管道滑脱原因分析和整改培训课件
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管路滑脱预防措施ppt课件
管路滑脱原因分析
患者因素
患者年龄
老年患者或婴幼儿患者由于缺乏 自主意识和配合度，容易发生管
路滑脱。
患者意识状态
意识不清或昏迷的患者无法有效配 合医护人员的工作，容易发生管路 滑脱。
患者活动度
活动度较大的患者，如手术后或康 复期患者，由于活动时管道受到牵 拉或摩擦，容易发生管路滑脱。
医护人员因素
医护人员责任心不强
管道固定不牢固
管道固定不牢固，容易受 到牵拉或摩擦而松动或脱 落。
管道接口不严密
管道接口不严密，容易漏 气或漏液，导致管道失去 作用。
03
管路滑脱预防措施
患者教育
告知患者管路的重要性
向患者解释管路的作用和滑脱可能带来的风险，提高患者的重视 程度。
指导患者如何避免滑脱
指导患者如何正确移动、翻身等，以减少管路受到的牵拉和压迫。
4. 建立监督和反馈机制
建立监督和反馈机制，对医护人员的执行情况进行监督和 评估，及时发现问题并进行整改。
THANKS
谢谢您的观看
04
管路滑脱风险评估与应对策略
风险评估方法
风险识别
通过查阅相关文献、案例 分析、专家咨询等方式， 全面识别可能导致管路滑 脱的风险因素。
风险评估
对识别出的风险因素进行 评估，确定其可能性和影 响程度，为后续应对策略 制定提供依据。
风险分析
对评估结果进行深入分析 ，找出关键风险因素和薄 弱环节，为制定应对策略 提供方向。
案例三：管道因素导致管路滑脱
管道材质不佳
部分管道材质不佳，容易老化、破损 ，导致管路滑脱。
管道固定不牢固
部分管道固定不牢固，容易受到外力 影响而松动，如患者的活动、体位变 化等，导致管路滑脱。
患者因素
患者年龄
老年患者或婴幼儿患者由于缺乏 自主意识和配合度，容易发生管
路滑脱。
患者意识状态
意识不清或昏迷的患者无法有效配 合医护人员的工作，容易发生管路 滑脱。
患者活动度
活动度较大的患者，如手术后或康 复期患者，由于活动时管道受到牵 拉或摩擦，容易发生管路滑脱。
医护人员因素
医护人员责任心不强
管道固定不牢固
管道固定不牢固，容易受 到牵拉或摩擦而松动或脱 落。
管道接口不严密
管道接口不严密，容易漏 气或漏液，导致管道失去 作用。
03
管路滑脱预防措施
患者教育
告知患者管路的重要性
向患者解释管路的作用和滑脱可能带来的风险，提高患者的重视 程度。
指导患者如何避免滑脱
指导患者如何正确移动、翻身等，以减少管路受到的牵拉和压迫。
4. 建立监督和反馈机制
建立监督和反馈机制，对医护人员的执行情况进行监督和 评估，及时发现问题并进行整改。
THANKS
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04
管路滑脱风险评估与应对策略
风险评估方法
风险识别
通过查阅相关文献、案例 分析、专家咨询等方式， 全面识别可能导致管路滑 脱的风险因素。
风险评估
对识别出的风险因素进行 评估，确定其可能性和影 响程度，为后续应对策略 制定提供依据。
风险分析
对评估结果进行深入分析 ，找出关键风险因素和薄 弱环节，为制定应对策略 提供方向。
案例三：管道因素导致管路滑脱
管道材质不佳
部分管道材质不佳，容易老化、破损 ，导致管路滑脱。
管道固定不牢固
部分管道固定不牢固，容易受到外力 影响而松动，如患者的活动、体位变 化等，导致管路滑脱。
管道滑脱原因分析及整改课件
施工管理不善
缺乏有效的质量监控和验收机制，导致施工质量不稳定，存在安全隐患。
日常检查和维护不到位，未能及时发现和修复潜在的安全隐患。
缺乏科学合理的管理制度，导致管道维护管理混乱，无法有效保障管道安全。
管理体制不完善
检查维护不足
操作不当
使用过程中，由于操作人员缺乏专业知识或疏忽大意，导致管道受到过大的压力或扭力。
建议在管道设计、采购、安装、维护等各个环节加强质量控制，从源头上预防管道滑脱的发生。
谢谢聆听
掌握管道滑脱的原因及预防措施，减少类似事件的发生。
为医疗机构提供实用的安全管理工具，提升整体医疗质量。
管道滑脱原因分析
管道设计时未充分考虑实际使用情况，导致结构不合理，容易发生滑脱。
设计缺陷
选用的管材质量差，强度、韧性和耐久性不足，无法承受长期使用或高压。
材料选择不当
施工质量问题
施工过程中，管道连接处未牢固固定或密封不严，导致在使用过程中逐渐松动。
结论与建议
管道滑脱的主要原因包括：管道固定不牢固、管道材料质量差、管道安装不规范、管道维护不到位等。
管道滑脱可能引发严重后果，如泄漏、环境污染、设备损坏等，甚至可能危及人员生命安全。
针对管道滑脱问题，应采取有效的整改措施，加强管道的固定、提高管道材料质量、规范管道安装流程、加强管道维护保养等。
施工前的准备
材料检验
施工过程控制
严格施工、确保质量
确保施工队伍具备相应的资质和经验，熟悉管道施工规范和标准。
对进场的管道材料进行质量检验，确保材料的质量符合设计要求。
加强施工过程中的质量监控，确保管道的安装质量和稳定性。
02
03
04
01
定期检查、及时修复
缺乏有效的质量监控和验收机制，导致施工质量不稳定，存在安全隐患。
日常检查和维护不到位，未能及时发现和修复潜在的安全隐患。
缺乏科学合理的管理制度，导致管道维护管理混乱，无法有效保障管道安全。
管理体制不完善
检查维护不足
操作不当
使用过程中，由于操作人员缺乏专业知识或疏忽大意，导致管道受到过大的压力或扭力。
建议在管道设计、采购、安装、维护等各个环节加强质量控制，从源头上预防管道滑脱的发生。
谢谢聆听
掌握管道滑脱的原因及预防措施，减少类似事件的发生。
为医疗机构提供实用的安全管理工具，提升整体医疗质量。
管道滑脱原因分析
管道设计时未充分考虑实际使用情况，导致结构不合理，容易发生滑脱。
设计缺陷
选用的管材质量差，强度、韧性和耐久性不足，无法承受长期使用或高压。
