艾滋病试验记录表格
艾滋病病毒感染检测
艾滋病病毒感染检测表格名称：艾滋病病毒感染检测体检表格表格说明：本表格用于记录艾滋病病毒感染检测相关信息，包括个人信息、检测项目、检测结果等，旨在为医疗机构或个人提供一种规范化的记录方式，并方便后续的数据分析和管理。
--------------------------------------------------个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：身份证号码：职业：现住址：邮政编码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：--------------------------------------------------检测项目1. 样本类型：a) 血清b) 唾液c) 尿液2. 检测方法：a) 酶联免疫吸附试验（ELISA）b) 免疫荧光法c) 转录病毒核酸酶链反应（RT-PCR）d) 带检测试纸3. 检测机构：4. 检测日期：--------------------------------------------------检测结果1. 艾滋病病毒感染检测a) 阴性b) 弱阳性c) 阳性2. 抗体检测（ELISA）a) 反应阴性b) 反应阳性如果为阳性，请填写以下信息：i) CD4+T淋巴细胞计数：ii) HIV载量浓度：3. 病毒核酸检测（RT-PCR）a) 未检测到病毒核酸b) 检测到病毒核酸如果检测到病毒核酸，请填写以下信息：i) HIV病毒载量：4. 其他补充检测项目：a) 细胞免疫学检测b) 抗体亲和力检测c) 病毒分型--------------------------------------------------医生评估和建议1. 医生评估：a) 无需特殊关注b) 需要进一步核查2. 医生建议：a) 遵循安全预防措施b) 接受进一步治疗和咨询--------------------------------------------------备注--------------------------------------------------以上是根据任务要求编写的艾滋病病毒感染检测体检表格。
HIV检测登记表
12.“是否实现网络直报”填写“是”或“否” 13. 表中空格必须全部填写；可以填“0”或“-”
1. 编号:各地自行编号 2.“市（州）”、“县(区)”、“医院”、“级别”、“科室”按实际检测地填写，“户籍所在地”填写被检测者的户籍所在市州 3. “医院”一栏应填写全称，如“资阳市第一人民医院” 4.“性别”直接填写“男”或“女” 5.“出生日期”、“就诊日期”、“入院日期”（未住院者不填）“初筛日期”与“确认日期”按yyyy-mm-dd日期填写，例如： 1981-06-24 6.“样本来源”请选填：①术前检查；②临床就诊；③婚前检查；④产前检查；⑤阳性者配偶检查；⑥自愿咨询检测；⑦专题调查；⑧其它，请注明 7.“注射毒品史”至“职业暴露史”为被检测者相关接触史，填“有”或填“无”，同一个被检测者可以同时对上述几项填写“有” 8.“其它/不详”是指不属于以上九项的危险行为，请填写“有”或“无” 9.“初筛结果”、“复检结果”与“确认结果”，请填写“阳性”或“阴性” 10.“HIV检测方法”请填写“ELISA”或“快诊” 11.“是否既往确认阳性”填写“是”或“否”
年 月HIV检测登记表
医院级
别:一
雅安市（州）名山县（区）永兴中心卫生院
级甲等
编号
科室
姓名
性 别
出生 日期 (岁)
户籍所在 地
样本来源
注射毒 品史
异性性 接触史
同性性 献血 接触史 浆史输血/血 制品史手术 母亲 史 阳性
配偶/性 伴阳性
职业暴 露史
其它/ 不详
采血日期
本月总门诊人次:
初筛日期
初筛 复检 HIV检 结果 结果 测方法
艾滋病实验室样本登记表
附件1 初筛实验室HIV抗体检测标本登记表1附件2 河北省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表2附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。
2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。
4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。
设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。
在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。
5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。
6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。
（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。
（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。
7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。
