超声报告书写规范
超声报告单书写签发复核制度
超声报告单书写、签发、复核制度第一章总则第一条为了规范超声报告单的书写、签发和复核工作，确保报告的准确性和及时性，根据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。
第二条本制度适用于超声诊断中心（室）及其工作人员。
第三条超声报告单书写、签发、复核应遵循准确、清晰、及时、规范的原则。
第二章报告单书写第四条超声报告单应由具有执业医师资格的超声诊断医师书写。
第五条超声报告单应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊号等；（二）检查设备及方法：使用的超声设备型号、检查部位、检查方法等；（三）检查结果：病变部位、大小、形态、回声、血流等情况的描述；（四）诊断意见：超声诊断结果及可能的疾病名称。
第六条超声报告单书写应规范使用医学术语，字迹清晰，不得涂改。
第三章报告单签发第七条超声报告单签发应由具有主治医师以上职称的超声诊断医师进行。
第八条签发人应对报告单的内容进行全面审查，确保报告的准确性和完整性。
第四章报告单复核第九条超声报告单复核应由具有副主任医师以上职称的超声诊断医师进行。
第十条复核人应对报告单的内容进行再次审查，确保报告的准确性和一致性。
第十一条复核人应对签发人的资格和报告质量进行评估，必要时进行培训和指导。
第五章质量控制与反馈第十二条超声诊断中心（室）应建立健全质量控制体系，确保超声报告单的质量和及时性。
第十三条超声诊断中心（室）应设立反馈机制，对报告单的质量问题进行及时纠正和改进。
第六章附则第十四条本制度自颁布之日起实施。
第十五条本制度的解释权归超声诊断中心（室）所有。
注：本制度仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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超声报告书写规范大全
超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。
在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。
超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。
而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。
下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。
一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。
2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。
3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。
4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。
5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。
二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。
2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。
3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。
4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。
5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。
总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。
通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。
超声报告书写规范
超声检查报告书写示范一、超声报告的重要性1、重要的临床诊疗依据之一2、医疗文件的重要组成部分3、是评价医生工作能力、知识水平的标志之一二、超声检查的要求1、一般要求：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2、图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3、有关手术的名称和时间4、超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
5、特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果6、检查日期、签名。
三、正常脏器的检查报告1、脏器的大小、形态、主要测值2、被膜、边缘3、实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4、空腔脏器壁的厚度、层次５、空腔脏器：壁厚度、层次６、成对脏器：双侧对比四、写好超声报告多的条件１、准确详细的观察、认真记录是前提２、全面的基础知识、临床知识３、认知知识４、动态观察五、占位性病变的观察内容１、有无２、位置３、大小：结节肿块４、数目：单发多发融合彼此孤立散在５、生长方式：浸润膨胀６、包膜：完整断续无７、内部回声：均匀不均匀中间破坏８、后方有无衰减９、与周围组织的关系：挤压推移包绕累及粘连１０、瘤栓１１、CDFI：良性恶性六、结论1、提示或超声诊断2、须使用规范的名词、名称3、肿瘤者部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为：符合---、考虑----、倾向-----、-----可能性大、不除外-----、或-----待除外4、先写主要疾病，后写次要疾病。
或首先回答临床关心的问题。
5、检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6、声窗条件差者建议改日复查。
不得写未见异常。
7、左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。
8、复杂病例要打草稿9、签字，标准格式为：指导医师/检查者本人。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语,作简明扼要的描述。
包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写.4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来,加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期,检查者亲笔签名,请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名.报告单时间应精确到分.8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。
超声科诊断报告书写规范及审核流程
超声科诊断报告书写规范及审核流程
一、规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提
示。
1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查
编号等。
2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。
3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。
一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。
局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。
检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议。
4、超声检查敷XXX注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。
条件允许者，最好用计算机打印方式生成。
在任何情况下不得出具假敷陈。
5、用中文及阿拉伯数字书写敷陈，以厘米为单位，用英文cm表示，由具有执业医师证的医师署名发放敷XXX。
急诊敷陈需敷陈时间到分钟。
二、流程
1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。
[临床医学]超声报告单书写
![[临床医学]超声报告单书写](https://img.taocdn.com/s3/m/d78f918f27284b73f342509c.png)
[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。
超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。
草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。
对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。
遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。
报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。
重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。
任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。
只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。
在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单（以下简称“报告单”）为一次检查的结论。
临床上作为诊断的客观依据;是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。
一、一般项目。
填写病人姓名、性别、年龄等。
必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录媒体的编号。
二、超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
三、诊断意见
（一）有无病变以及病变部位或性质。
（二）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（三）多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（四）必要的建议如：随访和建议其他检查。
（五）签名与日期。
超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。