材料选择不当
施工质量问题
施工过程中，管道连接处未牢固固定或密封不严，导致在使用过程中逐渐松动。
结论与建议
管道滑脱的主要原因包括：管道固定不牢固、管道材料质量差、管道安装不规范、管道维护不到位等。
管道滑脱可能引发严重后果，如泄漏、环境污染、设备损坏等，甚至可能危及人员生命安全。
针对管道滑脱问题，应采取有效的整改措施，加强管道的固定、提高管道材料质量、规范管道安装流程、加强管道维护保养等。
施工前的准备
材料检验
施工过程控制
严格施工、确保质量
确保施工队伍具备相应的资质和经验，熟悉管道施工规范和标准。
对进场的管道材料进行质量检验，确保材料的质量符合设计要求。
加强施工过程中的质量监控，确保管道的安装质量和稳定性。
02
03
04
01
定期检查、及时修复
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策培训课件
易到达胃内，减少了反复置入对鼻黏膜、口腔黏膜的损伤， 使一次性插 管成功率高，患者痛苦小。
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
6
3.4有效胃管固定 研究表明，改变传统的胃管固 定方法， 即鼻胃管成功插入后，用灯芯带（或粗棉线）先固定在鼻 胃管外露部分的近端，再将灯芯带的两端分别经两侧脸颊、 耳上方缠绕在患者的头枕部，然后在偏左侧或右侧的耳后 方系 一个活结， 固定成功率为90．9%，具有操作简单、 固定性能可靠、固定与拆除灵活、对皮肤几乎无刺激性、 舒适、美观等优点。 采用康惠尔透明贴固定胃管的方法： 将透明贴剪成 长约10cm， 宽约1cm的长方形小条在紧贴 鼻孔的胃管处缠绕一圈后固定于鼻翼两侧，轻轻压平压牢， 另剪一条6cm×1cm的透明贴固定在患者的颊部，在临床中 也取得了良好的效果。
任何的经验都来源于教训！
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
11
护理不良事件上报目的
规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险 防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
4
2.2胃管固定方法及材质选择不当护理人员胃管固定方法单一，传统的胶布固 定鼻饲管的方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者脸颊出汗、皮脂腺分泌 而松脱，从而导致管路滑脱，加之胃管材质顺滑，胃管普遍较长，管径过细， 患者头部活动度 大，胃管不易固定。本组患者中因上述原因导致意外拔管5 例，占25%。 2.3健康教育不到位护士在进行留置鼻饲管的宣教时，未详细向 患者及家属讲解鼻饲管留置的目的、意义和脱落的危害，鼻饲的方法、食物 的选择等未引起患者和家属足够的重视，另外护患沟通障碍，患者不适及生 理需求无法及时反馈给医护人员。本组患者中因食物选择不当，加之选择胃 管管径过细，胃管堵塞，导致重新插管2例，占10%。 2.4肢体约束不到位对 意识障碍及烦躁患者肢体约束不到 位， 患者通过挣扎或用手直接拔除鼻饲 管。2.5护理人员责任心不强护士巡视病房时由于对鼻饲管滑脱的危险性认识 不够，未进行严格床头交接班，胃管置入长度无记录，标示不清，基础护理 不到位，在进行翻身、拍背、吸痰时 不慎带出胃管4例， 占20%。2.6安全监 管措施不到位本组发生意外拔管的时间多在中午、夜班护理人员人手不足时 发生，共14例，占70%。科室没有形成配套的管道护理安全管理体系，特别没 有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
6
3.4有效胃管固定 研究表明，改变传统的胃管固 定方法， 即鼻胃管成功插入后，用灯芯带（或粗棉线）先固定在鼻 胃管外露部分的近端，再将灯芯带的两端分别经两侧脸颊、 耳上方缠绕在患者的头枕部，然后在偏左侧或右侧的耳后 方系 一个活结， 固定成功率为90．9%，具有操作简单、 固定性能可靠、固定与拆除灵活、对皮肤几乎无刺激性、 舒适、美观等优点。 采用康惠尔透明贴固定胃管的方法： 将透明贴剪成 长约10cm， 宽约1cm的长方形小条在紧贴 鼻孔的胃管处缠绕一圈后固定于鼻翼两侧，轻轻压平压牢， 另剪一条6cm×1cm的透明贴固定在患者的颊部，在临床中 也取得了良好的效果。
任何的经验都来源于教训！
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
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护理不良事件上报目的
规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险 防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步
患者管道滑脱的根本原因分析和防范对 策
4
2.2胃管固定方法及材质选择不当护理人员胃管固定方法单一，传统的胶布固 定鼻饲管的方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者脸颊出汗、皮脂腺分泌 而松脱，从而导致管路滑脱，加之胃管材质顺滑，胃管普遍较长，管径过细， 患者头部活动度 大，胃管不易固定。本组患者中因上述原因导致意外拔管5 例，占25%。 2.3健康教育不到位护士在进行留置鼻饲管的宣教时，未详细向 患者及家属讲解鼻饲管留置的目的、意义和脱落的危害，鼻饲的方法、食物 的选择等未引起患者和家属足够的重视，另外护患沟通障碍，患者不适及生 理需求无法及时反馈给医护人员。本组患者中因食物选择不当，加之选择胃 管管径过细，胃管堵塞，导致重新插管2例，占10%。 2.4肢体约束不到位对 意识障碍及烦躁患者肢体约束不到 位， 患者通过挣扎或用手直接拔除鼻饲 管。2.5护理人员责任心不强护士巡视病房时由于对鼻饲管滑脱的危险性认识 不够，未进行严格床头交接班，胃管置入长度无记录，标示不清，基础护理 不到位，在进行翻身、拍背、吸痰时 不慎带出胃管4例， 占20%。2.6安全监 管措施不到位本组发生意外拔管的时间多在中午、夜班护理人员人手不足时 发生，共14例，占70%。科室没有形成配套的管道护理安全管理体系，特别没 有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。
