病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写常见问题及改进措施总1
病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。
病历书写常见问题
病历书写常见问题——中国政法大学赵卯生教授第一、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
第二、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。
第三、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。
第四、病历涂改错误《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。
第五、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。
第六、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……合法病历书写规范一、病历合法合规的六要素：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。
病历的关键部分有两点。
（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。
（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。
以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。
2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。
病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。
常见病历书写错误
常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。
2、不分段落。
3、内容不全。
①有诊断、无体征，也无病史。
②出院证中无入院诊断。
二、遗漏1、漏字、句、行、段。
漏书写时间。
2、漏填项目。
3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。
5、漏检查单位和检查日期。
6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。
8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。
9、各种签名遗漏。
三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。
常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。
2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。
3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。
4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。
5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。
四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。
五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。
六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。
七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。
病历书写规范补充
病历书写的基本要求
入院记录中主诉必须反映主要诊断疾病的特点，时 间与现病史吻合
主诉是患者本次就诊的主要问题 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，
可在现病史后另起一段记录描述
体查要按顺序书写，生命体征及重要脏器的检查要 详细记录，不能写“心肺（-）”等不规范格式；
门诊资料应标明检查医院、日期及所有阳性结果 诊断要写全名称，并按主次排列。 入院病历与首次病志的主诉及诊断应相吻合， 首次病志中应有病例特点、诊断依据及诊断、CD
病历书写规范补充规定
中南大学湘雅二医院 刘振江
病历书写的基本要求
客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整 书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字
上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 有字迹。（包括首页） 一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应 由病历书写者按原件抄正，上级医师签名 不得代签
出院记录
入院日期 出院日期 住院天数 入院诊断 入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、简要现病史、
入院体查 住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。 出院情况：主诉，主要体征 出院诊断 出院医嘱：注意要写出院带药及用法。
病历书写的基本要求
申请会诊应有主治以上医师签名 转科病人病历质量由接收科室负责把关，但
病历书写的基本要求
再入院病历应注明住院次数，并按原病历书写 规范和质量评定标准要求书写（不能省略次 数），其既往史、个人史、家庭史、月经生育 史等不能一概略之，应提及见以往病历。
成年女病人住院间隔时间超过一个月以上者再 入院均应记录月经、生育史。住院间隔时间长 的，其间发现的新的疾病应该记录入病历
病历书写的基本要求
主任、教授大查房记录另页记录，并要求有总 结意见。末页病志、术前小结、转科记录后如 留有空行，所有空行均用双斜线“//”到底，以 示写完，不能紧接着写后面的病程记录
病历书写中容易出现的错误
• 以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 • 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。 • 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天， 以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007 年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于 2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原 因 ---加重，又---治疗症状未见好转，来院，自本次发病 以来-- 如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入 院的情况。不少医生只写一次是不规范的。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院 记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼 痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病 多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院 记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是 指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院 书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按 照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断 列入既往史中）规范写法举例：
首次病程记录
• 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能
够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不 规范，病历质量不高）。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入 院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了， 诊断依据又把整个病例特点搬过来。
• • • • •
出院记录： 年龄不写具体，不注明“岁”； 入院时间和出院时间不写具体； 住院天数：10天 出院诊断不全（如在入院诊断中没记录的， 而且在住院过程中也发现或做了治疗的新 病情没有诊断）
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历记录中的常见错误与避免策略
病历记录中的常见错误与避免策略病历记录在医疗保健过程中起着至关重要的作用，它不仅是医生和患者之间交流的重要工具，还是诊断、治疗及研究的重要依据。
然而，由于病历记录的复杂性和繁琐性，常常存在一些错误，可能对患者的健康造成不良影响。
本文将探讨病历记录中的常见错误，并提出相应的避免策略。
错误一：不完整或缺失的信息病历记录中不完整或缺失的信息可能导致诊断错误、治疗延误或过度治疗等问题。
常见的情况包括：1. 病史不详：病历记录中缺乏患者的详细病史，如既往疾病史、用药史、手术史等。
解决办法是医生在患者就诊时，要细致询问和记录患者的病史信息，并及时更新。
2. 检查结果遗漏：医生未将各类检查结果完整地记录在病历上，如实验室检查、影像学检查等。
为避免此类错误，医生需要仔细审查所有检查结果，并将其准确地反映在病历中。
3. 过时或错误的医嘱：医生在病历记录中，可能会出现过时、错误甚至相互矛盾的医嘱。
这种情况下，医生需要仔细核对并修正不准确的医嘱，以提高治疗效果和安全性。
错误二：模糊或不准确的语言表达病历记录中的模糊或不准确的语言表达可能导致交流障碍、误解和诊疗错误。
常见的语言问题包括：1. 用词不规范：医生在病历记录中使用一些模糊不清或专业术语，患者可能无法理解。
建议医生使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写。
2. 否定性表达不清：医生在诊断或评估中使用否定性语句时，可能导致患者或其他医生的误解。
为避免这种情况，医生应该使用肯定性语句，并清楚地说明诊断或评估的结果。
3. 缺乏明确的时间表达：在病历记录中，医生可能没有准确地记录治疗或观察的时间点。
要解决这个问题，医生需要及时记录和更新治疗或观察的时间，以确保患者的治疗进展得到准确评估。
错误三：不正确的文书格式和组织结构病历记录的格式和组织结构对于医生和其他医疗保健工作者来说至关重要，它们可以提高信息传递的清晰性和准确性。
常见的格式和组织错误包括：1. 无序的信息排列：病历记录中的信息排列无序会导致医生难以从中获取所需信息。
病历书写及常见错误
病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰 冻的病理结果。 病理诊断是指由病理科做出的诊断。包括外院病理在 我院会诊的病理结果
其他科室的病理诊断不在此处填写，如肾内科的穿刺 病理不包括在内。
病理诊断必须填写完整。如果因字数太多打印不全， 需要手工补写完整，同时签名签时间。大体标本描述 可以不写入病理诊断。
颅脑损伤患者昏迷时间
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分 别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
入院记录外在质量检查细则（10分）
缺入院记录、缺现病史或主诉、缺体格检查 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全 或填写错误 现病史与主诉不相符 现病史中发病诱因、起病时间描述不清，未准确记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 现病史中主要疾病的发展变化描述不清，未按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素，以及演变发展情况 发病后诊治情况记述不清，未准确记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 发病以来的一般情况记录不清，未简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 10 5 0.5/项 1 1
进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。
研究背景
入院病情
入院病情指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院进行比较，按照“出院诊断”在患者入院 时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
病历书写中的常见错误分析(段顺元)
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有 烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职
工作。
改 错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出 血有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有 多少酒龄和烟龄。
体查记录
T 37.5℃,R 21次/分，BP100/60mmHg，P
