表1-1 生活自理能力评估量表1
自理能力评估表1
41～60分
61～99分
100分
需要照护程度
全部需要他人照护
大部分需要他人照护
少部分需要他人照护
无需他人照护
自理能力等级
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
建议对应护理级别
一级护理
二级护理
二级
护理
三级
护理
三级护理
注：
1、根据患者的实际情况，在每个对应的项目上面划“√”
2、入院、转科、手术、病情变化半小时内根据卫计委标准进行评分后报告医生，抢救患者根据病情及时评估。
患者自理能力评估单
科室： 床号： 床 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
诊断： 评估时间：年月日
Barthel指数评定
序号
项目内容
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食Байду номын сангаас用适合的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程
10（可独立进食）
5
0
0（或留置胃管）
5（偶尔失控、或需要他人提示）
0（完全失控、或留置导尿管）
0
7
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程
10
5
0
0
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15（可独立在平地上行走45m）
10
5
0
10
上下楼梯
10（可独立上下楼梯）
5
0
0
Barthel指数评定分值：分
自理能力分级及护理级别确定
自理能力评估表
护理分级1.范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标准适用于各级综合医院。
其他类别医疗机构可参照执行。
2.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。
2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
2.4 Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。
3.护理分级3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
3.2分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。
3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控。
A.2.6 控制小便10分：可控制小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置导尿管A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表
生活自理能力是指一个人能够独立完成日常生活所需的基本活动的能力。
这些
基本活动包括个人卫生、进食、穿衣、移动、上下楼梯、购物、烹饪等。
对于一些特殊群体，如老年人、残疾人或者患有严重疾病的人来说，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助医生、护士和家庭成员了解他们的生活自理能力水平，从而制定相应的护理计划和生活指导。
生活自理能力评估表通常包括多个方面的评估项目，比如个人卫生、饮食、行
动能力、社交能力等。
在个人卫生方面，评估者会观察被评估者的洗澡、刷牙、洗脸等个人卫生习惯，以及是否需要他人的帮助。
在饮食方面，评估者会观察被评估者的进食能力，包括进食速度、咀嚼能力、饮食量和饮食偏好等。
在行动能力方面，评估者会观察被评估者的步行、上下楼梯、坐立等活动能力，以及是否需要辅助工具。
在社交能力方面，评估者会观察被评估者的日常社交活动，包括与家人、朋友的交流和互动能力。
通过生活自理能力评估表，我们可以更全面地了解被评估者的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
比如，对于一些生活自理能力较差的老年人，我们可以提供家庭护理服务或者安排专业护理人员，帮助他们完成日常生活所需的基本活动。
对于一些残疾人或者患有严重疾病的人来说，我们可以通过评估表了解他们的具体需求，为他们提供更个性化的护理和康复计划。
总之，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助我们更全面地了解
特殊群体的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
希望未来能够有更多的机构和个人关注这一领域，为特殊群体提供更全面的护理和关怀。
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
自理能力评估表
自理能力评估表自理能力评估表是用来评估一个人的生活自理能力的工具。
在日常生活中，人们需要完成一系列的基本生活技能，如穿衣、洗脸、洗澡、吃饭等。
这些技能对于个人的独立生活至关重要，而自理能力评估表则可以用来评估个人在这些方面的能力水平。
下面是一个简单的自理能力评估表范例：1. 穿衣能力：评估个人的穿衣自理能力。
- 能够独立穿衣（选项：是/否）- 能够正确地穿衣（选项：是/否）- 能够选择合适的衣服（选项：是/否）2. 洗脸能力：评估个人的洗脸自理能力。
- 能够独立洗脸（选项：是/否）- 能够正确地使用洗面奶（选项：是/否）- 能够正确地清洁面部（选项：是/否）3. 洗澡能力：评估个人的洗澡自理能力。
- 能够独立洗澡（选项：是/否）- 能够正确地使用沐浴露和洗发露（选项：是/否）- 能够正确地清洁身体和头发（选项：是/否）4. 吃饭能力：评估个人的吃饭自理能力。
- 能够独立进食（选项：是/否）- 能够正确使用餐具（选项：是/否）- 能够咀嚼和吞咽食物（选项：是/否）5. 运动能力：评估个人的运动自理能力。
- 能够独立行走（选项：是/否）- 能够独立上下楼梯（选项：是/否）- 能够独立站立和坐下（选项：是/否）6. 如厕能力：评估个人的如厕自理能力。
- 能够独立上厕所（选项：是/否）- 能够正确使用卫生纸和洗手液（选项：是/否）- 能够保持个人卫生（选项：是/否）7. 承担责任能力：评估个人的承担责任自理能力。
- 能够按时完成个人日常任务（选项：是/否）- 能够管理个人财务（选项：是/否）- 能够独立做出决策（选项：是/否）以上只是一个简单的自理能力评估表范例，实际评估中还可以根据个人的具体情况添加其他相关项目。
对于需要评估自理能力的人群，如老年人、残障人士等，可以针对其特殊需求进行个性化的评估。
评估结果可以作为制定个人康复计划、提供相应支持和指导的参考依据。
生活自理能力评估量表完整
生活自理能力评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表
济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。
