肺结核门诊诊疗规范(2012年版)
结核病门诊诊断室规章制度
结核病门诊诊断室规章制度
《结核病门诊诊断室规章制度》
为了规范结核病门诊诊断室的工作，保障患者的安全与健康，制定了一系列规章制度：
1. 门诊诊断室环境卫生规定
- 门诊诊断室应保持整洁，每天定时清扫、消毒。
- 定期对门诊诊断室内的医疗器械、设备进行检查，确保正
常运转。
- 对门诊诊断室进行定期消毒，特别是在结核病患者就诊后。
2. 门诊诊断室安全管理规定
- 门诊诊断室内禁止吸烟、禁止随意乱丢垃圾。
- 门诊诊断室内设施设备应符合相关安全标准，定期检查维护，确保安全使用。
3. 患者就诊规定
- 结核病患者就诊时应佩戴口罩，确保他人的安全。
- 预约就诊的患者需提前到达，如有特殊情况需取消预约，
应提前通知医护人员。
4. 门诊诊断室医护人员规定
- 医护人员应按规定穿着工作服、戴口罩，并定期接受结核
病体检。
- 医护人员在处理结核病患者时应佩戴防护装备，做好个人
防护。
5. 门诊诊断室急救准备规定
- 门诊诊断室应配备必要的急救药品和设备，以应对突发状况。
以上规章制度的制定与执行，有力地保障了结核病门诊诊断室的安全与顺畅运转，为患者提供了更优质的医疗服务。
结核规范与路径
当地结核病定点医疗机构
非居住地定点医疗机构
居住地定点医疗机构
有住院指征的患者
当地结核病定点医疗机构
肺结核患者住院指征
◆存在较重合并症或并发症者
◆出现较重不良反应，需要住院进一步处理； ◆需要有创操作（活检）或手术者； ◆合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者； ◆其他情况需要住院者。
肺结核诊断
（五）治疗效果判断（2）
2.耐多药肺结核
（1）治愈：符合下列条件之一者：
①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰 培养阴性，每次间隔至少30天；
②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养 阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养 结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
月检查1次，治疗结束时检查1次。
血常规、
不 肝肾功能 良 （含胆红 反 素） 应 尿常规
所有患者 用注射剂者
治疗第2-4周检查1次，以后每1-2 个月检查1次；
每1-2个月检查1次；
结果异常 者检查频 率可适当 增加。
电解质 用卷曲霉素者 每月检查1次
听力
用注射剂者
视力视野 用乙胺丁醇
治疗开始后第2-4周检查1次，以后 每1-2个月检查1次。
心
2008.1.16
2008年
2005年
诊断依据、检查方法、 报告与登记、诊断流 诊断依据、治疗、
患者分类等
程、管理、疗效评估、 治疗中监测等
健康促进、感染控制
等
肺结核诊治机构
◆诊治机构
当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构
◆转诊流程
不具备诊断条件的医疗机构
当地结核病定点医疗机构
非结核病定点医疗机构
呼吸内科肺结核病诊疗常规
呼吸内科肺结核病诊疗常规【诊断】一、症状1.全身症状：（1）结核引起的中毒症状：疲乏、全身不适、食欲减退、消瘦及体重减轻，两颊潮红、盗汗、心悸及低热。
重症结核病人或合并感染时可出现高热，女性患者可出现月经不调或闭经。
（2）变态反应：结节性红斑、慢性喉炎、疱疹性结膜炎以及多发性关节炎等。
2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰，常见为干咳或少量粘液脓性痰或脓性痰，有时可咳出“豆腐渣样”干酪样物质。
（2）咯血：约1/2活动性结核患者可出现不同程度的咯血，陈旧性肺结核亦可导致咯血。
（3）胸痛、气促或呼吸困难。
二、体征：1. 可见呼吸运动减弱，肺毁损时可见胸廓畸形。
2. 肺尖部、后背肩胛区，有时可听到湿啰音，也可出现呼吸音减低或管状呼吸音，有巨大空洞时，可听到空瓮音。
三、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD试验）：1.方法：取0.1ml（5IU），作左前臂屈侧上中三分之一皮内注射。
2.判断：注射后48-72小时观察局部硬结，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5-9mm 一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。
3.意义：（1）阳性，提示结核感染，对成人诊断意义不大，若3岁以内儿童提示患有活动性结核。
（2）阴性，除提示没有结核感染外，还可见于结核菌感染未超过4-8周，应用肾上腺糖皮质激素，使用免疫抑制剂，患麻疹、百日咳以及艾滋病等病期，老年肺结核，严重结核病和多种危重病人，机体免疫功能低下。
若1周后再次注射5IU仍为阴性（增强试验）则基本可排除结核诊断。
四、实验室检查1.痰结核菌检查于痰液中找到结核菌是诊断结核最可靠的依据，常用检查方法有：（1）直接涂片抗酸染色，此法简单，但阳性率较低（30%～50%）。
（2）浓缩集菌法：临床常用，其阳性率较高。
（3）培养加药敏试验：较精确可靠并可做菌型鉴定及药敏试验，但缺点是耗时过长。
（4）PCR，其阳性率较高，但假阳性也较高，目前临床上仅作参考。
肺结核门诊诊疗规范
肺结核门诊诊疗规范（2012年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
（2）临床诊断病例。
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核。
凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
肺结核诊疗规范
注（1）如病原学阳性肺结核患者治疗至2个月末痰菌检 查仍为阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药
方案进行治疗，敏感者则应延长1个月的强化期治疗，继
续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个 月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月 末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
医院进一步检测。
2、每个县（区）须成立病原学阴性肺结核诊断小组，诊 断小组至少应由3名以上医师组成，其中应包括结核内科、
检验人员和放射科中级职称（或高年资医师）及以上医师。 病原学阴性肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，由 病原学阴性肺结核诊断小组共同讨论定诊。
3、对疑似非结核性肺部炎症的患者可试行抗感染治疗
（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验， 耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；
（4）治疗前病原学阴性，治疗后2月末由阴性变成菌阳，做快 速药敏检测。敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的 复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE； 未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期
辅助检查 γ -干 分枝杆菌 PPD 扰素释 抗原或抗 放试验 体