8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。
9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。
10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。
11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。
2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。
3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见表)。
4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。
艾滋病实验室消毒记录表
空气
紫外线照射
h
实验台面
75％乙醇溶液擦拭
m
h
洗板机
75％乙醇溶液擦拭
m
酶标仪
75％乙醇溶液擦拭
m
加样器
0.2%次氯酸钠擦拭拭
m
生物安全柜
75％乙醇溶液擦拭
m
h
地面
0.2%次氯酸钠喷洒
m
空气
紫外线照射
h
m
酶标仪
75％乙醇溶液擦拭
m
加样器
0.2%次氯酸钠擦拭拭
m
生物安全柜
75％乙醇溶液擦拭
m
h
地面
0.2%次氯酸钠喷洒
m
空气
紫外线照射
h
实验台面
75％乙醇溶液擦拭
m
h
洗板机
75％乙醇溶液擦拭
m
酶标仪
75％乙醇溶液擦拭
m
加样器
0.2%次氯酸钠擦拭拭
m
生物安全柜
75％乙醇溶液擦拭
m
h
地面
0.2%次氯酸钠喷洒
艾滋病实验室消毒记录表
日期
消毒物品
消毒方法
消毒时间
紫外线消毒时间
操作人
实验台面
75％乙醇溶液擦拭
m
hห้องสมุดไป่ตู้
洗板机
75％乙醇溶液擦拭
m
酶标仪
75％乙醇溶液擦拭
m
加样器
0.2%次氯酸钠擦拭拭
m
生物安全柜
75％乙醇溶液擦拭
m
h
地面
0.2%次氯酸钠喷洒
m
空气
紫外线照射
h
实验台面
75％乙醇溶液擦拭
检验科HIV室实验记录(ELISA初筛)
加样蓝图
板子编码：
孔位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
A
B
C
D
E
F
G
检验科HIV室实验记录(
ELISA初筛 表格编号:JYK-HIV-BG-02
日期：
初筛复检：初筛
样品名称：
实验项目 ： HIV（1+2）
试剂厂家：新创
标本送检时间：
实验方法 ： ELISA
试剂批号：
标本保存方式：
实验室温湿度：
生产时间：
标本数量：
孵育箱温度：
有效期：
质控品批号：
实验时间：
仪器状态：
质控品效期：
样本编号：
质控品来源：
执行标准：检测执行标准《全国艾滋病检测技术规范》（2009修订版）
所用仪器：生物安全柜BSC-970IIA2(档案号：JYK-YQ-121)、酶标仪安图2010（档案号：JYK-YQ-107）、洗板机Anthus fluido（档案号：JYK-YQ-108）、水浴箱SYCIF（档案号：JYK-YQ-433）。
试验记录
1.平衡：试剂盒微孔条应平衡至室温（1配液：按浓缩洗涤液和蒸馏水1:19比例配好洗涤液.(参照试剂盒说明书)。
3.编号：将微孔条固定于支架上，阴性对照2孔，阳性1对照2孔，阳性2对照2孔，质控1孔。
HIV艾滋病检测份数表
HIV检测份数表实验室单位名称：月份：年月填报人：填报日期：月日填报单位（公章）：备注：HIV感染待确定人员姓名：既往确证阳性人员姓名：确证检测人员姓名：确证阳性人员姓名：确证阴性人员姓名：确证待确认人员姓名：未送确证检测人员姓名及原因：上月HIV感染待确定本月确证检测人员姓名：上月确证检测本月确证阳性人员姓名：上月确证检测本月确证阴性人员姓名：上月确证检测本月确证待确认人员姓名：填表说明：1、每月8日前通过“艾滋病网络直报信息系统”由开展初筛检测单位上报上月的数据。
本表中所有数据均应由初筛检测的单位填报；任何筛查实验室和确认实验室如仅对下级单位送检标本进行复检或确证检测，均应将复检、确证检测结果反馈回初筛检测的单位，由后者进行填报。
如复检或确证检测结果尚未反馈，初筛检测单位可在收到检测结果后进行相应栏目数据的更新或补填。
2、“初筛人次数”一栏只填写上月本单位初筛检测人次数，不包括为其他机构送检样本进行复检或确认的检测数。
3、“筛查阳性人次数”一栏应填写“初筛检测人次数”中最后筛查结果为阳性的人次数，具体包括以下几种情况：（1）初筛阳性，未做复检；（2）复检结果均阳性；（3）复检一阳一阴。
如检测后发现为既往已报告病例，仍需在此栏填报。
4、“确证检测数”一栏填写“筛查阳性人次数”中实际开展了确证试验（含替代策略、核酸检测）的检测数。
如发现为既往已报告病例，但确实进行了确证检测，仍需在此栏填报。
5、“确证阳性数”一栏填写“确证检测数”一栏中检测结果为阳性(含替代策略、核酸检测)的人数。
如发现为既往已报告病例，但确实进行了确证检测，仍需在此栏填报。
6、对初筛阳性者的样品进行重新采样或多次复检、确证检测者，数据不能重复填报。
7、医疗机构实际开展的自愿咨询检测工作，应将数据填入“自愿咨询检测（VCT）”栏中，其他检测数据按上述相应类别填写。
8、“女性阳性者子女检测”中包含小于18个月婴儿检测：如仅做核酸检测，未做筛查检测，则初筛人次数及筛查阳性人次数中均应填写0，确证检测数和确证阳性数中填入实际数值。