管路滑脱预防措施ppt课件
1、总分＜8分为低度危险，采取一般预防措施，各类导 管标识清楚（除吸氧管、输液管外），须注明置管名称、 穿刺时间、姓名。向病人及家属说明留置管道的目的和 重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外 拉出导管。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理， 使皮肤清洁、易于固定。
6
导管脱落的防范措施
2023最新整理收集 do something
导管脱落的防范措施
1
导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
2
导管脱落的防范措施
常见置管种类 气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流
管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、 PICC管、胃管、尿管、吸氧管、输液管、静脉留置针、造 瘘管等。
3
导管脱落的防范措施
根据患者的年龄、意识、 情绪、病人活动情况、管 道的种类、疼痛程度及沟 通能力对患者进行管路滑 脱的风险评估，评估患者 可能发生导管滑脱的危险 因素，做好护理安全工作， 进行健康教育，避免管路 滑脱，减少医疗纠纷。
12
13
•
感 谢 阅
读感 谢 阅
读
8
导管脱落的防范措施
4、做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不 配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详 细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。
5、进行导管护理、更换引流装置或局部换药时时；翻身 或搬动患者前；妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管 脱出。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理， 使皮肤清洁、易于固定。
6
导管脱落的防范措施
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导管脱落的防范措施
1
导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
2
导管脱落的防范措施
常见置管种类 气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流
管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、 PICC管、胃管、尿管、吸氧管、输液管、静脉留置针、造 瘘管等。
3
导管脱落的防范措施
根据患者的年龄、意识、 情绪、病人活动情况、管 道的种类、疼痛程度及沟 通能力对患者进行管路滑 脱的风险评估，评估患者 可能发生导管滑脱的危险 因素，做好护理安全工作， 进行健康教育，避免管路 滑脱，减少医疗纠纷。
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8
导管脱落的防范措施
4、做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不 配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详 细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。
5、进行导管护理、更换引流装置或局部换药时时；翻身 或搬动患者前；妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管 脱出。
管道滑脱预防处理护理课件
建立应急预案
制定管道滑脱应急预案
根据医院实际情况，制定针对管道滑 脱的应急预案，明确应对措施和人员 分工。
定期演练与修订
组织护理人员定期演练应急预案，并 根据实际情况进行修订和完善，以提 高应对管道滑脱的能力。
06
患者及家属的宣教
告知管道滑脱的风险及后果
风险
管道滑脱可能导致患者无法正常接受 治疗，增加并发症和感染的风险，甚 至危及生命。
采用有效的固定方法，如使用胶布、固定 带等，确保管道不易滑脱。
加强巡视和观察
提高护士的责任心和安全意识
护士应定时巡视病房，观察患者情况及管 道是否通畅、固定是否牢固等。如发现异 常情况，及时处理。
加强护士的培训和教育，提高其对管道滑 脱的重视程度和应对能力。
05
护理人员的培训与教育
提高护理人员的意识
管道固定不牢固
02
胃管固定不牢固，容易发生移位或滑脱。
护士宣教不到位
03
护士在置管前后未对患者及家属进行充分的宣教和指导，导致
患者对管道的重要性认识不足。
从案例中学习的经验教训
加强患者及家属宣教
牢固固定管道
