全球心肌梗死统一定义指南解读1(精)
急性心肌梗死全球统一定义
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2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮
病
• 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心 包炎
• 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其
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2007版 陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波
≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导
缺陷)
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是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
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2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) • ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联
男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1 mV 合并高大R波或R/S>1
死:
• 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。
• 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非 缺血性原因。
• 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。
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72007版 cTn升高的非缺性心脏病原因• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创 伤 急性或慢性充血性心力衰竭
• 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压
全球心梗统一定义
根据临床、病理以及其他特征可分四期
1、急性进展期（<6小时） 2、急性期（6小时--7天） 3、愈合期（7天--28天） 4、陈旧期(痊愈期)（≥29天）
需要强调的是，临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分 期并不一定完全相符。例如，ECG显示ST-T变化、心脏标志物升 高时往往提示新近发生的心梗，但病理学分期可能已处于愈合期。
全球心肌梗死新定义
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死的病理学定义
★心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死
★细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死分类
★根据梗死面积分类
★病理学分类
★临床分类
急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
PCI相关性心梗 1. 基 线 cTn 水 平 正 常 者 接 受 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 （PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位 值，则提示围手术期心肌坏死 2.心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定 义位与PCI相关的心肌梗死 3.一个亚型是支架内血栓相关性心肌梗死 PCI术 后心肌梗死,且造影或影象学证实支架内血栓
①急性和慢性充血性心力衰竭
②肾功能衰竭 ③快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 ④急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血
心肌梗死相关表现的定义
心肌坏死生化标志物改变的定义
⑤肺栓塞和肺动脉高压
⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 ⑦浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
2012心肌梗死全球统一定义更新解读
（2） 新发生的缺血性ECG改变 [新的ST-T改变或左束 支传导阻滞（LBBB）]
（3） ECG病理性Q波形成；
（4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局 部室壁运动异常；
（5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引 起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌 梗死
诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与 2007年定义大致相同。心电图标准和超声心 动图标准都没有变化
再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次 发生的急性心肌梗死