HIV原始记录
样品检测原始记录（快速检测实验）
样品名称：血清□血浆□全血□其他□样品来源及数量（份）：
检测项目：艾滋病病毒抗体初筛检查收样日期2018 年月日
检测方法：人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1/2）检测试剂（胶体金法）试剂批号：W00680102WC 试剂厂家：广州万孚生物科技股份有限公司试剂生产日期：2018年01月08日
试剂有效期2020年01月07日
主要使用仪器：10ul—100ul微量加样器及试剂自带吸管
检测技术依据：艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准(WS293-2008)
检测地点：祥和社区卫服务中心检验科免疫操作台
室温：℃相对湿度：％
检测步骤：1.撕开包装并将检测卡放置于操作台面上，做好标记。
使用仪器吸取血清或血浆加入80ul于加样孔，全血则加入50ul同时加入1-2滴稀释液。
2.10-15分钟观察显示结果;30分钟后显示结果无临床意义。
阳性对照：（）阴性对照：（）
备注：未出现条带为阴性，用“－”表示，出现条带为待复测，请结果处填写“待复测”。
测试人：复核人：。
艾滋病常用原始记录
艾滋病抗体血清学检验原始记录单
日照市疾病预防控制中心
RZCDC/JL-089
实验室温度： o C 湿度： %
仪器名称：酶标仪 仪器型号： 仪器编号：
选定单波长450nm 或双波长450nm 和630nm
检验依据及程序
1依据：艾滋病检验技术规范。
2操作程序：选用经过批批检试剂： ，生产厂家： ，
批号： ，有效期： 。
严格按照试剂盒说明书的程序进行检测。
检验编号
附OD 值原始记录 实验小结：
阴性对照平均值： 阳性对照平均值： CUTOFF 值：
检测起止时间： 年 月 日 时 止 月 日 时
检验者签字： 复核者签字： 检验原始记录、检测报告书及检验委托书等合并存档
总 页,第 页 共 页,第 页
日照市疾病预防控制中心
快速法检测艾滋病抗体结果表
试剂厂家：___________________生产批号：________________有效日期：_______________ 环境温度：_______________℃环境湿度:_________________%
检测者：________________审核者：____________检测日期：______年______月______日。
艾滋病病历记录表
姓名性别男女年龄
婚姻已未离婚职业国籍
就诊日期年月日
检测HIV(+) 年月日
诊断HIV感染AIDS前期AIDS
合并症PCP KS Toxoplasm
隐孢子虫病隐球菌感染(部位)
结核(部位) HBV 梅毒
病史：症状时间症状时间
发热消瘦(体重下降数)公斤/年
咳嗽食欲
腹泻头痛
记忆减退神志不清
嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E
淋病史有无同性恋行为有无时间
梅毒史有无输血史有无时间
与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
吸毒IV 口服纹身
体检：T R P BP
一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清
皮肤皮疹出血点紫癜KS
粘膜溃疡部位( )
淋巴结肿大有无部位( )
心杂音有无性质部位
艾滋病病历记录表格
病例表(一) 编号
第1页
姓名病例表(二)
第2页姓名症状体征观察表
阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-
第3页姓名实验室检查记录表
第4页。
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艾滋病试验记录表格
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1 河北省初筛实验室HIV抗体检测标本登记表
2
附件2 河北省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表
3
附件3 HIV抗体检测试验记录
编号
实验步骤：
1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。
2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。
4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。
设3个阴性对照和1个HIV1阳性对
照、1个HIV2阳性对照。
在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。
5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。
6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：
（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液 ml，加蒸馏水 ml 。
（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物 ml。