在置管前后，护士应对患者及家属进行充 分的宣教和指导，强调管道的重要性、注 意事项及自我观察等。
提高患者与家属的认知
向患者及家属介绍管道的作用 、注意事项和自我观察方法， 提高其认知水平。
指导患者及家属在日常生活中 如何避免管道滑脱，如避免过 度活动、牵拉等行为。
鼓励患者及家属及时报告管道 异常情况，以便及时处理。
03
管道滑脱后的处理方法
立即评估与报告
评估滑脱程度
根据管道滑脱的程度，判断是否需要立即采取措施或等待专 业人员处理。
管道滑脱原因分析及整改课件
• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流 通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即通知 医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。
管道滑脱原因分析及整改
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管道滑脱原因分析及整改
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引 流通畅。
管道滑脱原因分析及整改
发生原因分析
1.责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
管道滑脱发生原因分析及整改措施
管道滑脱原因分析及整改
参加人员签名
管道滑脱原因分析及整改
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流 通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即通知 医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。
管道滑脱原因分析及整改
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管道滑脱原因分析及整改
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志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引 流通畅。
管道滑脱原因分析及整改
发生原因分析
1.责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
管道滑脱发生原因分析及整改措施
管道滑脱原因分析及整改
参加人员签名
管道滑脱原因分析及整改
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策51166PPT课件
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16
RCA分析管道滑脱--原因分析
2、未及时持续使用镇静剂 有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。 如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失 声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求 得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。 大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干 燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。
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24
感谢聆听！
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25
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17
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当 临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面 颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出 汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时 发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管 气囊充气固定，易漏气。
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18
6
根本原因分析法（RCA）?
是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处 理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良 事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加 以改善。通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可 以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生， 以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺 点。
.
