急性右室心肌梗死心电图分析

急性右室心肌梗死心电图分析

【摘要】目的:分析并探讨急性右室心肌梗死的心电图特征和诊断要点。方法:回顾性分析笔者所在医院收治的47例急性右室心肌梗死患者的心电特征。结果:梗死部位:患者合并左室下壁或正后壁梗死几率较大,占83%,仅少数合并前壁梗死;常规12导联:v1~v5、ⅰ、ⅱ、ⅲ、avl导联st段均有不同程度改变;stⅲ↑>stⅱ↑占93.6%,stv2↓/stavf↑≤0.5占57.4%;部分(23.4%)左侧ⅰ、avl、v5、v6导联q波消失。右胸导联:v3r~v5r的st段呈特定形态向上抬高,敏感性强,但持续时间短;v3r~v5r导联qrs波呈qs型87%,qr 型13%;t波均可见由直立→平坦,或双向→倒置的动态过程。结论:常规心电图与右胸心电图各诊断指标相互补充,临床诊断arvi较可靠,可有效预防误诊和漏诊。

【关键词】急性右室心肌梗死; 心电图

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.058

急性右室心肌梗死(arvi)是急性心肌梗死(ami)的一种特殊类型,主要由右冠状动脉近中段闭塞所致,也有部分由回旋支闭塞所致,常合并下壁和正后壁心肌梗死,临床上易误诊或漏诊[1]。准确把握arvi的心电特征,准确及时地诊断对arvi的治疗和预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为笔者所在医院心内科2008年12月

-2012年1月收治的47例arvi患者,男29例,女18例,年龄41~77

岁,平均59.7岁。临床表现:患者均在发病12 h内入院就诊,表现为持续性胸痛、胸闷或呼吸困难。诊断标准:所有患者均符合who

右室心梗心电图诊断标准,有典型的心电图和心肌酶学动态变

化:(1)v3r~v5r导联st段抬高≥1 mv,以v4r最明显。(2)v1、v3、v4导联qrs波均呈qr型。(3)ⅲ导联st段抬高并出现异常q波,ⅱ、avf导联无明显变化。(4)v1~v3导联抬高的程度逐渐减轻。(5)i、avl、v5、v6导联q波消失。排除标准:(1)心包炎。(2)心瓣膜病。

(3)陈旧性前壁心梗伴室壁瘤。(4)左束支传导阻滞。(5)左室肥大。

(6)肺淤血症。(7)肺动脉栓塞。(8)其他扩张性心肌病及风湿性心脏病等。

1.2 方法采用日本光电产9130p型自动分析心电图仪,入院患者即刻描记常规12导联及右胸v3r~v5r导联,入院当天每3~4小时记录1次,24 h后每天记录1次,连续描计7 d。st段测量以qrs波起点作为基线点,ors波与st段交接处为j点,j点后60 ms处偏移值为准,st偏移值以3个心动周期的st段偏移值平均数为准。

1.3 观察指标 (1)心肌梗死的位置。(2)常规12导联:st段抬高导联数、幅度和时间,qrs波群形态变化,stⅲ↑/stⅱ↑,stv2↓

/stavf↑。(3)右胸导联:st段抬高导联数、幅度和抬高时间,qrs

波群形态变化、t波变化。(4)心律。

2 结果

2.1 47例患者中合并左室下壁或正后壁梗死39例,占83%;合并前壁或前间壁心肌梗死7例,占17.9%,单纯性右室梗死仅1例。与

以往研究中avri多合并下壁及下后壁梗死,少数合并前壁梗死,单纯avri极少见相符,分析原因在于,解剖学结构上,右室与左室下壁通常同时由右冠状动脉供血。

2.2 常规12导联 (1)v1~v5导联都有不同程度抬高,且幅度依次减弱,v6无显著改变;持续时间24 h~6 d,平均

3.4 d。(2)左侧ⅰ、avl、v5、v6导联q波消失11例,分析与室间隔病变有关,室间隔后下1/3的供血来源于右侧冠脉,arvi引起室间隔缺血,除极向量消失,表现为左侧导联q波异常,因此此处q波消失可作为判断梗死是否累及右室的良好辅助指标。(3)ⅱ、ⅲ导联st段均有抬高,stⅲ↑>st ⅱ↑44例,占93.6%,分析是由于ⅱ、ⅲ导联各反应下壁左、右侧的心电活动,梗死右侧面积多于左侧时,ⅲ导联st段抬高>ⅱ导联st

段抬高,也有研究表示,右侧受累的范围越大,ⅲ导联st段抬高越明显。(4)27例stv2↓/stavf↑≤0.5,占57.4%,研究证实,急性下壁梗死时伴对应胸导联st段对应性下降,一般stv2下降幅度与avf

导联st段抬高程度负相关,而arvi减轻了stv2导联对应性下降的程度,所以stv2↓与stavf↑的比率变小,提示其可作为下壁梗死是否累及右室的指标。(5)另有研究发现,合并前壁梗死的患者,心电图stv4r>stv1~v3,本研究证实了这一点[2]。本组7例合并前壁梗死arvi患者,均可见此特征,提示前壁梗死患者可将stv4r>stv1~v3作为考察是否累及右壁的指标。

2.3 右胸导联 (1)右胸导联v3r~v5r的st段不同水平向上抬高,呈水平型或弓背型,stv3r~v5r≥1 mm,以stv4r最为敏感,但抬高持

续时间短暂,33例在发病12 h内降至等电位线,其余14例在24 h 内降至等位线,提示右胸导联v3r~v5r的st段对arvi有较高特异性,但是持续时间短,发病短时间后容易恢复常态,这也是其常常导致漏诊的原因。(2)v3r~v5r导联qrs波呈qs型居多,41例,占87%,qr 型6例,可作为arvi的诊断一个考察指标。(3)本组47例均可见t 波由直立→平坦,或双向→倒置的动态过程。

2.4 合并缓慢心律失常39例,其中,房室传导阻滞13例、窦房阻滞5例、房性心律失常9例,室性心律失常6例、显著窦性心动过缓6例。arvi多合并缓慢心律失常,与窦房结、房室结的供血来源有关,窦房结60.9%、房室结90.3%的供血来自右冠脉,当下壁mi 出现较严重的缓慢心律失常时,可能患有arvi。

3 讨论

常规心电图诊断arvi常发生误诊,主要是由于常规12导联无右心室梗死改变的明确定位导联[3-4],右胸导联对arvi的诊断较常规12导联有更高的特异性,但是其st段抬高持续时间比较短,容易漏诊,通过观察常规12导联和右胸导联v3r、v4r、v5r st-t的形态及衍变过程,并辅以心律监测,结合临床症状诊断右室心肌梗死较为可靠。

参考文献

[1] 韩洪志.急性右室心肌梗死96例诊治体会[j].心理医生(下半月版),2012,18(3):380.

[2] 雷玉华,张长江,李田,等.急性右室心肌梗死心电图变化分