（临用前配制）
（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水 ml。
7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。
8.每孔加入100µLTMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。
9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。
10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。
11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
H
结果分析：
4
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。
2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。
按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。
3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。
并填写加样顺序表(见表)。
4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。
5．温育期间配制洗涤液：取20×洗涤液 ml，加蒸馏水 ml。
6．撕去贴膜，用洗涤液洗5次，然后在吸水纸上拍干。
7．除空白孔外每孔加酶标抗原100µl，用不干胶片封盖反应板。
37℃温育30分钟。
8. 洗板5次(同步骤6)，拍干。
9．每孔加显色剂A50µl ，显色剂B50µl，轻轻振荡后置37℃暗处显色10分钟，每孔加终止剂50µl。
10．选择酶标仪450nm和620 nm双波长测定，用空白孔调零点，测定各孔的吸光度。
并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
H
5
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
河北省性病艾滋病预防监测中心
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
1．将试剂盒、样本室温平衡30分钟；
2．取条板条，固定于支架，按顺序编号，设2个空白对照，3个阴性对照和2个HIV阳性对照。
空白对照孔不加样品和酶结合物，只加底物和终止液。
在确定的板孔中加入100µL的标本或质控（要先加样品，后加对照）。
并填写加样顺序表(见表)；
3．覆盖粘胶纸，置37℃孵育60分钟；
4．按1：25的比例稀释洗涤液，取 ml洗涤液，加入 ml蒸馏水；
5．取出已孵育完毕的反应板，弃去粘胶纸，吸干板内液体；
6．将洗涤液注满每孔(约300µl／孔)，吸干，反复5次，在干净纱布上将板拍干；
7．每孔加酶结合物1OOµl，取新粘胶纸覆盖反应板，置37℃孵育30分钟；
8．洗涤同步骤5、6；
9．每孔加入底物缓冲液50µl、TMB50µl，混匀，置37℃显色lO分钟；
10．加终止液50µl振荡反应板5秒钟，使之充分混匀；
11．在酶标读数仪中，取波长450nm(建议使用双波长酶标仪比色，参考波长630nm), 以空白对照孔校零，读取每孔吸收值(加终止液后，务必在15分钟内
读数完毕)。
A
B
C
D
E
F
G
H
6
结果分析：
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
附件4
HIV抗体检测试验记录编号
实验步骤：
12.样品、试剂、酶标板条室温平衡15- 30 分钟。
13.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。
14.在每孔中加入100µl酶标试剂，空白孔除外。
15.在确定的板孔中加入20µl的标本或阴阳性对照，震荡混匀。
设1个空白对照，
3个阴性对照和2个HIV 阳性对照，并填写加样顺序表(见下表)。
16.在微板上盖上贴膜（洗板前撕去贴膜），37℃孵育60分钟。
17.配制洗涤液，取10Ⅹ浓缩洗涤液 ml，加去离子水 ml（1:10稀释）备用。
18.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，每孔6次（程序已编号）。
19.每孔加入显色剂A、B各50µl，轻轻振荡混匀。
20.封板膜封板后37℃闭光显色30分钟。
21.每孔加入100µl终止液，轻轻振荡混匀，终止反应。
22.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。
A
B
C
D
E
F
G
7
8
H
呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。
附件5
HIV 抗体检测试验记录
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 次 数
图： Vironostika HIV Uni-Form II plus O 质控图
表： 用质控图监测每次试验的结果记录表
9。