7
RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并
采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识
得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事 件的发生。
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8
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的行动计划。 营造安全文化的过程之一。
管路滑脱预防措施ppt课件
加强医护人员之间的沟通与协作，共同探 讨管路滑脱预防措施的优化方案，提高整 个医疗团队的安全意识和操作水平。
THANKS
谢谢您的观看
管路滑脱预防措施ppt课件
汇报人： 2024-01-02
目录
• 管路滑脱的定义与影响 • 管路滑脱的主要原因 • 管路滑脱的预防措施 • 管路滑脱的监测与应对 • 管路滑脱预防措施的实施与效
果评估
01
管路滑脱的定义与影响
定义
定义
管路滑脱是指医疗设备管路意外 脱落，导致患者无法得到及时有 效的治疗，甚至可能引发医疗事 故。
人员培训
对相关人员进行管路滑脱预防知 识的培训，确保他们了解并掌握 预防措施。
设备检查
定期对管路设备进行检查，确保 其完好无损，符合使用标准。
明确目标
首先，要明确管路滑脱预防的目
标，是减少意外滑脱事件的发生 ，保障患者的安全和医疗工作的
顺利进行。
操作规程制定
制定管路安装、固定、检查等操 作规程，规范医护人员的操作行 为。
加强巡视检查
加强巡视检查，及时发现管路滑脱风险，采取措施进行加固或重新 固定。
04
管路滑脱的监测与应对
定期检查与监测
1 2
定期检查管路连接处
确保管路连接牢固，无松动或脱落迹象。
监测管路压力和流量
及时发现异常情况，如压力下降或流量减少。
3
定期评估管路完整性
对管路进行无损检测，确保管路没有破损或老化 。
措施。
持续改进与优化
监测与反馈机制
技术创新与应用
建立监测与反馈机制，定期评估管路滑脱 预防措施的实施效果，及时发现问题并进 行整改。
关注管路滑脱预防领域的技术创新和研究 成果，积极引进和应用新技术、新方法， 提高预防效果。
管道滑脱原因预防和处理措施ppt课件
7
管道滑脱的预防措施
1. 加强护患沟通。 插管前，向患者及家属宣教插管治疗的重要性和注意事项，讲解自行 拔管可能导致的严重后果； 插管时，针对清醒患者，要询问患者的主观感受，并及时地做出相应 的调整； 插管后，务必做好宣教工作，保证导管清洁、在位。保持局部皮肤的 清洁干燥，洗澡洗头的时候要先保护好静脉管，可以用塑料薄膜保护， 防止水流入导管周围；翻身时，病人及家属也要留意导管是否受压； 睡觉及穿衣的时候也要小心，防止将导管拔出。
13
管道滑脱的处理措施及流程:
1、发现导管滑脱应保持局部伤口的无菌状态,预防感染并及 时通知 医生。 2、协助患者取合适体位,安慰患者,立即通知医生,配合处 理。 3、根据导管滑出情况采取覆盖局部伤口、钳闭导管或捏闭伤 口处皮 肤。 4、严密观察生命体征和专科体征。 5、病情严重者立即报告科主任和护士长,做好一切抢救护理 工作。6、 记录脱管原因,准确填写不良事件上报表, 24小时内上报 护理部。 7、召开讨论会,认真总结经验教训,制定整改措施。
6
非计划性拔管的原因
6、 健康宣教不到位。 病人因病情较重,护士往往忽视对病人的健康教育,病人对全身各种管 道的意义认识不足因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识,常因不 适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。 7、巡视不到位。 从非计划性拔管发生的班次看,多发生于工作忙、人员少的中午及夜 班，主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视 不够所致。 8、 医疗护理操作失当。 护士在进行护理操作时未妥善固定好导管如进行口腔护理或翻身更换 体位时,动作过猛致使导管被牵拉过度而脱出。
各种导管滑脱的预防和处理
1
管路滑脱？
管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气 管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管 （PICC导管）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤， 住院天数延长，病人花费增加，甚至可以导致病人的死 亡。
管道滑脱的预防措施
1. 加强护患沟通。 插管前，向患者及家属宣教插管治疗的重要性和注意事项，讲解自行 拔管可能导致的严重后果； 插管时，针对清醒患者，要询问患者的主观感受，并及时地做出相应 的调整； 插管后，务必做好宣教工作，保证导管清洁、在位。保持局部皮肤的 清洁干燥，洗澡洗头的时候要先保护好静脉管，可以用塑料薄膜保护， 防止水流入导管周围；翻身时，病人及家属也要留意导管是否受压； 睡觉及穿衣的时候也要小心，防止将导管拔出。
13
管道滑脱的处理措施及流程:
1、发现导管滑脱应保持局部伤口的无菌状态,预防感染并及 时通知 医生。 2、协助患者取合适体位,安慰患者,立即通知医生,配合处 理。 3、根据导管滑出情况采取覆盖局部伤口、钳闭导管或捏闭伤 口处皮 肤。 4、严密观察生命体征和专科体征。 5、病情严重者立即报告科主任和护士长,做好一切抢救护理 工作。6、 记录脱管原因,准确填写不良事件上报表, 24小时内上报 护理部。 7、召开讨论会,认真总结经验教训,制定整改措施。
6
非计划性拔管的原因
6、 健康宣教不到位。 病人因病情较重,护士往往忽视对病人的健康教育,病人对全身各种管 道的意义认识不足因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识,常因不 适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。 7、巡视不到位。 从非计划性拔管发生的班次看,多发生于工作忙、人员少的中午及夜 班，主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视 不够所致。 8、 医疗护理操作失当。 护士在进行护理操作时未妥善固定好导管如进行口腔护理或翻身更换 体位时,动作过猛致使导管被牵拉过度而脱出。
各种导管滑脱的预防和处理
1
管路滑脱？
管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气 管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管 （PICC导管）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤， 住院天数延长，病人花费增加，甚至可以导致病人的死 亡。
导管滑脱PPT课件
对导管标识的黏贴的重要性重复强调
.