成年人生活自理能力评估表
成年人生活自理能力评估表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 评估日期：背景信息- 是否有慢性疾病或残疾？（是/否）- 如果有，请描述慢性疾病或残疾的类型：生活自理能力评估请根据以下问题选择适用的答案，回答时请勾选相应选项或提供简短的答案。
1. 衣物管理- 能否正确选择适合天气和场合的衣物？（是/否）- 能否独立洗涤衣物？（是/否）- 能否正确折叠、叠放衣物？（是/否）2. 饮食管理- 能否根据饮食要求自主选择食物？（是/否）- 能否独立进行简单的烹饪？（是/否）- 能否吃完并收拾好餐具？（是/否）3. 个人卫生- 能否独立进行个人卫生保健，如洗漱、刷牙等？（是/否）- 能否独立上下厕所，并保持卫生？（是/否）- 能否频繁更换衣物和床上用品？（是/否）4. 购物和日常事务管理- 能否独立购买所需物品？（是/否）- 能否独立支付账单和管理金钱？（是/否）- 能否规划和组织日常事务，如预约、安排行程等？（是/否）5. 公共交通和独立出行- 能否独立使用公共交通工具？（是/否）- 能否参与社交活动并自主安排出行？（是/否）- 能否熟练使用导航工具或查找路线？（是/否）6. 管理日常安全- 能否保持个人安全，如避免陌生人接近、防止小偷入侵等？（是/否）- 能否正确使用紧急求助装置并紧急处理突发事件？（是/否）- 能否识别危险情况并采取相应的防范措施？（是/否）7. 社交能力- 能否与他人进行基本的交流和沟通？（是/否）- 能否适应不同的社交场合和情境？（是/否）- 能否维护和建立人际关系？（是/否）请在以下空格处提供其他需要评估的自理能力方面的问题和评估标准：综合评估结果根据以上评估项，综合考虑被评估人的自理能力，您认为他/她在日常生活中的自理能力等级为：- 优秀：完全独立、自如应对生活中的各种任务和挑战。
- 良好：能够独立完成大部分日常生活任务，但在某些方面还需他人的帮助或指导。
- 一般：需要他人的支持和帮助才能完成大部分生活任务。
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
家长对儿童自理能力的评定表(标准版)
家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
为了更好地评估儿童的自理能力，我们特制定此评定表，以帮助家长了解孩子在生活自理方面的表现。
请根据孩子近期的表现，如实填写。
我们建议您在填写时，尽量客观、全面地评价孩子的自理能力。
评定项目
1. 个人卫生
2. 饮食起居
3. 衣物整理
4. 学习用品整理
5. 家务劳动
6. 社交能力
评定标准
评定方法
请根据孩子近期的表现，在对应的序号后打勾（√）或划掉（×）。
家长寄语
请在此处填写您对孩子自理能力的期望或建议。
---------------------
感谢您的参与！通过您的评价，我们将更好地了解孩子的自理能力，从而有针对性地开展教育工作。
希望孩子在未来的日子里，自理能力越来越强，生活更加独立自主！。
生活自理能力评估单
姓名性别年龄床号住院号诊断
项目
评分标准
评估日期
日常活动项目
独立
部分独立或需要பைடு நூலகம்分帮助
需要大帮助
完全依赖
进餐
□ 10
□ 5
□ 0
洗澡
□ 5
□ 0
修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头)
□ 5
□ 0
穿衣（包括系鞋带等）
□10
□ 5
□ 0
可控制大便
□10
□ 5（每周小于1次失控）
<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；
40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
□0（失控）
可控制小便
□10
□5（每24h小于1次失控）
□0（失控）
用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）
□10
□ 5
□ 0
床旁椅转移
□15
□10
□ 5
□ 0
平地行走45m
□15
□10
□ 5
□ 0
上下楼梯
□10
□ 5
□ 0
评估人总得分
日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活
评分结果：满分100分。
生活自理能力等级评价表
需要协助，在适 当时间内完成部 分穿衣
元土需要
帮助
0分口
3分口
5分口
10分口
睡 眠
睡眠正常、 能独立元成 上下床、盖 好被褥等睡
独立元 成
睡眠正常、能完 成睡觉事项，偶 尔需要帮忙
需要协助上下 床、盖被子等， 睡眠差等特殊情 况
元土需要 帮助、药物睡 眠
0分口
3分口
5分口
10分口
觉所需要事 项
如 厕 排 泄
芁个 人 卫 生
腿梳头涮牙 洗脸洗脚等
1
1 1
羃独立元 成
薁能独立洗头、梳 头、洗脸、洗脚、 刷牙、剃须等某 部分需要协助；
莁在协助下适当 时间内能完成部 分修饰；洗澡需 要部分协助。
蕿元土需要
蚅帮助
蚄0分口
3分口5分口10分口
穿 衣
穿上衣、穿 裤子、穿鞋
袜等
独立元 成
偶尔协助，适当 时间内完成部分
等
卧床或四肢 无力，完全需 要帮助
0分口
3分口
5分口
10分口
理解表达自控能力
与人沟通、 交往、能按
要求办事
完全正 常
需要提醒、重复 解释才能理解、 自控能力稍差
理解、表达、自 控等能力差，需 要他人指导；脑 萎缩、脑退化（阿 尔茨海默病）等
完全无理解、 表达、自控等 能力，脑萎 缩、严重脑退 化（阿尔茨海 默病）等
莂
莂等级
蚈项目'、、
膅正常0分
莅轻度依赖3分
蒂中度依赖5分聿重度依Biblioteka 10分祎判断膄评分
薂进 食
蒀使用餐具 将饭菜盛入 器具、送入 口、咀嚼吞
咽等
芄独立元 成
青少年生活自理能力评估表
青少年生活自理能力评估表评估目的：该表格旨在帮助评估青少年的生活自理能力，包括个人卫生、饮食、睡眠、安全、日常行为等方面。
评估方法：针对以下问题，请根据实际情况打分，并在对应的空格内记录。
个人卫生1. 是否能够自己刷牙、洗脸、洗澡、梳理头发？2. 是否能够自己切割指甲、修整耳朵、清理鼻子？3. 是否能够自己选择并穿戴适合的衣服？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。
饮食1. 是否能够自己膳食安排，合理搭配营养，有规律进餐？2. 是否能够自己使用餐具，包括碗、筷、勺？3. 是否能够自己独立准备简单的饮食，如泡面、煮鸡蛋等？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。
睡眠1. 是否能够自己掌握适量睡眠的规律，养成定时作息的惯？2. 是否能够自己准备适合的睡眠环境，保持室内安静和舒适的温度？3. 是否能够自己独立入睡，并在夜间独立前往卫生间？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。
安全1. 是否能够自己识别危险并采取相应的避免措施？2. 是否能够遵守交通规则，自觉保护自己的人身安全？3. 是否会使用急救知识进行自我救助？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。