条件允许者，最好用计算机打印方式生成。
在任何情况下不得出具假报告。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊疗汇报单书写规范超声显象汇报是将超声探测到全部信息, 用数据、文字、绘图、照片或录象等方法统计下来, 结合病史体征和她检验进行综合分析, 提出诊疗意见, 供临床参考, 是告诉受检者凭据。
汇报单书写要求以下: 1、通常项目包含姓名、年纪、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象统计方法等。
2、脏器径线和病灶大小测量值。
3、图象分析将超声扫查所取得全部信息, 提取对诊疗有价值部分, 用超声术语, 作简明扼要描述。
包含脏器（或病灶）外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等, 表面是否光滑, 境界是否清楚, 眦邻关系, 也应用必需描写。
4、图象统计采取多种图象统计方法, 将经典图象统计下来, 加以说明, 使临床医师一目了然。
5、超声提醒（超声诊疗）依据前面四项内容, 结合临床提出确切诊疗意见, 如同一患者有向种疾病, 应把诊疗明确疾病放在首位。
⑴超声检验正常结论: 某脏器超声检验未见显著异常。
⑵超声检验异常影像结论应包含:①明确超声结论: 当某一病变含有鲜明声像特征和高度特异性时, 可下充足肯定或否定诊疗, 如胆囊结石等。
②部分明确结论: 如肝脏声像图显示一囊性病变, 虽难以做出肯定性诊疗, 不过可明确做出解剖定位诊疗和物理性质诊疗。
③不明确超声结论: 若声像图发觉某一区域有异常, 难以作出肯定性诊疗、或病灶起源时, 能够对所见声像图进行客观描述, 结合相关资料作出合适提醒性推断, 供临床参考。
6、提出提议经过超声扫查, 如有下列情况者应提出提议:①因为种种原因检验脏器显示不清, 提议复查;②临时不能明确诊疗者, 提议随访或观察;③需深入明确诊疗者, 如发觉肾积水, 为明确肾积水原因, 提议作深入检验;④其她部分原因。
7、署名和日期, 检验者亲笔署名, 请上级医师会诊者应有对应署名, 做到双署名。
若汇报单用计算机打印方法生成, 若由打字员录入汇报者, 医生应在汇报单打印前做好审核, 必需时录入者署名。
超声科诊断报告书写规范
超声科诊断报告书写规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。
1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项目等。
2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。
3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。
一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。
局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。
4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊
断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议。
5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。
在任何情况下不得出具假报告。
6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。
急诊报告需报告时间具体到分钟。
易导致医疗事故超声报告的书写
过期流产
九、葡萄胎与过期流产
葡萄胎与过期流产在超声出现不 典型图像时，二者容易混淆，此时 如果下一种病变的提示，即有可能 出现50%的误诊，所以遇到这种情 况，应提示宫腔内多发性囊性占位 性病变。
葡萄胎与过期流产
十、胎盘早剥
胎盘早剥是产科中的急腹症 之一，超声除出现典型征象外， 诊断比较困难，此时，应根据临 床的提示，仔细认真检查，报告 描述要客观，最后在提示中要结 合临床，提示胎盘早剥之可能。
易导致医疗事故超声报告的书写
一·超声报告单
1、诊断、结论、印象－－－用“提示〞 2、报告单右下角处注明超声报告仅供参考
不作为诊断和治疗依据。
超声报告单
二、早期妊娠
当宫腔内显示圆形或椭圆形无回声区， 但没有胎心搏动，不要报早期妊娠或早孕， 应报宫腔内囊性占位，短期复查，或请 结合临床。
早期妊娠
在早期妊娠，因自然流产、人工流 产〔药物或刮宫〕而出现不全流产时， 在病变明显时，可以提示不全流产，如 果病变范围少或不典型，除描述宫内所 见外，在提示中不要写肯定或否认的意 见。
不全流产
不全流产
八、过期流产〔空泡征或孕卵枯萎〕
过期流产，宫腔内可见 一圆形或椭圆形无回声区， 内未见胚胎组织，虽然有妊 娠的病史，但不要下过期妊 娠的提示，应提示宫内囊性 病变，请结合临床。
胎盘早剥
胎盘早剥
Hale Waihona Puke 三、宫外孕〔异位妊娠〕不管发生在哪一部位的宫外 孕，除见到胚胎或胎儿外，必须 见到胎心搏动，否那么不能下宫 外孕的诊断，一律报囊性或囊实 性占位性病变，请结合临床或短 期复查。
异位妊娠
四、双子宫合并妊娠〔早期妊娠〕
双子宫---两宫腔内均可见圆形或 椭圆形无回声区，在没有胎心搏动的 情况下，两种情况都有可能，即双子 宫宫腔妊娠，或双子宫一宫腔妊娠， 另一宫腔为蜕膜反响，所以不见胎心 搏，就不要下妊娠的结论。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。
包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。
超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。
本文就此进行探讨。
一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。
如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。
一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。
2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。
每项内容都应尽量详实。
且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。
如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。
3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。
医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。
4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。
如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。
二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。
审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。
审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。
5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。
对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。
6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。
审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。
超声诊断报告书写规范
超声诊断报告书写规范一．肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先描写各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包快，异常包快的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等，其中肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。
CDFI：要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱二．胆系的超声报告规范：胆囊的大小，形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。
肝内胆管异常增宽的要描述内径及阻塞情况。
三．盆腔脏器超声报告规范：子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等，有占位性病灶时，要描写病灶的大小，回声，边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。
男性病人要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。
CDFI：描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。
四．甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：腺体的大小，内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。
五．乳腺超声报告规范：乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包快的位置钟面定位。
六．心脏超声报告规范：各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。
CDFI：各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱，各疾病要做详细描述和报告。
七．血管超声报告规范：血管的走行，内径，血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等要报告。
八．头颅多普勒超声报告：各脑动脉的血流充填，流速，频谱形态等要详细测量并描述。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
③不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议:
超声诊断报告单书写规范与审核制度
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超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下:
