业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍共26页
合集下载
新护理病历书写规范 ppt课件
新护理病历书写规范
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。
新护理病历书写规范
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原 色笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名。
新护理病历书写规范
护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
新护理病历书写规范
护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
新护理病历书写规范
护理评估单
一般资料（各种信息） 护理查体(体格检查） 生活状态（自理能力）
新护理病历书写规范
医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实补 记医嘱后，注明执行时间并签名。
新护理病历书写规范
医嘱单
长期医嘱单上的执行时间，为首 次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间。
新护理病历书写规范
医嘱单
取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后 在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这 一串医嘱取消。
作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作 废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医 生名字。
新护理病历书写规范
医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签时
间：如空腹抽血，预手术；
2、临时备用医嘱未用的，要写上 “未用”，不能写“取消”。
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。
新护理病历书写规范
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原 色笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名。
新护理病历书写规范
护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
新护理病历书写规范
护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
新护理病历书写规范
护理评估单
一般资料（各种信息） 护理查体(体格检查） 生活状态（自理能力）
新护理病历书写规范
医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实补 记医嘱后，注明执行时间并签名。
新护理病历书写规范
医嘱单
长期医嘱单上的执行时间，为首 次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间。
新护理病历书写规范
医嘱单
取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后 在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这 一串医嘱取消。
作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作 废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医 生名字。
新护理病历书写规范
医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签时
间：如空腹抽血，预手术；
2、临时备用医嘱未用的，要写上 “未用”，不能写“取消”。
新版护理病历书写规范培训
11
病例1主诉：“头晕、心慌1小时” 1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，
伴头部胀闷、气短、胸闷。
病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天”
患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不 能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢 屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动 不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。
28
四、修改部份说明
5、手术清点记录单
强化了手术器械、物 品等的清点
可设计专科手术清点 记录单
29
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
30
五、书写注意点
1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案
31
国际记录方式：2013－08－08 15：08
15
五、修改部份说明
1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单
16
五、修改部份说明
1、护理病历表单（入档病历）
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单
其余需主管部门 备案审批
取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单
简化了表单
17
五、修改部份说明
1、护理病历表单：
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单
按样本印制（不能自制）
手术清点记录单 各类护理记录单
可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案
18
五、修改部份说明
2、体温单：
病例1主诉：“头晕、心慌1小时” 1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，
伴头部胀闷、气短、胸闷。
病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天”
患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不 能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢 屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动 不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。