心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28 天后再次发生的心肌梗死
静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出 现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证 实为心梗，但无临床症状
4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死， 标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关 血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至 少超过99％参考值上限
5型：与CABG相关的心肌梗死
患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并 伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、 造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新 的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
2012心肌梗死全球统一定义更新解读
河南大学淮河医院 程冠昌
正常
脂纹
粥样硬 化斑块
纤维斑块
斑块破裂/裂 纹和血栓形
成
心歇性跛行/PAD
年龄增长
中风
严重的下 肢缺血
心血管死亡
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
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一文详解最新全球心肌梗死统一定义
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
心肌梗死的全球统一定义
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急性心肌梗死的心电图
心肌梗死的心电图表现（无左室肥大或左束支阻滞）抬高：两个相临导联上有新的在点的抬高，其 切点为导联男性≥或女性≥，和或其他导联≥ 段压低与波改变：两个相临导联上有新的水平或下垂样段压低≥ ，和或两个相临波为主的或＞的导联 上波倒置≥
陈旧性心肌梗死的心电图
导联上任何波宽度≥ ,和或和导联 为波 Ⅰ、Ⅱ、、或 导联任何两个相临导联上波宽度≥ ，深度≥ 或型 导联上波宽度≥ ， 和＞伴同向直立波而不存在传导阻滞
心肌梗死的临床分类
型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠脉事件如斑块侵蚀和或破裂、裂隙或夹层引起 型：继发于缺血的心肌梗死，由于需氧增多或供氧减少引起，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律 失常、高血压或低血压
心肌梗死的临床分类
型：突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段抬 高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生 物标志物在血中出现之前 型：伴发于的心肌梗死。型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死 型：伴发于的心肌梗死
急性心肌梗死
陈旧性心肌梗死
下列标准之一符合陈旧性心肌梗死的诊断： 发生新的病理性波，症状有或无 有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现
病理学
心肌梗死定义为心肌细胞由于长时间缺血而坏死 按梗死面积分为：局灶性，小面积（ ＜ 的左室心肌），中等面积（），大面积（＞的左室心肌） 按临床和病理学发现，心肌梗死可分为：演变期（＜），急性期（），愈合期（），已愈合期（≥）
急性心肌梗死
突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段改变或 左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标 志物在血中出现之前
全球心肌梗死通用定义
全球心肌梗死通用定义心肌梗死，又称心梗，是一种严重的心血管疾病，它是由于冠状动脉阻塞导致心肌血液供应不足而引起的心肌组织坏死。
心肌梗死是全球范围内最常见的死亡原因之一，对患者的生活质量和生存率产生了显著影响。
心肌梗死的通用定义是指冠状动脉阻塞引起心肌缺血和坏死的临床综合征。
其发病过程主要包括血栓形成、冠状动脉狭窄和心肌缺血等阶段。
一旦发生心肌梗死，患者往往会出现胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等症状，严重时还可能导致心力衰竭、心律失常甚至猝死。
心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图变化和心肌生物标志物的改变。
常见的心肌生物标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶和肌红蛋白等，它们在心肌梗死后会显著升高。
心电图检查可以显示心肌缺血和坏死区域的变化，如ST段抬高和Q波增宽等。
此外，冠状动脉造影可以明确冠状动脉的狭窄程度和位置，为后续治疗提供依据。
治疗心肌梗死的关键是尽早恢复冠状动脉的通畅，以减少心肌损伤。
常用的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝药物和血管扩张剂等，它们可以减少血小板聚集、预防血栓形成和扩张冠状动脉。
介入治疗是通过导管在冠状动脉内放置支架或进行血栓抽吸等操作来恢复血流通畅。
