“一对一”职业咨询来访学生登记表
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询登记表(适合学生咨询)定稿
（适合学生咨询记录）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。
(完整版)心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
来访者基本信息登记表
来访者基本信息登记表
来访者基本信息表
姓名性别年级
院系联系访者主诉
咨询过程
选定咨询师心理咨询师：_________
咨询时间：年月日咨询次数：第次
接待员：接待时间：年月日
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
整理学校来访人员登记表_来访人员情况登记表
性别
出生年月
国籍
护照号码
有效期
签证种类
有效期
工作单位
通讯地址（电话、传真、电子邮件）
预计停
留时间
年 月 日至 年 月 日
研修方向及学术地位说明：
携行配偶
姓 名
性 别
护照号码
携行助手
姓 名
性 别
护照号码
随行任务
来访目的：
考察、访问、讲学初步计划：
预期取得的成果：
接待方案：
填表人： （盖章）
年 月 日
整理丨尼克
来访人员情况登记表
填表部门： 年 月 日
来访单位
来访带队人姓名、职务
来访人数
来访时间
来访目的
校办批转
意见
年 月 日
校长签批
年 月 日
学校办公室来访登记单
姓名
性别
单位
联系方式
情况说明
年月日
拟办意见
年月日
意见反馈
年月日
备注
湖北民族学院国（境）外来访人员登记表
邀请单位
被邀请人员
基本情况
姓名
英文学Βιβλιοθήκη 历中文职 务
一对一职业咨询来访学生登记表
“一对一”职业咨询来访学生登记表
您好：
很高兴您愿意通过职业咨询的方式更好地规划自己的职业生涯，我们的咨询师将会为您提供专业的咨询服务。
咨询前，咨询师需要详细了解您的学习、教育、生活、成长等经历，并结合必要评估进行周密的咨询方案的准备，便于咨询的高效进行。
为此，需要您认真、详细、没有遗漏地填写这份咨询登记表。
在这份表格中，也许有些问题您认为没有必要，或觉得侵犯了您的隐私，但我们的咨询经验发现也许这种情况下就是您职业发展的重要切入点，同时填写表格也是您静下心进行自我探索的难得机会。
对您的任何个人信息我们将恪守保密原则，未经本人同意不透漏给第三方。
谢谢您的合作！。
心理咨询登记表(适合学生咨询)
心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、
心理咨询登记表（二）。
培训学校一对一系列-个性化课外辅导咨询来访登记表
学生姓名
年级
学校
预约咨询老师姓名
家长姓名
手机
宅电
以前是否来访过
■学大欢迎您！感谢您的来访！请告诉我们您是通过哪些渠道了解学大教育的？（请画“√”）
□大连晚报□半岛晨报□手机短信 □电台广播□市场活动 □家教网
□亲友介绍（介绍人:＿＿＿＿＿） □学大教育网站
■学大欢迎您！感谢您的来访！请告诉我们您是通过哪些渠道了解学大教育的？（请画“√”）
□大连晚报□半岛晨报□手机短信 □电台广播□市场活动 □家教网
□亲友介绍（介绍人:＿＿＿＿＿） □学大教育网站
□网络搜索（名称:＿＿＿＿＿） □网站广告（名称:＿＿＿＿＿）
□其他:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
个性化课外辅导■请为我们的前台接待服务打分：□很好 □良好 □一般 □差
学生姓名
年级
学校
预约咨询老师姓名
家长姓名
手机
宅电
以前是否来访过
■学大欢迎您！感谢您的来访！请告诉我们您是通过哪些渠道了解学大教育的？（请画“√”）
□大连晚报□半岛晨报□手机短信 □电台广播□市场活动 □家教网
□亲友介绍（介绍人:＿＿＿＿＿） □学大教育网站
□网络搜索（名称:＿＿＿＿＿） □网站广告（名称:＿＿＿＿＿）
□其他:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