诊断小 组讨论
抗感染 抗结核 治疗 治疗
诊断流 程规范
备注：符合以下条件为诊断流程规范 （1）问诊、病原学、影像学、诊断小组讨论为必备项目
（2）影像学表现不典型患者，诊断性治疗为必备项目 （3）病理学检查、结核相关辅助检查，依据技术条件至 少选择一项）
肺结核诊疗规范
目
录
一、病原学阴性肺结核诊断要点
二、治疗方案
三、中断治疗或返回患者的治疗
复治肺结核临床路径(2012年度版)
复治肺结核临床路径（2012年版）一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往抗结核治疗时间大于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。
1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。
强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE 方案治疗6月。
（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。
（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。
（4）疗程一般8个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为28-35天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。
肺结核门诊管理制度
肺结核门诊管理制度第一章总则第一条为规范和加强肺结核门诊管理工作，提高服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律、法规和卫生部门的政策规定，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院肺结核门诊的管理工作，包括门诊患者的接待、诊疗、随访等各个环节。
第三条本制度执行责任人为医院肺结核门诊主任，主要负责本门诊的管理、协调和监督工作。
第四条全体医务人员必须严格遵守本制度的各项规定，做到诚实守信，尽职尽责。
第二章门诊患者的接待工作第五条门诊接待工作由门诊护士负责，接待工作时间为每天上午8:00至下午5:00。
第六条患者来诊需提供有效的身份证明和相关病历资料，方可进行登记。
第七条登记完毕后，门诊护士将患者引导至相应的医生诊室，等待医生的诊疗。
第三章门诊患者的诊疗工作第八条医生在门诊的诊疗工作中要认真负责，对患者提出的问题要耐心细致地解答，确保诊疗质量。
第九条医生在诊疗中要依据患者的情况，进行必要的检查和诊断，确保患者获得正确的治疗方案。
第十条医生在诊疗中要做好病历记录工作，将患者的病情、治疗方案等内容详细、准确地记录在病历上。
第四章门诊患者的随访工作第十一条医生在患者确诊后，要对患者进行定期的随访工作，了解患者的治疗情况，及时调整治疗方案。
第十二条患者在随访时需按医生要求进行相关检查和化验，上次治疗情况，确保治疗效果。
第十三条随访时，医生要及时向患者解释相关治疗过程和注意事项，提高患者的治疗遵从性。
第五章门诊患者的转诊与转诊管理第十四条患者需转诊时，医生应按照规定流程办理相关手续，并将患者的病历、检查资料等转交给转诊医院。
第十五条转诊医院应及时接收患者并提供相应的诊疗服务，转诊原则为由医院专家会诊或协商后决定。
第十六条转诊医院诊疗完成后应将患者的诊疗情况、诊断结果及治疗方案反馈至本门诊，以便进行随访管理。
第六章门诊患者的安全管理第十七条门诊医务人员应按规定佩戴口罩、手套等防护用具，做好个人防护，确保患者和自己的安全。
肺结核诊疗规范
肺结核诊疗规范一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南/结核病分册》。
（三）诊断流程1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
（2）临床诊断病例。
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核。
凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
②仅培阳肺结核。
同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
肺结核病临床诊疗规范
1．痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。
2．胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。
3．胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。
4．1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。
5．纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。
6．血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。
【治疗】
一、加强营养，适当休息及对症治疗。
二、抗结核药物治疗 (略)
三、外科手术治疗:
1．手术适应症:
(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。
(2)结核球或大块干酪病变。
(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者
(4)结核性支扩。
(5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。
2．手术禁忌:
(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。
(2)心功能不全。
(3)合并活动性肺外结核。
(4)肝肾功能有严重损害者。
肺结核病
【定义】
肺部结核杆菌引起ห้องสมุดไป่ตู้慢性传染病
【诊断】
(一)病史:
1．部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。
2．病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗
汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。
3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。
肺结核病临床路径表单-2012年版
肺结核病临床路径表单-2012年版XXX-Resistant Pulmonary TuberculosisThis form is applicable for patients with the first diagnosis of drug-resistant pulmonary tuberculosis (ICD-10: A15.0.A15.1).Patient Name: Gender: Age: XXX: XXX: Date of XXX Discharge: XXX: 42-56 daysMain Diagnosis and Treatment WorkDays 1-3 of XXX:XXXComplete XXXComplete medical record writingXXX treatment according to the nXXX planDetermine the anti-tuberculosis treatment plan。