8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师,但最终以正式书面报告为准。
９、在任何情况下不得出具虚假报告。
一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
超声报告单复核、报告签发制度
４、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示(超声诊断）根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括:
①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
５．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。
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文字化描述— —是我们日常
超声诊断报告产生的基 础
任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像 图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础；
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充 分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声 诊断水平发挥之及至。
③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现 －－靶环征、假肾征、星花征等等。 ④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况 （包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对 移动），变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的 移动。 ⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考。 例 如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张 时肝内胆管有无扩张……
许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、 多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和 复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断 的复杂性和多样性。
这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
超 声 诊 断 的 基 本 要 求：
1.针对性： 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的， 有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答， 即使不能也应实事求是加以说明。
例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影 像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提 示其并非病变。
三、超声结论部分：
超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。 其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料； 2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。
超声结论中应包含： text
定位（解剖部位） 定性（物理性状） 病理病因等内容
前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病 因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用 考虑……，可能……，注意……等字样）。
3.声像图特征描述包括：
①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整 齐或模糊、粗糙）；
②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
二、图像记录部分 ：
其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重 要的阳性结果，一定要有图像记录。 －－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态 变化的观查。
超 声 诊 断 报 告 的 基 本 内 容：
一、文字描述部分：
1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆
囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。
2. 超声测距的描述:
乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距 乳头及距皮下的距离等。
3.独立性：
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任 何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。 不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有 时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。
4.系统性： ①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化， 因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查 者应提出复查的日期或要求内容。
熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学 的联系。
熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：
在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有 Байду номын сангаас义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊 率。
超声检查的要求
1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、 住院号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、 膀胱充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、 重要的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。
超声报告的基本形式：
2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是 腹膜后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿 物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告 者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿 物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官 或血管关系是推移受压还是浸润粘连！
③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线 索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。
例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应 考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范 围！
5.科学性： 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科
学性。 例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这
超声报告书写规范
超声科 吴圆圆 2018.01.26
一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素 质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水 平！
因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事 求是的科学态度和认真负责的精神！
超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
超声报告的独特之处：
超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同 于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超 声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括： 2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像， 声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的 技术帮助。
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：
例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作 复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句： 病情变化随诊！
②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯 一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域， 有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；
例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可 随意定诊！！建议临床医生进一步检查除外占位！