来访时间：20XX年月日■请为我们的前台接待服务打分：□很好 □良好 □一般 □差
学生姓名
年级
学校
预约咨询老师姓名
家长姓名
手机
宅电
以前是否来访过
□大连晚报□半岛晨报□手机短信 □电台广播□市场活动 □家教网
培训机构学员咨询登记表
学生 基本 情况
学生姓名
性别
出生年月
年级
学校
住址
家长姓名
学生关系工作类型联系方式（ Nhomakorabea，邮箱等）
学生 自我 分析
请在对应项打勾或者根据自身情况注明：
1.性格特征：口内向口外向口寻常□其他：
2.课堂效果：口听懂并学会口听懂但不太会 口听不懂口不听课
3.预习情况：口经常预习口偶尔预习口一般不预习
4.复习情况：口经常复习口考前复习口一般不复习
5.考试情况：口成绩稳定□成绩起伏口不在意
6.学习成绩：口优秀口良好口一般口缺乏
7.学习强项：
8.学习弱点：
9.学习定位：
其他自我说明：
题型
成绩1
成绩2
成绩3
成绩4
备注：学科学习状况分析
是否参加过辅导及情况：
可上课时间：
对老师要求：
咨询老师：日期：年 月 日
大学生职业咨询预约登记表
民族
宗教信仰
你是如何得知我们中心的：□本中心的宣传或活动□同学或朋友推荐□教师或辅导员推荐
□相关课程的介绍□其他
对所学专业满意程度
□非常满意
□较满意
□一般
□不满意
□非常不满意
你想咨询或讨论的问题：
你对咨询的期望或希望达成的目的：
你对咨询师的要求：
建议咨询的时间：
如果过去你有过咨询经历，请回答下列问题：
申请人签名：
咨询师：
大学生职业咨询预约登记表
同学你好！感谢你对我们的信任，在咨询开始之前，需要你花几分钟时间来完成这张表格。请放心，你填写的信息以及在咨询过程中的谈话，除非涉及到危及人身安全方面的问题，我们都将为你保密。
填表日期：年月日
Hale Waihona Puke 姓名男女出生年月
年月日
学部/年级/专业
学历层次
□专科□本科□硕士研究生
手机
微信号
邮箱
•咨询机构：•起止时间：•咨询原因或目的：
•当时的结论和效果：•对咨询的印象：
咨询计划：与咨询师共同完成
时间
内容
方式
目标
完成情况
（5级评分）
如果你还有什么要求或疑问，请填写在以下空白处：
以上信息我都已经仔细阅读，并同意填写。在接受北京城市学院就业创业指导中心的服务期间，我愿意遵守和服从该中心的咨询计划和规章制度。
心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
职业咨询登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行严格保密
咨询学生填写
姓名
性别
年龄
院系
专业
生源地
年级
大一大二大三大四
手机
来询
Hale Waihona Puke 问题你最困惑的问题是什么□专业规划□读研规划□留学规划□求职规划
□实习规划□创业规划□心理调适□形势政策
问题描述
家庭情况
经济情况，父母职业，兄弟姐妹情况等
职业
测试
以前有没有做过职业测试，得到什么结果
咨询师填写
问题
分析
及
咨询记录
回访
记录
时间年月日方式：面谈□电话□电邮□
咨询师：日期：
河北经贸大学职业咨询室预约电话：87655651
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“一对一”职业咨询来访学生登记表
您好：
很高兴您愿意通过职业咨询的方式更好地规划自己的职业生涯，我们的咨询师将会为您提供专业的咨询服务。
咨询前，咨询师需要详细了解您的学习、教育、生活、成长等经历，并结合必要评估进行周密的咨询方案的准备，便于咨询的高效进行。
为此，需要您认真、详细、没有遗漏地填写这份咨询登记表。
在这份表格中，也许有些问题您认为没有必要，或觉得侵犯了您的隐私，但我们的咨询经验发现也许这种情况下就是您职业发展的重要切入点，同时填写表格也是您静下心进行自我探索的难得机会。
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谢谢您的合作！。