【名医临证经验】黄元御麻瑞亭与下气汤

【名医临证经验】黄元御、麻瑞亭与下气汤

黄元御（1705年~1758年），名玉路，字元御，别号玉楸子，山东昌邑人，清代乾隆年间著名医学家。《四库全书》收录黄氏医籍十一部，计一百零一卷，近二百万字。近年来其医学著作受到重视，学术思想与经验亦得到传播与应用。其中《四圣心源》一书，最受青睐。

他将中土脾胃列为阴阳之气的枢纽。清气上升，浊气下降，“清浊之间，是谓中气”。一旦中土不安，胃土当降而不降，脾土当升而不升，就会出现阴阳五行乖乱之局。这种土踞中央，枢运四旁的认知，可以追溯到河图洛书。河图洛书列中央为五行之土，土为中轴，木火金水顺次位于东南西北四位。黄氏云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也……水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”（《四圣心源·天人解篇》）中气之分，脾为湿土，胃为燥土，湿气过则伤阳，燥气过则伤阴。

而黄氏认为，“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。”（《四圣心源·六气解》）又说：“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”（《四圣心源·六气

解》）这是他强调五脏之病以湿病为多的理论依据，所以他在“劳伤解”篇中指出“十人之中，湿居八九而不止也”。麻氏在其《医林五十年》中，开篇所言“阴阳五行”“天人相参”等，基本是黄元御《四圣心源》的简化篇，但阐述的更直接、更明白。湿浊盘踞中焦，必碍气机之运行，故祛湿必健脾，亦必调理气机；湿浊运化，气机运行，中焦升降有序，四旁自然转动不息，人的生生之气如环无端，病患自然逃遁。方义析义《伤寒论》361条云：“少阴负趺阳者为顺。”少阴为肾水，趺阳为胃土。中土健旺，则土能克水，中气不败，则生生之气不绝，故为顺。黄氏云：“水负则生，土负则死，故少阴宜负而趺阳宜胜。以土能胜水，则中气不败，未有中气不败而人死者。”（《四圣心源·六气解》）麻瑞亭则云：“伤寒如此，内伤杂病十之八九，亦属少阴负趺阳为顺。所以治疗内伤杂病，首在调中健中，旁及四维，随证施治。中土健运，升降复常，气血畅旺，经脉调和，则病剧者可瘥，病轻者可愈。”（麻瑞亭《医林五十年·治疗大法篇》）基于五行之中，以中土为轴；中土致病，以胃气不降，湿盛为患，所以黄氏特立下气汤为治疗胃气不降、气滞湿阻之主方。是方君药为半夏与茯苓，半夏专入手太阴肺经、足阳明胃经。下冲逆而除痰嗽，降阴浊而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉胀痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满，善调反胃，妙安惊

悸。茯苓泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药；黄氏认为，“半夏辛燥开通，沉重下达，专入胃府，而降逆气，胃土右转，浊瘀归荡，胃府冲和，神气归根，则鹤胎龟息，绵绵不绝竭也。”（《长沙药解·卷一》）“茯苓利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”（《长沙药解·卷四》）；臣药当是陈皮与杏仁。陈皮手太阴肺经，降逆止呕，行气开胸，“最扫痰涎”；杏仁为肃降肺气之要药，最利胸膈，兼通络脉。佐药为贝母、五味子。贝母苦寒，清金泻热，降浊消痰；五味子敛肺以止咳，以防气脱。芍药与甘草为使药，既有酸甘化阴之功，又有缓急（缓解病势之急，缓解药物之急）止痛之效，为经方中疏肝解郁要方。所以说，下气汤是和胃方，是祛湿方，是疏肝方，是理气方，不可因药少而小觑。临床指征麻瑞亭经过六十年的揣摩、实践、心悟，对下气汤之应用可谓日臻娴熟，堪为一绝。据笔者统计，麻瑞亭在其《医林五十年》一书中，所述内科病证52种，而首选方以下气汤加减者就有47种，所用比例为90%有余。但麻瑞亭在应用时，对下气汤原方进行了增减，最常用的药物为半夏、茯苓、杏仁、甘草、白芍，常以活血疏肝之何首乌、牡丹皮取代五味子与贝母，又常以橘红代陈皮。这可能是考虑五味子之收敛、贝母之寒凉，不大适宜于湿气之消散与胃气之下降。而牡丹皮化瘀血作用比较强，何首乌补肝肾，以顾护下元。下