日常行为1. 是否能够自己收拾个人使用过的物品，保持环境整洁？2. 是否能够自己完成简单的家务事，如擦桌子、拖地、洗碗等？3. 是否能够自己完成日常购物等活动？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。
总分评价按照以上标准计分，总分越高则说明青少年的生活自理能力越强。
评估结果将作为青少年的自我改进、家庭和学校帮助的依据，帮助他们提高生活自理能力。
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。
以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。
2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。
3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。
4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。
5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。
二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。
2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。
3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。
4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。
5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。
三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。
2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。
3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。
4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。
5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。
四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。
2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。
3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。
4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。
5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。
以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能处理。
评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成--需要协助，如切啐、搅拌食物等3完全需要帮助5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动评分独立完成能独立完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成--需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需要协助、可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总评分Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分 □
—— □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分Байду номын сангаас□
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
穿上衣、穿裤子等。
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分 □
— — □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（4）
如
厕
及
排
1、评分总和
2、判断等级
正常 □
生活自理能力评估量表
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。15需部分帮来自。10需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
诊断：
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
（
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分 □
—— □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
^
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
及
!
排
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
"
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
1、评分总和
2、判断等级
正常 □
轻度依赖 □
中度依赖 □
重度依赖 □
2、结论备注
!
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
-
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
穿上衣、穿裤子等。
独立完成
—
!
需要协助，在正常 0分 □
— — □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（4）
如
厕
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，移动完全需要帮助。
正常 0分 □
：
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖 10分 □
判断评分参考值：
参数项目— 评估结论：
0—3分 生活自理能力正常
4—9分 生活自理能力轻度依赖
—
10—18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