28
四、修改部份说明
5、手术清点记录单
强化了手术器械、物 品等的清点
可设计专科手术清点 记录单
29
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
30
五、书写注意点
1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案
31
国际记录方式：2013－08－08 15：08
15
五、修改部份说明
1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单
16
五、修改部份说明
1、护理病历表单（入档病历）
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单
其余需主管部门 备案审批
取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单
简化了表单
17
五、修改部份说明
1、护理病历表单：
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单
按样本印制（不能自制）
手术清点记录单 各类护理记录单
可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案
18
五、修改部份说明
2、体温单：
业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍
业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍幻灯片5二、体温单幻灯片6体温单填写标准按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写标准如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色医生处方笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
幻灯片7（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
幻灯片8（1）体温。
a、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。
b、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
c、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
e、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
幻灯片9（2）脉搏。
a、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
b、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍共26页文档
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
业务学习新护理病历书写规范讲课闫海 珍
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
谢谢你的阅读
Байду номын сангаас
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
业务学习新护理病历书写规范讲课闫海 珍
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
谢谢你的阅读
Байду номын сангаас
《病历书写规范讲座》课件
填写要求
准确、客观、及时，使用规范汉字，不得涂改。
护理记录填写人员
由护士填写，要求签名确认。
其他记录填写规范
其他记录内容
其他记录填写人员
如特殊检查申请单、手术同意书等。
由医师或相关科室人员填写，要求签 名确认。
填写要求
内容完整、准确，使用规范汉字，不 得涂改。
03
病历书写常见问题与对策
病历内容不完整
考核方式
采用笔试、实操考核以及综合评 价等多种方式进行评估。
持续改进与提高
反馈机制
建立有效的反馈机制，收集医护人员在病历书写中的问题和建议 。
定期评估
定期对病历书写规范培训与考核进行评估，总结经验与不足。
持续改进
根据反馈和评估结果，持续优化培训计划和考核标准，提高病历书 写质量。
THANKS
感谢观看
重要性
是医疗、教学、科研、医院管理 的重要资料，是发生医疗争议时 的有力证据，也是临床学科的基 础数据。
病历书写的基本要求
内容真实准确
客观、真实、准确、及 时、完整地记录病情及
治疗过程。
文字工整清晰
字迹工整，清晰易读， 不涂改，不粘贴。
使用医学术语
准确使用医学术语，避 免使用非医学术语。
知情同意
向患者及家属说明病情 ，取得知情同意，并签
总结词
详细描述
病历内容不完整，可能导致医疗信息的缺 失，影响医生对病情的准确判断。
病历内容应包括患者基本信息、主诉、现 病史、既往史、家族史、体格检查、诊断 、治疗方案、医嘱等，缺一不可。
总结词
详细描述
医生在书写病历时，应全面收集患者信息 ，确保病历内容完整。
医生应主动询问患者情况，尤其是既往病 史和家族史，以便全面了解患者情况。
准确、客观、及时，使用规范汉字，不得涂改。
护理记录填写人员
由护士填写，要求签名确认。
其他记录填写规范
其他记录内容
其他记录填写人员
如特殊检查申请单、手术同意书等。
由医师或相关科室人员填写，要求签 名确认。
填写要求
内容完整、准确，使用规范汉字，不 得涂改。
03
病历书写常见问题与对策
病历内容不完整
考核方式
采用笔试、实操考核以及综合评 价等多种方式进行评估。
持续改进与提高
反馈机制
建立有效的反馈机制，收集医护人员在病历书写中的问题和建议 。
定期评估
定期对病历书写规范培训与考核进行评估，总结经验与不足。
持续改进
根据反馈和评估结果，持续优化培训计划和考核标准，提高病历书 写质量。
THANKS
感谢观看
重要性
是医疗、教学、科研、医院管理 的重要资料，是发生医疗争议时 的有力证据，也是临床学科的基 础数据。
病历书写的基本要求
内容真实准确
客观、真实、准确、及 时、完整地记录病情及
治疗过程。
文字工整清晰
字迹工整，清晰易读， 不涂改，不粘贴。
使用医学术语
准确使用医学术语，避 免使用非医学术语。
知情同意
向患者及家属说明病情 ，取得知情同意，并签
总结词
详细描述
病历内容不完整，可能导致医疗信息的缺 失，影响医生对病情的准确判断。
病历内容应包括患者基本信息、主诉、现 病史、既往史、家族史、体格检查、诊断 、治疗方案、医嘱等，缺一不可。
总结词
详细描述
医生在书写病历时，应全面收集患者信息 ，确保病历内容完整。
医生应主动询问患者情况，尤其是既往病 史和家族史，以便全面了解患者情况。
病历书写规范培训课件
• 3）上级人员修改下级时用红笔并注明时间签名。
• 4）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