90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，
再入院记录
第四次入院记录 1. 姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录 2. 主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮
肿1月于2005年7月5日第四次入院。
3. 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住 本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住 院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现 心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加 重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。
改 错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下 肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代， 可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院 到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如 “出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出 现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情 况作重点小结。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，
精神状态，体力，体重等六方面。前三 项已基本成习惯，后三种易遗漏。
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无
外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。
改 错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹， 休克。
病历书写易错问题最全汇总
病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。
7、入院记录时间和病历书写时间不符。
七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
病历中容易出现的错误及防范措施
1 容易出现的错误
1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗 行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院 记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病 历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初 步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征； 排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出 现在整个病历。如： • 1.2.1一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的 患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全， 整个眉栏空白也常有发生。 • 1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救 次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。 • 1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、 职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏 主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往 史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创 伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格 检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四 诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏 检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。
• • •
• 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊 断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补 充诊断。 • 1.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入 院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断 无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用 “对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、 上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧 记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 • 1.4.8死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详， 用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明 药名、剂量及用法。 • 1.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时 间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含 糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。
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13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全 病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水， 打嗝。
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮 肿3月。
3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征&二医院内科教研室 蒋云生
定义
➢病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字，符号，图表，影像切片等资料的 总和。
分类
➢门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 ➢住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗
护理记录，检查报告等
➢病案：归入病案室的病历 ➢住院志：入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录
病历书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
现史陈述者：患者本人
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。
约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感 上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内 有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道 大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续 出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer” 并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食 欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史 中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
• 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 • 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感
再入院记录
• 第四次入院记录 • 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录 • 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于
2005年7月5日第四次入院。
8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。
诊治经过
10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。
11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译 名的症状，体征，病病可用外文书写等。
12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。
上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红 色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用
词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
• 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次
改错：
1.T、P、R、BP应有固定顺序。 2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是
重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
（二）24小时出入院记录1
• 姓名
彭××
年龄 36岁
• 性别
男
职业 农民
• 入院日期 2005.3.7.8:30Am
改错
1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示
2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人 情况；②入院诊断；③做过何种检查，主 要结论是什么？④用过何种药物，药名， 剂量，给药途径，治疗效果。
4.出院时病情程度，生命征。
5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措 施，④医师签名
• 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2
• 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天
• 现病史：腹胀纳差间歇8年。
• 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病
情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，
经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10
时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④
病历的作用
• 实施诊疗、护理的原始资料； • 医疗水平的评估依据； • 再次患病的重要参考； • 直接、生动的教学资料； • 临床科研的重要资料； • 医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
➢客观、真实、准确、及时、完整 ➢蓝墨、碳素墨水书写 ➢字迹清晰，语句通顺，标点准确 ➢入院、再入院记录，入院后24h内完成 ➢24h内入出院记录，出院后24h内完成 ➢24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
改错：
1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的部位：欠具体。 3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，
进食缓解。 6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。
7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。