髋关节翻修术中髋臼骨缺损的评估与重建

体的稳定性【ｌ“。
对髋臼中度到重度骨缺损或髋臼广泛骨缺损可以通过 Ｊｕｍｂｏ臼杯来获得髋臼重建。选用Ｊｕｍｂｏ臼杯可以获得髋臼 假体稳定固定，增加髋臼骨面与髋臼假体表面接触面积，有 利于骨长入从而获得远期稳定。Ｌａｃｈｉｅｗｉｃｚ和Ｓｏｉｌｅａｕｌｌ６］对采 用Ｊｕｍｂｏ臼杯进行翻修的１２０例１２９髋进行回顾性分析，其 中１０１例１０８髋获得随访，包括Ｐａｐｒｏｓｋｙ Ｉ型１髋、ⅡＡ型 ２２髋、ⅡＢ型２３髋、ⅡＣ型５髋、ⅢＡ型４０髋、ⅢＢ型１７髋。 随访时间平均为８．１年，结果显示４髋（３．７％，４／１０８）因感染 而再次翻修、４髋（３．７％，４／１０８）发生无菌性松动。以无菌性松 动或影像学松动需要臼杯翻修为终点计算Ｊｕｍｂｏ臼杯１０年 生存率为９７．３％［９５％置信区间为（８９．６％，９９．３％）］，１５年假体 生存率为８２．８％［９５％置信区间为（５９．０％，９７．６％）］；以各种原 因导致的臼杯再次翻修为终点计算Ｊｕｍｂｏ臼杯１０年假体生 存率为９３．８％【９５％置信区间为（８３．４％，９７．２％）】，１５年假体生 存率为７９．８％【９５％置信区间为（６１．１％，９５．４％）】。他们认为， 不同程度的髋臼骨缺损翻修时采用Ｊｕｍｂｏ臼杯结合螺钉固 定均可获得较好的中远期临床疗效。
（二）Ｐａｐｒｏｓｋｙ Ｉ、Ⅱ型髋臼骨缺损的重建
臼下方坐骨处同时植入螺钉，以保持髋臼上下方应力均衡。
对于Ｐａｐｒｏｓｋｙ Ｉ、ⅡＡ、ⅡＢ、ⅡＣ型髋臼骨缺损或ＡＡＯＳ
Ｉ、Ⅱ、Ⅲ型骨缺损，在术中进行髋臼处理及髋臼锉打磨后， 一般有一定量的活性宿主骨与髋臼假体接触。骨性髋臼可以 为髋臼假体提供足够的力学支撑，必要时在螺钉辅助下可以 获得髋臼假体稳定固定。即使在部分骨缺损相对明显的病 例，只要髋臼前、后柱完整，髋臼宿主骨与髋臼假体接触面积 至少４０％～５０％，仍然可以选择非骨水泥髋臼假体或Ｊｕｍｂｏ 臼杯（Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ将Ｊｕｍｂｏ臼杯定义为男性Ｉ＞６６ ｍｍ，女性≥ ６２ｍｍ）。此时应选择多孔髋臼假体，至少以３￣４枚螺钉辅助 固定。除髋臼顶植入螺钉外，同时要在髋臼下方坐骨和（或） 耻骨处植入螺钉，使髋臼上、下方固定均匀，避免术后负重时 臼杯下方与骨界面间产生较大的分离、微动，影响骨长入固
过生物固定方法获得成功。生物固定获得骨长入稳定需要两
位并未涉及。因此，尽管ＡＡＯＳ髋臼骨缺损分型被广泛采用，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２３５２．２０１３．１２．０１５ 作者单位：６１００４１成都，阴川大学华西医院骨科
个前提条件［９１…：（１）假体获得稳定的初始固定，假体与骨界 面有小于５０ Ｉ．ｚｍ的微动才能保证并促进假体表面微孔骨长
的比较。髋臼骨缺损Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型近年来逐渐被越来越多的 关节外科医生所接受，故本文根据Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型来探讨髋关 节翻修术中髋臼骨缺损的评估与重建。
二、髋关节翻修术中的髋臼重建
并于１９９２年将其进一步完善［３－４］，是目前文献中采用最多的 分型方法之一。ＡＡＯＳ分型的主要依据是髋臼骨缺损的模式， 缺点是没有对骨缺失的量和位置进行评估（图１）。ＡＡＯＳ分 型将髋臼骨缺损分为五型。Ｉ型为髋臼节段性、非包容性骨 缺损，骨缺损累及髋臼环支撑结构或内侧壁；１１型为腔隙性、 包容性骨缺损，骨缺损仅累及髋臼环内部而髋臼支撑结构未 累及；Ⅲ型为髋臼腔隙性（包容性）骨缺损同时存在节段性骨