气汤的临床应用指征不是可以用几个症状所概括的。以麻瑞亭所言，下气汤适宜证候应当是：脾土不升，运化失职；肝木左郁，失其疏泄；肾失统摄，腰冷宫寒；胃气上逆，恶心呕吐；心火上炎，神不守舍；肺金右滞，咳喘痰逆。脾胃犹如树干，树干既瘁，未有枝干不摇者。“所以心肺肝肾之病，多因脾胃燥湿之偏胜，气机升降之逆乱所致。”（麻瑞亭《医林五十年·脏与腑篇》）中气立则四旁和，中气健则五脏安，这就是为什么下气汤可以用于五脏六腑疾病的缘由。麻瑞亭应用下气汤（包括经麻瑞亭改进过的下气汤），其随病随证的化裁规律如下：

肺热咳喘加北沙参、芦根、薏苡仁、全瓜蒌等；咳嗽吐血加棕榈炭、生地炭、柏叶炭等；遗精盗汗、气短加生龙骨、生牡蛎等；胃脘痛加元胡素、郁金、乌贼骨等；臌胀加猪苓、泽泻、泽兰、丹参、车前子等；胃下垂加苍术、枳壳、白术等；泄泻加肉豆蔻、干姜、党参等；溃疡性结肠炎加枳实炭、罂粟壳等；肠结核加厚朴、火麻仁、泽兰等；冠心病加郁金、元胡素、柏子仁、丹参等；心肌炎加柏子仁、白蔻仁、龙眼肉、白茅根等；眩晕加夏枯草、杜仲、茺蔚子等；半身不遂加决明子、杜仲、地龙、白僵蚕等；慢性肾炎加猪苓、泽泻、桂枝、泽兰、车前子等；淋证加桉树叶、白檀香、半枝莲、冬葵子等；再生障碍性贫血加红参、沙参、补

骨脂、鹿角胶、当归等；阳痿加阿胶、淫羊藿、阳起石、补骨脂等；癫狂加小陷胸汤、蜀漆、朱砂等；风湿历节加鸡血藤、路路通、土茯苓、青浮萍等；瘿瘤加蒲公英、昆布、海藻、全瓜蒌等。书中还有下气汤治疗妇科疾患的经验，值得借鉴。对比应用既然下气汤应用那么广泛，它与比较常用的健脾养胃方如小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤、益胃汤等，如何鉴别应用呢？从作用机理上讲，小建中汤得以温中，黄芪建中汤得以补虚，补中益气汤得以升清，益胃汤得以滋养，而下气汤得以降浊；如将它方作为补益剂、升清剂，那么下气汤就是祛邪剂、降浊剂。考《四圣心源》在叙述下气汤证候时言：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之源，则生于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。”此文是说，由于胃气逆升，才使肺气不降，胃气逆升是源头，而肺气不降是支流，故应用下气汤时，常以胃气不降，湿浊不运为证候指证。麻瑞亭在具体应用时，特别注重舌象。在所述47种病证中，都有舌象记载，几乎都是腻苔，多数是白腻苔（或薄腻或厚腻），少数是黄腻苔。这是湿邪内停的重要指征，舍此就应慎用下气汤。在遣方用药时，笔者也慎用五味子，感觉到它有点酸收，不利于湿浊之运化。而常常加入藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁），以加强芳香化湿的作用；或三花汤（厚朴花、代代花、佛手花），