构异常、GH受体缺陷 IGF受体缺陷
（三）暂时性
体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑
制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分
泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治 疗后即可恢复正常
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肿瘤压迫症状 损伤后症状 垂体前叶功能减退症状
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四、实验室检查
1.尿液检查：尿量可达4~10L/d，比重<1.005，尿渗透压<200mmol/L
2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高
3.禁水试验 4.加压素试验 5.血浆AVP测定 6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因
中 枢
器质性 （继发性）
损伤 感染 其他
性
尿 崩
特发性
下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性变 编码AVP的基因或编码运载蛋白II的基因突变所致
症
遗传性
有家族史，常染色体显性或隐形遗传
Wolfram综合征（DIDMOAD综合征）： 尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋
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三、临床表现
（一）基本表现
10~12岁开始 乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经 来潮、腋毛生长 约需1.5~6年，平均4年
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二、青春发育的神经内分泌调控
婴儿期-青春前期 负反馈敏感，GnRH分泌量少
接近青春期
负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加
下丘脑-垂体-性腺轴
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性发育过程的分期（Tanner）