冠状动脉旁路移植术则是将其他血管连接到冠状动脉上，绕过狭窄或闭塞的部位，以恢复心肌灌注。
预防心肌梗死的关键是控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和吸烟等。
保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等也对预防心肌梗死具有重要意义。
此外，定期进行体检和心血管评估也可以早期发现并控制潜在的风险因素。
全球心肌梗死的通用定义是冠状动脉阻塞导致心肌缺血和坏死的临床综合征。
早期诊断和治疗对于患者的生存和生活质量至关重要。
预防心肌梗死的关键在于控制危险因素和保持健康的生活方式。
通过全球范围内的努力，我们可以减少心肌梗死的发生率，提高患者的生活质量和生存率。
心肌梗死全球新定义
• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
心肌梗死定义的全球统一和更新完善
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
心肌梗死的全球统一定义
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饮食调整
在专业医生的指导下，逐步进行适当的运 动训练，以增强心肺功能，提高体能。
心理疏导
保持良好的饮食习惯，控制饮食总量，避 免高脂、高盐、高糖食物，多吃蔬菜水果 ，保持营养均衡。
心肌梗死对患者心理造成一定影响，医生 会根据需要提供心理疏导服务，帮助患者 调整心态，恢复信心。
04
心肌梗死的预防
健康生活方式的建议
02
心肌梗死的症状与诊断
心肌梗死的症状
呼吸困难
心肌梗死可能导致呼吸困难， 尤其是在运动或情绪激动时。
眩晕和晕厥
心肌梗死可能导致眩晕和晕厥 ，尤其是在疼痛发生后。
胸痛
心肌梗死最常见的症状是胸痛 ，通常为压迫、发闷或紧缩性 疼痛，程度可能不同。
恶心和呕吐
心肌梗死可能导致恶心和呕吐 ，尤其是在疼痛发生后。
01
发病率持续上升
全球范围内，心肌梗死的发病率持续上升，尤其是在发展中国家，这一
趋势更为明显。
02
发病年轻化
与以往相比，心肌梗死的发病年龄逐渐提前，中青年患者比例逐渐上升
。
03
危险因素多样化
高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等传统危险因素在心肌梗死的发生中仍
然占据重要地位，同时，新的危险因素如心理压力、环境污染等也逐渐
尽管介入治疗和溶栓治疗等现代治疗手段已经得到了广泛 应用，但如何在急性心肌梗死发生后最短时间内进行有效 的再灌注治疗仍是目前面临的挑战。
基于互联网的心肌梗死防治平台的建设与应用
基于互联网的心肌梗死防治平台能够实现远程医疗和健康管理，提高医疗资源的可 及性，有助于解决心肌梗死防治中的问题。
全球心肌梗死统一定义
全球心肌梗死统一定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。
然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。
因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。
基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A HA)和世界心脏联盟(W HF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。
1、急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。
满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。
心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI 相关的心肌梗死。
基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。
与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
心肌梗死的全球统一定义
01
02
03
04
心电图检查
心电图是诊断心肌梗死的重要 手段，可以记录到心肌缺血或
坏死的图形改变。
心肌酶学检查
通过检测血液中的心肌酶，如 CK-MB、肌钙蛋白等，判断
是否有心肌损伤。
超声心动图
超声心动图可以观察心脏的结 构和功能，帮助诊断心肌梗死
。
CT或MRI检查
这些检查可以显示心脏的形态 和结构，有助于诊断心肌梗死
加强公众教育
通过媒体、宣传和教育活动等途 径，向公众普及心肌梗死的知识 和预防方法，提高公众的健康意 识和能力。
05
心肌梗死对公共健 康的影响及应对策 略
心肌梗死对公共健康的影响
健康危害
心肌梗死是一种严重的冠心病，会对患者的心肌造成永久性损伤， 严重影响患者的生命质量和生存率。
医疗资源压力
心肌梗死的高发病率和高死亡率给医疗系统带来了巨大的压力，需 要医院、医生和护士投入大量的时间和精力来诊断和治疗患者。
减轻心理压力
心肌梗死患者常常面临较大的心理压力，需要进行心理干预和疏 导，帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪。
控制疼痛和不适症状
心肌梗死患者常常出现胸痛、胸闷等不适症状，需要采取药物或 非药物治疗措施进行缓解。
心肌梗死的社会支持与教育
提供社会支持
心肌梗死患者需要得到社会的关 心和支持，包括家庭、朋友、社 区等提供的支持和帮助。
社会经济负担
心肌梗死的治疗费用高昂，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
心肌梗死应对策略的制定与实施
预防为主
通过宣传教育，提高公众对心肌梗死危险因素的认识和预防意识 ，减少心肌梗死的发病率。
及时诊断和治疗
