生产安全事故案例分析(2017年版)

▪ 隐患排查整治不彻底：调查报告披露，中石 化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整 治不彻底。２００９年、２０１１年、２０ １３年先后３次对东黄输油管道外防腐层及 局部管体进行检测，均未能发现事故段管道 严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、 彻底整改；从２０１１年起安排实施东黄输 油管道外防腐层大修，截至２０１３年１０ 月仍未对包括事故泄漏点所在的１５公里管 道进行大修。
▪ 据国家统计局网站2016年2月份消息， 2015年全年各类生产安全事故共死亡 66182人。亿元国内生产总值生产安全事故 死亡人数0.098人，比上年下降8.4%；工矿 商贸企业就业人员10万人生产安全事故死 亡人数1.071人，下降19.4%；道路交通事
▪ 2015年，全国事故总量保持继续下降态势， 事故起数、死亡人数同比分别下降7.9%、 2.8%。大部分地区和重点行业领域安全状 况基本稳定，11个省级单位未发生重特大事 故。但是，安全生产形势依然严峻复杂，尤 其是重特大事故频发且危害严重，暴露出安 全生产体制机制法制不完善、安全发展理念 不牢固、企业主体责任不落实、安全监管执 法不严格等问题。
➢一颗雪球可能引发一场雪崩， 一根火柴可以点燃整个森林。
心因素
“虚假安全”状态
▪ 二战结束后，英国皇家空军统计在战争中失事的战斗 机和牺牲的飞行员以及飞机失事的原因和地点。其结果令 人震惊，夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大 自然的狂风暴雨，而是飞行员的操作失误。 更令人们不解的是事故发生最频繁的时段，不是在激 烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在战斗机完成任 务，凯旋归来，即将着陆的几分钟里。
33
遵章违与章违章 平安事与故事故 健康伤与亡伤亡
不得不问、不得不答的几个问题
▪ 为什么伤的是你？ ▪ 为什么亡的是他？
▪ 你说##行业是高危行业！
可是
为什么别人能够 安全工作、平安退休、健康生活、幸福快乐？
安全在哪里？
安全在
现场、班组、岗位 的什么？
个人、行为、动作、位置、姿势
人因素
统计学依据：管理重心是人不是物？
人为因素事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。 心理学与安全之关系
安全生产中的人因素
“事”在人为
▪ 安全在人
人祸▪ 事故在人天灾
君
唯
子
真
务
求
本
实
2020年2月26日4时29分
人因素
15个为什么？
11·22青岛输油管道爆炸事件
▪ 调查报告披露，２０１３年１１月２２日， 山东青岛中石化东黄输油管道泄漏原油进 入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠 内油气积聚遇火花发生爆炸。事故发生的 直接原因是输油管道与排水暗渠交汇处管 道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入 排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现 场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上 打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油 气爆炸。
▪ 应急处置不力：原油泄漏到爆炸８个多小时， 期间从企业到政府的有关部门对事故风险Байду номын сангаас 判失误，没有及时采取封路警戒的措施，也 没有及时通知疏散周边的群众。”国家安全
解决之道
应对策略
注意“蝴蝶效应”
▪ “蝴蝶效应”讲了一个道理：
➢如果对一个微小的纰漏(关键 性的纰漏)不以为然或听任发 展，往往像多米诺骨牌那样引 起崩溃。
间接 治理
30
三、从举措看变化
2、管理机制：由临时措施向长效机制转 变
头疼医 头脚疼
医脚
构建一整套 工作机制
31
三、从举措看变化
3、管理体制：由专项单一向综合监督转 变
条块分
“大安全”
割
工作格局
五位一体的工作机制：单位负责、职工参与、政府 监管、行业自律、社会监督
32
三、从举措看变化
4、管理环节：由事后处理向事前预防转 变
没有适当的压力，快到手的成功也会失败。
心因素
“虚假安全”状态
▪ 这是典型的心理现象。在高度紧张过后，一旦 外界刺激消失，人类心理会产生
"几乎不可抑制的放松倾向"。飞行员在敌人的枪林 弹雨里精神高度集中，虽然外界环境恶劣，但由 于大脑正处于极度兴奋中，反而不容易出机漏。
在返航途中飞行员精神越来越放松，当他终 于看到熟悉的基地，自己的飞机离跑道越来越近
▪ 6、我们有12万公里的油气管线埋在 地下，随时都有泄漏出现事故的可能。
▪ 7、我们有2.5亿吨的危险化学品，南 北穿行、东西拉运。
▪ 8、公路上的急弯、陡坡、临水、临崖 有7.5万处，6.5万公里还没有整改完。
▪ 9、三合一、二合一、多合一的消防隐 患在城市的接合部有360万处等待整 改。
▪ 10、我们的“五小”，小煤矿、小化 工、小水泥、小钢铁、小炼油，这都
安全生产事故案例分析 （2017版）
马克思曾经说过:“任何人类历史的第一前提无疑是有生命的个人的存在。”
生命与健康是人生的 第一大财富与第一大根本
孩
房 子
车
票
位
妻子 子
子 子子
失去生命与健康就失去一切
▪1、公路上出行的是1亿人，全国2.6亿辆 机动车，3亿名驾驶员。 ▪2、火车每天开动3000对客车，乘坐火 车的有1000万人。 ▪3、航空，每天航班1万次，在天上飞的 每天是100万人。 ▪4、地铁，我们国家现在是全世界地铁规 模最大的国家，3000多公里，每天乘坐地 铁的人是4千万。 ▪5、每天在工地上作业的、劳动的是 4000万人，我们有100多万个工地，这都
二、从理念看变化
有什么样的理念 就有什么样的行为和结果
11
二、从理念看变化
12
二、从理念看变化
以人为本 关注安全 关爱生命
13
二、从理念看变化
不要带血的GDP
党政同责 一岗双责
生命红线观
14
三、从举措看变化
1、管理方式：由行政指令向法制手段
转变
行政
法制
直接 管理
▪ 以上各个问题都是悬在头上的利剑， 都是高悬，哪一个企业、哪一个岗位、 哪一个人稍不注意就会铸成大错，造 成群死群伤，因此安全生产工作任何 时候都不能放松。所以李克强总理提 出要全方位地加强安全生产工作。
一、从数字看变化-全国安全
生产形势
7
一、从数字看变化-全国安全
生产形势
8
▪ 全国的事故起数2002年是107万起，2014 年是29 万起，下降率是70%多；死亡人数。 2002年是14万人，2014年是6.6万人；重 特大事故2002年是128起，2014年是 42起。