估及假体选择进行论述。
心上移提示骨缺损累及髋臼顶及前、后柱，坐骨骨溶解提示 髋臼后柱骨缺损同时有髋臼后壁骨缺损，泪滴骨溶解和假体 越过Ｋｏｈｌｅｒ线提示髋臼内侧骨缺失。Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型将髋臼骨 缺损分为三型：Ｉ型，髋臼环完整；Ⅱ型，髋臼环部分破坏，但 髋臼锉磨后有足够的骨量保证非骨水泥髋臼假体能够获得
缺损［１］。在髋关节翻修术中，髋臼骨缺损的处理是最具挑战性 的难题之一。成功的髋臼翻修要达到髋臼假体与髋臼骨面紧 密接触，假体稳定固定，最大限度地降低假体与骨面间的微 动，确保远期假体表面骨长入，同时具有稳定的力学构造，使 应力能够分散在假体周围骨；重建的髋臼位置（前倾角、外展 角）良好，能避免术后发生脱位的风险；重建髋关节解剖中 心，恢复髋关节正常的生物力学环境［２ｊ。 术前对髋臼侧骨缺损进行精确评估及正确翻修假体是 髋臼翻修重建成功的关键。本文就髋臼翻修术中骨缺损的评
锉磨髋臼后植入髋臼试模，测试髋臼的稳定性及骨性覆 盖程度。通常髋臼假体以外展４００、前倾１５０植入，髋臼后上方 会有５％￣２０％的髋臼假体不被骨覆盖［１ ５１。此时应切忌为了增 加髋臼假体骨性覆盖而增大髋臼假体外展角，增大髋臼假体 外展角虽然可以增加髋臼假体骨性覆盖，但同样可增加术后 关节脱位的风险。最终植入髋臼假体大小通常较最后锉磨髋 臼的髋臼锉大２ｍｍ，以获得压配固定和髋臼初始稳定。对于 包容性骨缺损可以选择同种异体颗粒骨或人工骨打压植骨。 翻修时通常选择多孔臼杯并以多枚螺钉辅助固定，最大程度 地减少髋臼微动、促进假体表面骨长入。应在髋臼后上方、髋
分型只能判断骨缺损的模式，无法体现骨缺损的量及骨缺损
部位；Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型可以对髋臼骨缺损的程度及部位进行判 断。临床可根据具体情况选择分型方法，便于进行治疗效果
ＡＡＯＳ）分型∞１和Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型”Ｊ。髋臼骨缺损分型的主要目 的是判断髋臼骨缺损的程度与部位，并指导髋臼重建。
（一）ＡＡＯＳ分型 ＡＡＯＳ分型由美国医生Ｄ７Ａｎｔｏｎｉｏ等人于１９８９年提出，
ＡＡＯＳ分型仅仅依据骨缺损的类型，对骨缺损的范围、部
生物固定重建髋臼通过假体表面骨长入获得远期的稳
定固定；非生物固定采用的固定方法使假体获得力学稳定， 但无法获得骨长入。翻修术中髋臼重建应首选生物固定，因
生物固定可以获得较好的临床效果，但严重骨缺失时无法获 得骨长人也就无法采用生物固定［８。。绝大多数髋臼翻修可通
￡地！』Ｑ堕ｈＱＢ旦！！！！尘曼１ ２Ｑ１３：ｙ！！：且髋臼假体安放位置角度较难调整［１７－１８］。因此， 对于这类骨缺损，绝大多数关节外科医生均建议在骨缺损区 植入金属垫块，于真臼水平重建髋臼【ｌ引。
１．半球形非骨水泥臼杯＋金属垫块
在对髋臼后上方骨缺损进行评估、对髋臼进行打磨前， 应先确定髋臼横韧带并在其下髋臼卵圆窝所在位置下方安 放髋臼拉钩，以便准确判断髋臼下缘所在的位置。根据初步 判断进行髋臼锉磨，直至骨性髋臼大小合适，且髋臼试模可 以获得一定程度的稳定。根据髋臼节段性骨缺损的形状，将 金属垫块置于髋臼上方支撑，对类似腔隙性骨缺损者可将金 属垫块置于髋臼内顶部（图５）。如金属垫块与最终植入的髋 臼假体不完全匹配，可在植入髋臼试模情况下确定金属垫块 安放角度，用螺钉将金属垫块固定于髋臼宿主骨，并于金属 垫块空隙内植入颗粒骨，金属垫块凹面（与髋臼假体接触面）