通过及时的诊断和治疗，提高心肌梗死的治愈率和生存率，减少并 发症的发生。
心肌梗死全球统一定义
心肌梗死全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义是指心肌区域发生缺血性坏死，其诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床症状：患者出现典型的心绞痛或心绞痛相似症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难等。
2. 心电图（ECG）改变：ECG表现为ST段抬高（≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，或旧的Q波。
3. 血清心肌坏死标志物的升高：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）在48小时内升高。
同时，心肌梗死的诊断还需要排除其他心脏疾病和非心脏疾病所致的胸痛，如胸膜炎、肺栓塞等。
这一统一定义的目的是为了在全球范围内确保心肌梗死的诊断一致性，使临床研究和治疗能够更加准确和可比较。
急性心肌梗死全球统一定义【30页】
患者是急性心肌梗死吗？
2007版STEMI分期
• STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征 分为4 期，即:
• ①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期 (七版：起病数小时内)。常规ECG 特点为急性损 伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与 T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及 T 波高耸，振幅增大；
• 5，有AMI的病理学发现。
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断 标准
• 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴 有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束 支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓 的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物 标志物在血中出现之前。
传统的“3 ∶ 2 模式”
• 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。
2007 年欧洲心脏病学会
• 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1” 为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项 中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理 性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞 （LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像 学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮
病 • 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心
包炎 • 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其
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指南与共识
全球心肌梗死统一定义指南解读
钟光珍,那开宪
(首都医科大学附属北京朝阳医院,北京100020
中图分类号:R542.2文献标识码:C 文章编号:1008-
1089(200903-0070-02doi:10.3969/j .issn .1008-1089.2009.04.030
2007年,全球有名的四大组织:欧洲心脏病学会(ESC 、美国心脏病学会基金会(ACCF 、美国心脏协会(AHA 和世界心脏联盟(WHF 一致通过了心肌梗死的新定义。
首先,2007年新指南就指出,拟定统一的心肌梗死的新定义是非常必要的,原因有以下2点:①心肌梗死发生率可用来估计人群中冠状动脉疾病的发生率,从而提供冠脉疾病相关方面的信息。
②出现了更特异、更敏感的生化标记物、更精确的影像学技术平台,因此就可以检测到更小量的心肌坏死。
所以,目前临床实践、健康管理系统、流行病学和临床试验等各个方面均需要一个更加精确的心肌梗死的定义。
文中对心肌梗死定义如下:若临床上存在与心肌缺血一致的心肌坏死的证据,则应该应用“心肌梗死”这个词来描述。
其中,对急性心肌梗死定义如下:
若检测到心肌生化标志物(首选肌钙蛋白的升高和(或下降,并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%,再结合以下任一项证据即可诊断急性心肌梗死:心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的心电图的改变(如新发的ST 2T 改变、新发的完全性左束支传导阻滞(LBBB ;心电图中逐渐出现的病理性Q 波;存活心肌出现新的丧失的影像学证据,或新发的室壁运动异常。
心源性猝死,包括心脏骤停,通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的ST 段的抬高或LBBB /新发冠脉血栓[冠脉造影和(或尸检];同时死亡发生时没