sign the informed consent for drug treatment。
and start anti-tuberculosis treatmentLong-term Orders:Pulmonary tuberculosis nursing routineSecond to third-level nursingRegular dietAnti-tuberculosis drug treatmentTemporary Orders:Blood routine。
urine routineXXX (including bilirubin) n。
electrolytes。
blood glucose。
blood uric acid。
us disease screening。
XXX (or C-reactive protein)Acid-fast bacilli smear microscopy of sputum。
肺结核门诊诊疗规范（2012年版）
肺结核门诊诊疗规范（2012年版）
中华人民共和国卫生部
【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》
【年(卷),期】2013(000)003
【摘要】本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
1肺结核诊断1.1肺结核可疑者的筛查肺结核可疑者指具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗等)或伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上,或伴咯血);或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
1.2诊断依据根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(WS288-2008)》,《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》,《临床诊疗指南结核病分册》。
【总页数】3页(P73-75)
【作者】中华人民共和国卫生部
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.卫生部办公厅关于印发《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范（2012年版）》和《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术培训管理规范（2012年版）》的通知 [J], ;
2.儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版) [J], 国家卫生健康委员会;国家中医药管理局
3.阿尔茨海默病的诊疗规范(2020年版) [J], 国家卫生健康委办公厅
4.血管性认知障碍的诊疗规范(2020年版) [J], 国家卫生健康委办公厅
5.儿童慢性活动性EB病毒感染诊疗规范(2021年版) [J], 中华人民共和国国家卫生健康委员会
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结核门诊卫生管理制度
第一章总则第一条为加强结核门诊的卫生管理，保障就诊患者和医务人员的健康，预防疾病传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本门诊实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于结核门诊的所有工作人员、就诊患者及其家属。
第三条本门诊将严格执行国家卫生标准和规范，确保医疗环境整洁、卫生，防止交叉感染。
第二章环境卫生管理第四条门诊室内环境要保持整洁、明亮、通风，每日定时进行清洁和消毒。
第五条诊疗区域、候诊区、卫生间等公共场所要设置明显的卫生指示标志，并保持清洁。
第六条医疗废物要按照规定分类收集，并及时运送至指定地点进行处理。
第七条门诊室内禁止吸烟，并设置醒目的禁烟标志。
第三章诊疗区域卫生管理第八条诊疗床、诊疗桌、器械等要定期清洁消毒，使用后及时进行消毒处理。
第九条诊疗过程中，医务人员应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
第十条每位患者就诊结束后，诊疗区域应进行彻底清洁和消毒。
第四章个人卫生管理第十一条医务人员要定期进行健康检查，确保身体健康，持有健康证明。
第十二条医务人员要养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，不共用个人物品。
第十三条医务人员在工作期间应穿戴工作服、工作帽，佩戴口罩，必要时穿戴隔离衣。
第五章预防措施第十四条对结核病患者实行隔离治疗，避免与其他患者接触。
第十五条对结核病患者使用过的物品进行彻底消毒，防止病原体传播。
第十六条加强对就诊患者的健康教育，提高患者对结核病的认识，鼓励患者及时就诊和治疗。
第十七条定期对门诊进行卫生检查，发现问题及时整改。
第六章应急处理第十八条发生传染病疫情时，门诊应立即启动应急预案，采取有效措施控制疫情传播。
第十九条医务人员应接受传染病防治知识和技能培训，提高应对突发公共卫生事件的能力。
第七章附则第二十条本制度由结核门诊负责解释。
第二十一条本制度自发布之日起实施。
通过以上制度的实施，结核门诊将切实加强卫生管理，为患者提供安全、舒适的诊疗环境，确保医疗服务质量。
复治肺结核——精选推荐
复治肺结核复治肺结核临床路径（2012年版）⼀、复治肺结核临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象。
第⼀诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。
（⼆）诊断依据。
根据《中华⼈民共和国卫⽣⾏业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施⼯作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。
1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯⾎或⾎痰、胸痛等。
部分患者可⽆临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸⾳减低或粗糙、肺部啰⾳等。
轻者可⽆体征。
3.影像学检查：显⽰活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂⽚镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往抗结核治疗时间⼤于1个⽉。
（三）治疗⽅案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施⼯作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。
1.药物治疗⽅案：（1）推荐治疗⽅案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE （H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：⼄胺丁醇，S：链霉素）。
强化期使⽤SHRZE⽅案治疗2⽉，继续期使⽤HRE⽅案治疗6⽉；或强化期使⽤HRZE ⽅案治疗3⽉，继续期使⽤HRE⽅案治疗6⽉。
（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据⽤药史选择⼆线抗结核药物制订经验性治疗⽅案。
