固定义齿修复术前知情同意书

瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书

我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您,使得您有充足的资料来决定是否接受,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。

病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿

修复技术,严格控制修复治疗操作流程,为您提供高质量、高标准的医疗服务。

瑞鲨口腔固定义齿修复的五大优势:

一、训练有素的医疗团队。瑞鲨口腔每一位医师都经过固定义齿修复设计及

牙齿预备的专业培训,拥有丰富的经验和熟练的操作技术。

二、国内第一家全显微化门诊。显微镜下精细操作,保证了修复体的高精密度。

三、与国内最好的义齿加工中心和国内最顶尖的技师合作。确保了修复体的

高质量及美学效果。

四、严格的流程控制。从设计、牙齿预备、排龈、制取印模、制作临时冠、

灌制石膏模型、义齿制作、戴牙都进行了高标准的流程控制,保证了最终修复体高质量。

五、无痛操作理念。凡是可能引起疼痛和敏感不适的操作都在麻醉下进行。

表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药,剂量少,麻醉效果好,基本无痛。

1、为了您的健康,请向医生详细说明您的身体状况,如严重疾病或过敏药物等,以便医生

为您选择更好的治疗方案。请在下面填写:

2、患者必须要和医生有良好的沟通,详细描述希望达到的修复效果,医生将根据患者的生

理条件,为患者判断能否达到预期效果,如要求不切实际或偏离生理健康原则,医生将和患者深入沟通,如沟通不成功或难以达到效果,恕本诊所医生不能提供服务。

3、牙齿固定修复必须以牙齿的健康为前提,医生的设计必须严格考虑生理因素,希望患者

能理解。如有特殊要求者,应在牙齿预备前向主治医师讲清并仔细协商。否则,如因特殊要求重新设计、制作,本诊所将另外加收100%费用。

4、在治疗时,医生将尽一切努力减轻患者不适,使治疗过程达到基本无痛的程度;患者也

要注意在牙齿预备时绝对不能突然移动,以免发生事故。为安全考虑,请患者

关掉手机。

5、患者在操作中如有轻微不适,如酸疼、水淋湿衣领、甚至是张嘴时间长引

起的疲劳,均

无须忍耐,只需举手示意告知医生,医生将为患者采取有效措施,消除不适。

6、固定修复要做较多的牙体调磨,为减少对牙齿的影响,本诊所将尽量采取活髓瓷冠技术,

尽可能为患者保留牙髓活力。但不排除酌情去除牙髓、做彻底根管治疗(正常收费)的可能,已向患者讲清,并已征得患者同意。

7、患者需严格遵守医生的要求,在修复疗程开始后,不能食用过冷过热的食物,以免对牙

髓造成刺激,导致牙髓坏死。一般在戴牙3天后即可恢复正常使用。

8、因个体差异,部分患者可能对一些材料过敏,请提前告知医生,以便医生为

您选择更适

合的材料。

9、患者在戴牙前有充足的时间审视修复体的形状和颜色,但要以首诊是医患

双方商讨决定

方案为准。建议患者仔细研究做好的修复体,确实满意后,再请医生黏结固

定。患者同意黏结视为对修复体效果的认可。一旦固定后,如有异议并需拆除重做,本诊所将另收100%费用。

10、固定义齿修复一般周期为7—14天时间,本诊所希望患者能在时间方面给予支持,以便

达到完美效果。

11、外院修复失败患者在本诊所重新修复,因过程极为复杂,技术要求很高,诊疗时间比

普通病例延长约一倍,需另外加收费用(可能包括拆冠、拆桩、根管再治疗、

截冠、做桩、牙周治疗等,费用另计)。

12、为追求最佳效果,修复中将因患者具体情况改变操作方式和使用材料,因

此费用也将

有相应调整。

13、为了修复设计、治疗的连贯性,未经主治医生同意,请勿让其它医疗机构参与修复,

否则,恕本诊所不能确保修复质量。

14、本诊所执行极为严格的消毒制度,请安心就诊。

15、患者应遵守医嘱,配合治疗,定时复诊。为您做好后期服务是主诊医生的责任,希望

能珍惜您的权力,能够多与医生联系,经常通报情况。为了您的牙齿健康,本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查和专业的全口洁治。

16、经协商,患者同意将术前、术后图片作为诊所宣传、学术讲座使用,诊所承诺不透露患

者姓名等私人资料。

17、口腔固定义齿修复有两大类材料可供选择,一种是不含金属的:如全瓷类修复材料,

另一种是含有金属的:如金属烤瓷类修复材料和铸造金属类修复材料。现在我们使用最多的是全瓷类修复材料,其最大的优势是其美观性能和生物相容性能,最新的全瓷加工技术保证了其优秀的机械性能和精密度,而且由于不含有金属,所以不影响任何医学检查,是现在口腔医疗修复材料的首选。金属烤瓷类修复材料修复效果和生物相容性能略差,大致可分为对健康有影响和对健康没有影响的两大类,我们不推荐使用曾被报道过对健康有影响的材料,如镍铬烤瓷材料。对健康没有影响的金属烤瓷类修复材料又分为对医学检查有影响和没有影响的两大类。铸造金属类修复材料用于后牙,美学效果差,非贵金属材料对医学检查有影响,该类材料只起到恢复

功能和保护基牙的功能。医生将会向患者详细介绍每一类修复材料的优缺点,以便选择最适合您的材料。

医患双方协商后,一致同意确定修复种类为:

18、医患双方协商后,一致同意确定修复范围为:

上颌:__________________________________下

颌:__________________________________ 19、本次治疗固定修复免费保修时间为___年,在保修期内除外伤或个人原因致义齿破坏

外,其他情况损坏一律免收费用。

20、本诊所已将本次固定义齿修复的费用详细告知患者,患者表示完全理解和同意。本次固

定义齿修复的价格估算为:人民币___元。

病人及监护人签字: _______日期:________

见证人签字 : _______日期:________

医生签字 : _______日期:________