最新课件
7
四、病历书写基本要求
• 需主治或以上签名： • 入院记录、首记、会诊、转科、抢救、死
亡、出院（死亡）小结、死亡讨论
最新课件
8
四、病历书写基本要求
• 知情同意书签名要求： • 患者； • 法定代表人（不具备完全民事行为能力）； • 授权人（因病无法签名）：旧规范—近亲属、
32
• 术前讨论记录﹡
• 特殊检查治疗同意书
• 入院记录
• 日常病程记录
• 死亡病例讨论﹡
负责人 科主任或副主任医师以上主持 巡回护士、器械护士 术者(特殊情况由一助书写术者签名） 参加手术的医师 上级医师主持讨论 经治医师及病人 经治医师 经治、主治、副主任 科主任或副主任医师以上
•
（注： ﹡表示需增加主持人小结意见）
• 1、病历评分75—89 • 2、传染病漏报 • 3、首页出院诊断未填写-2 • 4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名 • 5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 • 6、缺必要的专科或重点检查 • 7、抢救病历缺抢救记录 • 8、缺有创诊疗操作记录-5
最新课件
20
九、乙级病历的标准
• 9、无转出、转入记录 • 10、缺死亡讨论记录 • 11、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处
最新课件
10
四、病历书写基本要求
• 2）诊断包括：病因+部位+功能
• 3）主要诊断选择：健康危害最严重、花费医疗 精力最多、住院时间最长
• 4）诊断确定写“诊断”，否则写“初步诊断”， 记在入院记录右下方。经多方检查，诊断有误写 “修正诊断”或“最后诊断”，要与出院小结和 首页一致
• 4）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
最新课件
7
四、病历书写基本要求
• 需主治或以上签名： • 入院记录、首记、会诊、转科、抢救、死
亡、出院（死亡）小结、死亡讨论
最新课件
8
四、病历书写基本要求
• 知情同意书签名要求： • 患者； • 法定代表人（不具备完全民事行为能力）； • 授权人（因病无法签名）：旧规范—近亲属、
32
• 术前讨论记录﹡
• 特殊检查治疗同意书
• 入院记录
• 日常病程记录
• 死亡病例讨论﹡
负责人 科主任或副主任医师以上主持 巡回护士、器械护士 术者(特殊情况由一助书写术者签名） 参加手术的医师 上级医师主持讨论 经治医师及病人 经治医师 经治、主治、副主任 科主任或副主任医师以上
•
（注： ﹡表示需增加主持人小结意见）
• 1、病历评分75—89 • 2、传染病漏报 • 3、首页出院诊断未填写-2 • 4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名 • 5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 • 6、缺必要的专科或重点检查 • 7、抢救病历缺抢救记录 • 8、缺有创诊疗操作记录-5
最新课件
20
九、乙级病历的标准
• 9、无转出、转入记录 • 10、缺死亡讨论记录 • 11、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处
最新课件
10
四、病历书写基本要求
• 2）诊断包括：病因+部位+功能
• 3）主要诊断选择：健康危害最严重、花费医疗 精力最多、住院时间最长
• 4）诊断确定写“诊断”，否则写“初步诊断”， 记在入院记录右下方。经多方检查，诊断有误写 “修正诊断”或“最后诊断”，要与出院小结和 首页一致
新病历书写基本规范护理课件
或伪造。
护理病历的审核与存档
护理病历书写完成后，应由专业人员 进行审核，确保信息的准确性和完整 性。
审核通过的护理病历应按照规定进行 存档，以便后续的查阅和使用。同时 ，应做好电子化存储和备份工作，确 保数据的安全性和可靠性。
04
CATALOGUE
病历书写的常见问题与解决策略
病历书写中的常见错误
内容
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、职业、住址等；主诉应简明扼要地描述患者的主要 症状和病程；现病史应详细描述患者的发病时间、主 要症状、病情变化和诊疗过程；既往史应记录患者过 去的疾病史、用药史和手术史等；体格检查应记录患 者的生命体征、一般状态和各系统检查情况；辅助检 查结果应包括各种实验室检查、影像学检查和病理检 查结果等。
详细描述
通过对优秀病历和不合格病历的对比分析，我们可以得出病历书写应该注重细节，遵循规范，提高表述能力的启 示。具体来说，应该注意信息的完整性、条理的清晰性、表述的准确性等方面，以确保病历的质量和可信度。同 时，还应该加强学习和实践，不断提高自身的专业素养和技能水平。
THANKS
感谢观看
02
护理病历具有专业性、规范性和 法律性等特点，要求书写清晰、 准确、及时，并符合相关法律法 规和医院规定。
护理病历的书写要求
书写护理病历时应使用规范化的 术语，避免使用不准确或含糊不
清的描述。
护理病历应包括患者的基本信息 、病情状况、护理措施及效果评 价等内容，并按照规定的格式和
要求进行书写。
书写护理病历时应遵循客观、真 实、准确的原则，不得随意涂改
。
考核标准
制定病历书写考核标准，定期 对医护人员进行考核。
奖惩机制
建立病历书写奖惩机制，对优 秀病历进行表彰和奖励。
护理病历的审核与存档
护理病历书写完成后，应由专业人员 进行审核，确保信息的准确性和完整 性。
审核通过的护理病历应按照规定进行 存档，以便后续的查阅和使用。同时 ，应做好电子化存储和备份工作，确 保数据的安全性和可靠性。
04
CATALOGUE
病历书写的常见问题与解决策略
病历书写中的常见错误
内容
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、职业、住址等；主诉应简明扼要地描述患者的主要 症状和病程；现病史应详细描述患者的发病时间、主 要症状、病情变化和诊疗过程；既往史应记录患者过 去的疾病史、用药史和手术史等；体格检查应记录患 者的生命体征、一般状态和各系统检查情况；辅助检 查结果应包括各种实验室检查、影像学检查和病理检 查结果等。
详细描述
通过对优秀病历和不合格病历的对比分析，我们可以得出病历书写应该注重细节，遵循规范，提高表述能力的启 示。具体来说，应该注意信息的完整性、条理的清晰性、表述的准确性等方面，以确保病历的质量和可信度。同 时，还应该加强学习和实践，不断提高自身的专业素养和技能水平。
THANKS
感谢观看
02
护理病历具有专业性、规范性和 法律性等特点，要求书写清晰、 准确、及时，并符合相关法律法 规和医院规定。
护理病历的书写要求
书写护理病历时应使用规范化的 术语，避免使用不准确或含糊不
清的描述。
护理病历应包括患者的基本信息 、病情状况、护理措施及效果评 价等内容，并按照规定的格式和
要求进行书写。
书写护理病历时应遵循客观、真 实、准确的原则，不得随意涂改
。
考核标准
制定病历书写考核标准，定期 对医护人员进行考核。
奖惩机制
建立病历书写奖惩机制，对优 秀病历进行表彰和奖励。
相关主题