（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进⾏治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗⽅案。
（4）疗程⼀般8个⽉。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如⼉童、⽼年⼈、孕妇、使⽤免疫抑制以及发⽣药物不良反应等）可以在上述⽅案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进⾏对症治疗。
（四）标准住院⽇为28-35天。
（五）进⼊路径标准。
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肺结核门诊诊疗规范（2012年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
（2）临床诊断病例。
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核。
凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
②仅培阳肺结核。
同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。
4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。
二、肺结核治疗（一）治疗地点的选择。
1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。
2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。
3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：（1）存在较重合并症或并发症者；（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。
（二）治疗方案选择的依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。
（三）诊疗过程中的检查检验项目。
1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
3. 尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。
6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。
7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。
8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。
（四）治疗方案。
1.推荐药物治疗方案：（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。
（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。
有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。
如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。
（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。
H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。
（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。
（五）治疗效果判断标准。
1.初、复治肺结核。
（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。
（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。
（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。
2.耐多药肺结核（1）治愈：符合下列条件之一者：①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。
（3）失败：符合下列条件之一者：①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。
（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。
（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。
（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。
（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。
（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。
三、病例报告和登记（一）疫情报告。
根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。
凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。
（二）结核病患者登记。
1.登记单位。
结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。
2.登记对象。
活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。
此外，下列患者也应进行重新登记：（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）结防机构登记的复发肺结核患者。
四、医院感染控制结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；（二）制订并有效实施医院感染控制计划；（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。
五、健康教育（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。
1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。
2.确保患者了解国家结核病防治政策。
3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。
4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。
（二）对肺结核患者开展健康教育。
1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。
2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。
3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。
出现药物不良反应时，应当及时报告医师。
耐多药肺结核临床路径（2012年版）一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。