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
.
改善前 目标值 改善后
11
.
12
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
.
8
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
导管滑脱相关因素
确定主题
.
1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
.
2
事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
.
3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
.
4
引起意外的原因
发生次数
.
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 第一季度
第二季度
.
改善前 目标值 改善后
11
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12
对策实施：
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
对策效果评价：
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
PD
对策效果确认：
A C 1、护理人员积极参与加强交班次数
.
8
对策实施与检讨
对策一
对策名称
降低导管滑脱的发生
导管滑脱相关因素
确定主题
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1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
.
2
事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑
脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
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3
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策
D 组织实施 C 效果调查
分析数据 A 标准化
1 2 3 4123 41 2 34
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4
引起意外的原因
发生次数
管道滑脱原因分析及整改PPT课件
措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、 量。
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/22
管道滑脱发生原因分析及整改措施
参加人员签名ຫໍສະໝຸດ 例描述• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清躁动不安难以耐受自行拔管翻身下床活动时知识缺乏管理不到位培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析本模板来源于网络由17ppt模板网整理发布免费分享给大家使用
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2019/7/22
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
SUCCESS
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2019/7/22
管道滑脱发生原因分析及整改措施
参加人员签名ຫໍສະໝຸດ 例描述• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清躁动不安难以耐受自行拔管翻身下床活动时知识缺乏管理不到位培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析本模板来源于网络由17ppt模板网整理发布免费分享给大家使用
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2019/7/22
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
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• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
5. 病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力 拔出，难以耐受，自行拔管。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
4
认知因素
病人因素
对管道护理重视不足
翻身、下床活动时
管路护理知识缺乏 评估不到位
外力拔出 意识不清、躁动不安
难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。
2. 通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。 3. 密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施，
并客观、准确、及时的记录。 4. 填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长，
上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
7. 护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范
措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、
量。
3/9/2021
管Hale Waihona Puke 滑脱原因分析和整改7参加人员签名
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
1
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在 B超下行胆管引流术。
志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管， 引流通畅。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
3
6
管道滑脱整改措施
1. 严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应 增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。
2. 责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂 防管道滑脱标识。
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
2
案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，
入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神
巡视观察力度不够
置管时间长
护患沟通不足，宣教不到位
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位
排班模式不合理
管理不到位，培训欠缺
行为因素
其他因素
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
导 管 滑 脱 原 因 分 析
5
导管脱落后的护理
1. 用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作， 滑脱的导管切记回纳。
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
5. 病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力 拔出，难以耐受，自行拔管。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
4
认知因素
病人因素
对管道护理重视不足
翻身、下床活动时
管路护理知识缺乏 评估不到位
外力拔出 意识不清、躁动不安
难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。
2. 通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。 3. 密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施，
并客观、准确、及时的记录。 4. 填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长，
上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
7. 护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范
措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、
量。
3/9/2021
管Hale Waihona Puke 滑脱原因分析和整改7参加人员签名
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
1
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在 B超下行胆管引流术。
志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管， 引流通畅。
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
3
6
管道滑脱整改措施
1. 严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应 增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。
2. 责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂 防管道滑脱标识。
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
2
案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，
入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神
巡视观察力度不够
置管时间长
护患沟通不足，宣教不到位
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位
排班模式不合理
管理不到位，培训欠缺
行为因素
其他因素
3/9/2021
管道滑脱原因分析和整改
导 管 滑 脱 原 因 分 析
5
导管脱落后的护理
1. 用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作， 滑脱的导管切记回纳。