有来得及采血化验,或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高。
对基线肌钙蛋白正常的患者行经皮冠状动脉介入治疗(PC I 时,若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%,则提示围手术期心肌坏死。
传统认为,当升高的值超过正常上限99%的3倍时,提示PC I 相关心肌梗死。
行C ABG 术的患者,其肌钙蛋白基线水平正常,出现术后肌钙蛋白的升高超过正常高限99%以上,则提示可能为围手术期心肌坏死。
传统认为,当肌钙蛋白的升高超过正常高限5个99%,同时有新鲜的病理性Q 波生成,或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失时则被认为是C ABG 相关的心肌梗死。
对陈旧性心肌梗死的标准定义如下:
以下任一条皆可诊断陈旧性心肌梗死:无论有无症状,新发生的病理性Q 波。
在没有非缺血原因情况下,影像学检查发现某处心肌变薄,丧失收缩能力。
痊愈的和正在愈合的心肌梗死的病理发现。
其实,在2000年,ESC 和ACC 两个组织已经在心肌梗死的定义上达成一致意见。
但是与2000年相比较,2007年指南中心肌梗死的定义范围更加广泛、并且更加细化。
总的来概括,2次指南有以下不同:
2000年也有1个心肌梗死统一的标准,但是有
所不同:2000年指南提出心肌坏死标志物的变化必须为典型的肌钙蛋白的升降变化,或者变化较快的CK -MB 。
而2007年并没有提出一定要肌钙蛋白
的变化曲线典型,而是只要超出正常99%上限即可。
即新的指南比以往心肌梗死定义标准更放宽
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07・中国临床医生2009年第37卷第4期(总310
Chinese Journal For Clinicians
了。
因此,新的指南的出台可能会导致心肌梗死数量的增加。
2000年指南并没有单独将PC I相关的或者CABG相关的心肌梗死列出,只是提及当患者发生心肌生化标志物升高合并行介入治疗时属于心肌梗死。
而新的指南明确将PC I相关心肌梗死、CABG 相关心肌梗死单独列了出来。
也就是说,2007年指南更加重视再血管化治疗相关的心肌梗死。
另外,与2000年指南比较,2007年指南多分析了一种情况,即心源性猝死是否属于急性心肌梗死。
2007年指南指出,当患者发生了心源性猝死时,常伴有心肌缺血的症状,伴有新发的ST段的抬高或者新发生的LBBB,并且或者在冠脉造影或者尸检时发现冠脉内新鲜血栓,虽然死亡前来不及采集血样测定心肌坏死标志物,或者即使采集了血样,而结果还没出来时,可诊断急性心肌梗死。
针对陈旧性心肌梗死,2007年指南比2000年指南多了一条标准,放宽了陈旧性心肌梗死的诊断标准,即多了若没有非缺血因素存在情况下,而心脏影像学检查发现存活心肌的丧失,使得心肌变薄、不能收缩即可诊断为陈旧性心肌梗死。
再有一点,即由于科技的发展,带动了医学的发展。
2007年指南应用很大的版面叙述了影像学检查在心血管病尤其是心肌梗死中的意义。
而2000年指南因当时科技水平,仅仅较粗的提及了心脏超声、放射性核素以及SPECT的应用,尚没有2007年指南提到的心脏CT和心脏核磁。
下面再详细叙述以下新指南的特征及其与以往指南的异同点。
首先,在临床表现上,两个指南大体相同,没有较大的变化。
其次,在病理表现上的异同点。
2个指南均就心肌梗死的镜下表现有所描述,基本相同。
均提出了从心肌缺血发生到心肌梗死的病理表现需要的时间,但具体时间上有所不同。
例如2000年指南提到从症状发生到心肌梗死发生的时间至少20分钟,而2007年指南为15分钟。
2000年指南提出在镜下能看到心肌细胞坏死至少需要6小时,但2007年指南为数小时。
2000年指南提出在所有受累区域心肌细胞的彻底坏死需要至少4小时,而2007年指南为2~4小时。
总体来讲,2007年指南中的时间要短于2000年指南,分析原因可能为显微镜技术的提高和更敏感心肌坏死标志物的出现。
就心肌梗死的病理分类,如根据梗死面积、梗死的部位分类,新的指南较前没有变化。
从心肌梗死的病理表现看,两者略有不同。
2000年指南指出,心肌梗死可分为急性期(6小时~7天、愈合期(7~28天、痊愈期(>29天。
而2007年指南提出了更早的一期———超急期(<6小时。
2007年指南提出了心源性猝死属于急性心肌梗死。
这一点是2000年没有的。
2007指南指出,若心源性猝死患者有新的ECG的表现,例如ST段抬高,伴有之前的缺血的症状,即使没有心肌坏死标志物的结果,他们应归类于致命的心肌梗死。
而且,那些冠脉造影或者尸检发现有新鲜的冠脉血栓,也归类于心肌梗死。
再者,2007年指南比2000年多提出了心肌梗死的分类。
这一点体现了2007年指南对心肌梗死的细化。
它提出,心肌梗死可分为以下6类。
1型:由于有基础的冠脉事件〔例如斑块侵蚀和(或破裂、夹层等〕导致的心肌缺血相关的心肌梗死。
2型:继发于需氧增加或者供氧减少导致的心肌缺血,例如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或者低血压。
3型:心源性猝死,包括心脏骤停等,通常伴有心肌缺血的症状,伴有新发的ST段抬高或者新发的LBBB、或者新发血栓证据(冠脉造影或者尸检发现,虽然患者死亡之前还没有来得及采集血样查心肌标志物,或者虽然采集了血样,但结果尚未出来。
4a型:PC I相关心肌梗死。
4b型:血管造影或者尸检发现支架内血栓形成相关的心肌梗死。
5型:CABG相关心肌梗死。
并且,提出心肌梗死的定义不包括CABG时机械损伤相关的心肌细胞的坏死,也不包括多个原因导致的心肌细胞坏死,例如肾衰、心衰、电转复、心内电生理消融、败血症、心脏毒素或者渗透性疾病等。
收稿日期:2009-01-05
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中国临床医生2009年第37卷第4期(总311
・指南与共识・。