图３男，５３岁ａ左侧ＴＨＡ术后假体周围慢性感染一期抗菌药物骨水泥临时假体植人术后，髋臼ＰａｐｒｏｓｋｙｌＩＢ型骨缺损 ｂ二期采用颗粒骨打压植骨＋多孔非骨水泥臼杯多枚螺钉辅助固定１２个月，假体固定良好，骨长人固定（图片由ｌ匹ｌ ＪｌＩ大学 华西医院骨科提供）
万方数据
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髋臼存在严重骨缺损（如部分ＰａｐｒｏｓｋｙⅢＡ型骨缺损和
万方数据
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ⅢＢ型骨缺损，残存有活性骨与假体接触面积不足４０％，无 法保证足量骨长人假体表面获得远期稳定，或既往髋臼接受 过放疗患者（放疗可导致髋臼骨坏死因而抑制骨长入）［１…，生 物固定无法获得髋臼假体初始稳定，只能选择非生物固定 法，包括髋臼ｃａｇｅ、骨水泥臼杯、定制型假体等。
缺损；Ⅳ型为累及髋臼前、后柱的严重骨缺损，髋臼连续性中
髋臼翻修重建的目的是在髋臼残存骨的基础上获得髋 臼假体的稳定固定，重建髋关节旋转中心，髋臼假体内下方 接近并与泪滴平齐，使髋臼假体接近Ｋｏｈｌｅｒ线，获得一个持 久稳定固定及位置良好的髋臼［６一。髋臼骨缺损的重建治疗取
决于骨缺损的程度和位置以及是否采用生物固定。生物固定 是指通过骨长入获得假体稳定重建髋臼，非生物固定是指不
通过骨长入固定获得髋臼假体稳定固定［７ｉ。
（一）生物固定重建还是非生物固定重建髋臼
断；Ｖ型髋关节融合无法确定真臼。Ⅳ型又分为三个亚型：ＩＶａ 型，髋臼连续性中断，轻度节段性或包容性骨缺损；ＩＶｂ型，髋 臼连续性中断，中度或严重节段性或包容性骨缺损；１Ｖｅ型， 髋臼连续性中断，髋臼既往接受过放射治疗。
定（图３，４）。
绝大多数情况下，髋臼骨缺损不明显、髋臼旋转中心上 移小于３ ｃｍ时（Ｐａｐｒｏｓｋｙ Ｉ、ⅡＡ、ⅡＢ、ⅡＣ）可选择半圆形非 骨水泥臼杯重建髋臼［１３－１４］。只要获得髋臼初始稳定且髋臼假 体与宿主骨之间有足够的接触，即可获得假体表面骨长入及
远期稳定。
在术前评估的基础上，术中取出髋臼假体、清除髋臼内 纤维肉芽组织后，需要再次对髋臼骨缺损程度进行评估。根 据实际骨性髋臼大小选择合适的髋臼锉对髋臼进行锉磨处 理。髋臼前方骨量通常相对较多，可适当多打磨一点。如果需 要适当扩大髋臼植入较大直径髋臼假体（如Ｊｕｍｂｏ杯）时，可 适当向后锉磨髋臼后柱，但应注意避免锉磨过多使髋臼连续 性受到影响。有时髋臼内侧存在明显骨缺损但髋臼环结构完 整，也不影响髋臼假体的稳定固定。同样，髋臼局部节段性骨 缺损在髋臼环其他部位完整的情况下，同样不会影响髋臼假
稳定的初始稳定；ｌｌＩ型，髋臼环支撑结构破坏。其中Ⅱ型、Ⅲ 型又根据骨缺损部位及程度分为不同的亚型。在指导治疗方 面，Ｐａｐｒｏｓｋｙｌｌｌ型骨缺损通常需要大块结构植骨和（或）金属
一、髋臼骨缺损的评估与分型 对疾病进行分型、分期的目的是评估疾病、指导治疗及 判断预后，同时便于治疗方法和结果的比较、学术交流以及 教育。对于髋臼骨缺损的评估及分型国外学者提出了不同的 方法，其中目前最常采用的髋臼骨缺损分型系统有美国骨科
医师学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ
Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，